心血管系统药理..ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药理教研室 顾立,第二十六章,抗 高 血 压 药,（,Antihypertensive drugs,）,WHO,和我国高血压治疗指南规定,(1999),18,岁成年人,未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(,SBP),高于或等于,140,mmHg(18.7kpa),和/或舒张压(,DBP),高于或等于,90,mmHg(12.0kpa),即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压,.,一 高血压概述：,我国高血压流行情况,WHO,资料表明:,1.,HBP,患病率(3564),欧美20%日韩 菲律宾810%,我国 1951 5.11%,1979 7.39%,1991 11.26%,平均十年患病率上升到25%,年龄差异,城乡差异,我国高血压面临严峻形势,我国每年至少新生原发性,HBP300,万,总人数已超过一亿,患病率不断上升,知晓率 服药率 控制率,26.6%12.1%2.8%,73.4%61.9%44.9%,高血压分类（,WHO/ISH）,类别 收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130139 8589,1、诊断：,高血压是临床常见病症，,WHO,建议，在静息状态下：,类别,收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,正常血压 130 85,轻度高血压 140-159 90-99,中度高血压 160-179 100-109,重度高血压 180 110,原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。,继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。,一、高血压的概述,研究表明，,收缩压增高,比舒张压增高的危害更大,慢性并发症：,靶器官损害,(,血管硬化,心、脑、肾病变)。,急性并发症：,高血压危象,血压骤然升高，并发高血压脑病，恶,心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7,Kpa,以上,合并急性左心衰、,肺,水肿、急性肾功衰等。,2、高血压并发症：,高血压脑病：,高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉,痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高,而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样,痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、,抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体,征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、,出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等.,高血压的高危因素,1.,遗传因素,2.环境因素,(1)饮食,(2)精神应激,3.其它,(1)体重,(2)避孕药和吸烟,(3),osas,3、治疗：,高血压病是一综合征，包括,高血压,，,靶器官损害,（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要,有效地控制血压,，更要注意,逆转靶器官损害,以减少并发症，减少心血管事件，,降低病死率,。,强调综合治疗!,药物治疗,(降压药为主,终身治疗),非药物治疗,(改良患者生活方式,控制危险因,素),一 非药物治疗:,1 戒烟:,是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.,2 减轻体重:,肥胖的高血压患者,其体重减轻5,kg,即能降低血压,3 节制饮酒:,HBP,患者,摄入乙醇量 ,50g/d,4,限制钠盐:,HBP,患者应低于6,g/d,5,增加体力活动:,轻度运动可降低收缩压46,mmHg,避免心理因素和环境压力,其它:,注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少,中效,短效，但长效价格昂贵,二氢吡啶类降压非,二氢吡啶类,类（,verapamil,、,diltiazem,）,二氢吡啶类心率,肾素,(,细胞内钙增加,抑制肾素分泌,),多数无水钠潴留,【,特点,】,临床应用：,各型高血压。,轻、中度高血压,verapamil,、,diltiazem,重度高血压,二氢吡啶类（扩血管作用强,肺循环阻力,）,2.,对,心率偏慢,的高血压用二氢吡啶类；,对,心率快、有快速型心律失常,的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫,卓,或维拉帕米,3.,对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。,对合并心绞痛,变异型,二氢吡啶类,稳定型,均可,不稳定型,verapamil,、,diltiazem,4.,高血压合并肾脏疾病,/,糖尿病,缺点：,面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。,心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。,特点,1.,作用快、强,!,对正常血压无降压作用，,对高血压患,者降压较强,。,2.,伴,P,，,CO,，肾素,常用其缓释剂，以减少心率,加快的副作用。,3.,不影响糖，脂类代谢,.,硝苯地平(,Nifedipine)：,应用,1、轻、中、重度高血压。,2、尤其适用于,高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。,缺点,眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。,氨氯地平,Amlodipine,特点,1、降压作用,比硝苯地平缓和、维持平稳而持久,。,2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心,肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能,减轻或逆转左室肥厚。,3.不良反应有,眩晕、头痛、水肿,。,缺点,:,作用缓慢,三、,受体阻断药,常用药物：,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,受体,（外周）,1,受体,2,受体（突触前膜）,心脏,1,受体,肾小球旁器,1,受体,心输出量,肾素,NA,释放,受体中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,机制,阻断心肌,1,受体，,CO,减少，血压降低。,阻断,肾小球旁细胞的,1,受体，,肾素释放减少。,阻断突触前膜,2,受体，,NA,释放减少，外周交感神经活性降低。,阻断中枢,1,受体，从而外周交感神经活性降低。,增加,PG,合成。