消化道出血诊治进展(进修班).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血诊治进展,湘雅医院消化内科唐丽安,消化道出血,（,gastrointestinal hemorrhage,）,消化道以,Treitz,韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血，,(,包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血,),其下的消化道出血称下消化道出血。,大出血：,指在短期内失血量超过,1000ml(,或循环血,20,),伴休克。,死亡率：,10,60,岁以上患者高于中、青年人，约占,30,50,。,病 因,一,.,上消化道,(,一,),上胃肠道疾病：,1,、,食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤,物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征,(Mallory-Weiss,综合征,),，,异物，放射损伤,化学损伤：强酸，强碱等,2,、,胃十二指肠疾病：消化性溃疡，,Zollinger-Ellisosn,综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变,胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，,胃粘膜下恒经动脉破裂,(,Dieulafoy,病,),其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等,(,二,),门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病,1,、,肝硬化：各种原因,2,、,门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫,3,、,肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征,(Budd-,chiari,综合征,),4,、,门脉高压性胃病,(,三,),上消化道邻近器官或组织的病变,1,、,胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂,2,、,胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。,3,、,胸或腹主动脉破入消化道,4,、,纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,(,四,),全身疾病在胃肠道表现出血,1,、,血液病：白血病、再障、血友病等,2,、,尿毒症,3,、,结缔组织病：,SLE,、,结节性多动脉炎，血管炎,4,、,应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所 产生,5,、,急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病,上消化道出血病因中最为常见原因是：,1,、,消化性溃疡,2食管胃底静脉曲张破裂,3,、,急性胃粘膜病变,4,、,胃癌,二,.,下消化道出血,(,一,).,肠道原发病,1.,肿瘤和息肉,(,癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠,),恶性肿瘤,:,癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉,瘤、,间质瘤等,良性肿瘤,:,平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤,息肉 主要是腺瘤性息肉,P-J,综合征,2.,炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、,寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、,鞭毛虫,非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗,恩病,与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎,缺血性肠炎 放射性肠炎,3.,血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管,畸形（主要见于老年人）,静脉曲张（可见于门脉高压）,4.,肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠,气囊肿、肠套叠,5.,肛门病变：痔、肛裂,临床表现,取决于病变性质，部位，出血的量及速度,一、呕血与黑便,(,上消化道出血的,特征性表现,),1,、,呕血：一般幽门以上的出血,食管：鲜血,胃：咖啡色,(,胃酸作用而形成正铁血红素,),血块伴鲜血提示胃内大出血,2,、,黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样,(,Hb,肠内硫化物,硫化铁,)3,、,暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血,二、失血性周围循环衰竭,1,、,较大量失血：头昏，无力，心悸，口干，黑朦，皮肤苍白，,P,，,BP(,早期可症状加重,摔倒，,BP100,次,/,分,三、血象变化,RBC,，,Hb,出血,3,4,小时，与出血成正比，应注意出血前情况,WBC 10,2010,9,/L,出血后,2,5,小时,2,3,天恢复,Pt,网织红细胞,，,5,15,，,24,小时内发生，,4,7,天高峰如有脾亢，,WBC,，,Pt,不高,四、发热,37.5,38.5,0,C,，,持续,3,5,天原因不清,综合因素：,1,、循环血量,周围循环衰竭,T,调节中枢障碍,2,、贫血,五、,氮质血症：肠性氮质血症,出血数小时后上升，,24,48,0,达高峰,BUN14.3mmol/L,，,3,4,天降至正常原因：,1,、肠道积血，吸收蛋白产物,2,、周围循环衰竭,肾血流,如,BUN,持续,，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰,(,休克所致,),三,诊断,一、,是否上消化道出血,1,、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血,2,、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，铋剂与咯血鉴别：基本疾病 出血方式 先兆，出血物 性状，出血情况,3,、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便,二、出血是否停止的判断（一）,、继续出血：,1,、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢进,2,、,BP,，,P3,、,Hb,网织红,BUN4,、补充足量的血容量，仍不能维持血压,（二）、再出血：,1呕血量大,2,、食管静脉曲张破裂出血,3,、急性胃粘膜病变,4,、有明显动脉硬化的老人及高血 压等。再出血在,24,48,小时内，上述情况可在,48,小时后,。,四、出血病因诊断：,1,、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状,2,、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查,3,、,胃镜及肠镜检查，多主张,24,48,小时内,(,急诊胃镜及肠镜,),可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血,4.X,线钡剂造影,5.,核素扫描（出血速度大于,0.1ml/min,对,Mecket,憩室出血有重要意义）,6.,选择性动脉造影,(,出血速度大于,0.5ml/min,定位较准确,),7.,小肠镜检查,59,岁男性 间黑便,7,年,再发,20,天,距回盲瓣,30-40cm,血管畸形,经肛,44,岁男性 反复便血,16,天,空肠距屈氏韧带,15cm,肿块,经口,51,岁男性黑便,1,年,回肠中上段肿块,经口,61,岁男性 间黑便脐周痛,10,月,再发,7,天,回肠中下段血管畸形,经肛,61,岁男性 反复黑便,1,年,空肠中上段钩虫,经口,42,岁男性便血,1,周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,经口,憩室开口旁溃疡,空肠中上段钩虫,治疗,主要对大出血,一、,一般治疗,1,、卧床休息,2,、加强护理，严密观察,3,、,饮食：大出血在,24,小时内有可能手术的 禁食一般呕血停止及早恢复冷流汁,(,可中和胃酸,)4,、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压,二、补充血容量，纠正休克,补充生理盐水，立即配血，补中分子右旋糖苷,1000ml/d,输,RBC,，,保持,Hb8,10g,肝硬化输新鲜血,(,防肝昏迷，补血小板,),维持血压在,90/60mmHg.,输血指征：,1,、晕厥，,BP,，,P2,、,血压,90mmHg,（,较基础压下降,25,）,3,、,Hb,4,可预防,SU,的发生,胃内,pH6,可治疗,SUB,PPI,是防治,SU,的最佳药物,合理选择抑酸治疗,抑酸的程度,消化性溃疡，胃内,PH3,或,3.5,预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内,PH4,根除幽门螺杆菌，胃内,PH5,上消化道出血，胃内,PH6,有效抑酸时间：应,18,小时,治疗酸相关性疾病的决定性因素,食管静脉曲张出血及下消化道出血,a,、垂体后叶素,0.2,0.4u/min 0.2u/min,维持可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，,A,硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油,b,、,生长抑素奥曲肽,(,善宁,),生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩,门脉主干血流量,，,25,35,，,门,V,压，,12.5,16.7,，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，,胃泌素，胃酸,保护胃粘膜细胞功能,止血 首剂,100ug iv,继以,25ug/h,静脉滴注维持,1,2,天，也可皮下注射。,c,、,VitK,1,100mg,加入液体中静滴或静注,d,、,安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩,e,、,抗血纤溶芳酸：,0.4,0.6/d,静滴,f,、,中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药,四、手术指征：,急性手术死亡率明显,1,、消化性溃疡：,a,、,胃溃疡疑癌变,b,、,保守治疗,24,48,0,仍反复出血不止，球后 溃疡出血不止,c,、,大出血,6,8,小时，输血,1000ml,以上，仍 不能维持血压,2,、食管静脉曲张反复出血,3,、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形,五,、,病因治疗：,1,、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀,HP,2,、,肝硬化：护肝，对症,3,、原发病的治疗,谢 谢,