,降压特点,1中等效应,起效缓慢、降压平稳,2用量个体化,3长期用药可逆转左心室肥厚,4,不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受,【,临床应用,】,作为降压,首选药,单独或合用,年轻高血压患者,CO,及肾素活性偏高的高血压,高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者,疗效较好,1.,如阿替洛尔、美托洛尔,2.,伴糖尿病患者,（血糖与,2,有关）,心脏选择性较强,1,受体阻断剂,临床应用：,在药物代表中，选择性受体阻断药,美托洛尔、阿替洛尔,的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。,糖尿病、痛风、高血脂不宜应用,四,、,ACEI,及,AT,1,阻断药,（一）,ACEI,常用药物：卡托普利（,captopril,）,依那普利（,enalapril,）,赖诺普利（,lisinopril,）,抗高血压作用机制,1.抑制循环中的,RAAS,活性,(,初期,):,减少,AT,的形成，改善血流动力学。,2.抑制,心血管局部组织,RAAS,的活性,(,长期作用,):,减少局部组织的,AT,的,形成,，,表现作用较持久，,降低交感神经对心血管系统的作用。,3.,减少缓激肽的降解,:,缓激肽降解减少,从而增加,EDRF,、,NO,释放和前列腺,素的合成。,降压特点：,1.降压时不伴有心率加快,但有肾素,。2.长期应用，可,改善胰岛素抵抗,且,不易引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍,。3.,防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大,。4保护肾脏。,应用,各型高血压，尤其合并有,糖尿病和胰岛素抵抗、,CHF、,左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选,；,+利尿剂、,受体阻滞剂、钙拮抗剂或,受体阻滞剂等用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但,严重肾功能不全时可使其加重。,缺点,首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、,血管神经性水肿（24小时内）和干咳,等。,妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,血管紧张素,受体,(AT,1,),阻断药,安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用,AT,1,受体阻断药物有,氯沙坦,Losartan,厄贝沙坦,Irbesartan,缬沙坦,Valsartan,坎地沙坦,Candesartan,机制:,心脏和血管中约80的,AT-,是通过非经典旁道产生，,ACEI,对,AT-,的抑制作用不完全，而,ARB,能完全阻断,AT-，,长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，有心、脑、肾保护作用。,AT,1,阻断药的特点：,1.选择性阻断,AT,1,受体,，作用强大,:,2.口服易吸收,，与利尿剂有协同效应。,3.,不良反应相较,ACEI,少，,不引起咳嗽及血管神经性水肿,。,氯沙坦,losartan,【,药理作用,】,对,AT,1,受体的选择性大于,AT,2,受体,1000,倍,不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现,出更好的肾脏保护作用。,剂量大时促进尿酸排泄。,适用于各型高血压,六,.,1,受体阻断药,P,252,哌唑嗪（,prazosin,）、,特拉唑嗪,（,terazosin,）,【,作用机制,】,选择性阻断,1,受体,小,A,、,V,扩张,血压中等强度降压效应,降压时不伴反射性心率,（对,2,受体的作用弱）,不,影响肾血流量和肾小球滤过率,长期应用,不增高血浆肾素活性,长期应用,对代谢无影响，并能改善脂质代谢,松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者,排尿困难的症状。,【,作用特点,】,1,、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬,细胞瘤引起的高血压亦有作用,2,、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者,3,、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。,常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。,部分患者出现,“,首剂效应,”,。,临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留）,长期应用亦可产生耐受性,【,临床应用,】,【,不良反应,】,哌唑嗪,prazosin,人工合成药。,特点,1、选择性,阻断,1,受体,，扩张动、静脉，降低外周阻,力而降压，降压时不伴有心率加快；,还能降低,VLDL、LDL，,增加,HDL。,2、,降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要,用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用,与利尿药/,-,受体阻断药合用可增强疗效,。,3、首次用药时可出现,首剂现象,：表现体位性低血,压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小,剂量（0.5,mg),可避免。,特拉唑嗪,Terazosin,能选择性阻断,1,受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于,前列腺肥大/伴高血压的患者,。,乌拉地尔,Urapdidil,新型,1,阻断药,可选择性阻断,中枢、血管上的,1,受体,，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。,第三节 其它经典抗高血压药,1,、,中枢性降压药,2、,神经节阻断药,3、,抗,NA,能神经末梢药,4,、,扩张血管药,(,一,),中枢性抗高血压药,可乐定（,clonidine,）,：,I,1,-R,、,2,-R,莫索尼定：,I,1,-R,甲基多巴：,2,-R,第三节 其它经典抗高血压药,第三节 其他经典抗高血压药,一,.,中枢性抗高血压药,(,熟悉,),2,、,I,1,咪唑啉,R,受体,中枢神经系统,抑制性神经元,兴奋性神经元,外周,N活性,激动,外周,N,活性,激动,中枢性抗高血压药,代表药,可乐,定,、甲基多巴,莫索尼定,、利美尼定,降压机制：,除激动中枢,2,受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的,1,咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。,能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有,镇痛,作用。,还能激动外周交感神经突触前膜的,2,受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,降压,特点,降压作用中等偏强并有,镇静及抑制胃肠运动和分泌,作用兼有,镇痛作用,，可被纳洛酮所拮抗。,临床应用,中度高血压，,尤适用于兼患溃疡病的患者。,吗啡类成瘾者的戒毒药,【,不良反应,】,1.,常见不良反应为,口干、嗜睡,等,2.,长期应用可引起钠水潴留，宜合用利尿药,3.,血压反跳性增高：患者头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。,不宜用于高空作业者及驾驶员等,甲基多巴,Methyldopa,作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。,莫索尼定（,moxonidine,）,第二代中枢性降压药,。对咪唑啉,1,受体的选择性高,。,能逆转高血压患者的心肌肥厚,作用时间长,无口干、嗜睡，消化道症状少见,。,治疗轻、中度高血压，每日用药一次。,(二)、扩张血管药,直接舒张血管药,能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。,常用药物有,肼屈嗪、硝普钠,等。,肼屈嗪,Hydralazine,选择性,扩张小动脉,的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起,全身性红斑性狼疮综合征,。,硝普钠,Sodium,nitroprusside,为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于,静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰,。使用时注意新鲜配制，,避光,使用。,久用/过量引起,氰化物中毒,、甲减。,（三）神经节阻断药,：,阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。,代表药美加 (,Mecamylamine,.),(,五,),抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平（,Reserpine,）,作用,耗竭肾上腺素能神经递质,应用,轻、中度高血压，因不良反应多，现已少用。,第四节 新型抗高血压药,钾通道开放药：,米诺地尔,前列环素合成促进药,：,沙克太宁,肾素抑制药：,依那克林、雷米克林,5-HT,受体阻断药：,酮色林,内皮素受体阻断药：,波生坦,钾通道开放药,是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的,ATP,敏感性,K,+,通道,，促进,K,+,通道的开放，,K,+,外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。,吡那地尔,Pinacidil,为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、,受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。,米诺地尔,Minoxidil,为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛,症。,米诺地尔致多毛症，可治疗脱发,。,（二）5-,HT,2A,R,阻断药,酮色林（,ketanserin,）,降压机制：,选择性阻断5-,HT,2A,R,，对抗5-,HT,诱发的血管收缩。并轻度阻断,1,-,R,、,H,1,-,R,。,特点：,明显肾血管阻力 血压波动性,调血脂,，亦不影响糖代谢。,无耐受性 治疗,老年高血压疗效好,。,返 回,药物治疗的目标：,现认为,高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要,有效地控制血压,，更要注意,逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。,用药目的：,将血压降至理想水平21.3,Kpa,、,老年患者(24,Kpa,),应治疗。,无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物治疗都是必要的。,七、高血压治疗新理念,1、,有效治疗和终生治疗,：将血压控制在,140/90,mmHg；,2、,保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，,以,ACEI、ARB、,氨氯地平为佳。,3,、平稳降压：血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重,的并发症，宜采用每日晨给药法,/,长效制剂。,4、,联合用药,：先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，,在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐,受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑,联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应,减少。,5、,个体化治疗：,据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。,有关研究显示：,高血压者收缩压每降低1014,mmHg，,舒张压每降低,56,mmHg,，,脑,卒中2/5，冠心病1/6，人群,中总的主要心血管事件1/3。,返 回,联合用药,根据高血压程度选药，一线降压药：利尿药,受体阻断药,ACEI,、,ARB,钙拮抗药,长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。,3、个体化治疗,依据患者年龄、性别、种族、,病情程度、并发症,等制定治疗方案。按照,“,疗效最好，不良反应最少,”,的原则，,选择最佳药物和剂量。,据,病情程度,选药,药物个体化,剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗,效后维持。,个体化,据,合并症,选药,轻度：,非药物治疗+,利尿药,/,-R,阻断剂/钙拮抗剂/,ACEI,中度：,二联：,利尿药,+,-R,阻断剂/钙拮抗剂/,ACEI,三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪,重度：,二联基础上+胍乙啶/米诺地尔,顽固性高血压：,ACEI+,利尿剂/,受体阻滞剂/钙拮抗剂/,受体阻滞剂,高血压危象的治疗:,血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压 高达31.9/13.7,Kpa,以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。,硝普钠,0.5,g,/kg/min,逐渐增至1.5,g,/kg/min，,在4小时左右降至20-21.3/12-13.3,Kpa,然后下调至维持量，待血压稳定后,改为,PO(ACEI+,利尿剂)。使用硝普钠优点是可随时调整剂量，,IV,应避光.用药不应24小时,以免氰化物中毒,也可用,二氮嗪/拉贝洛尔,，二氮嗪50,mg/,拉贝洛尔10-20,mg，,每分钟推次,待血压稳定后,改为,PO(ACEI+,利尿剂)。,1、年龄：,青年高血压（60岁）对,钙拮抗剂、利尿剂,反应良好，使用利,尿剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药,，以免引起体位性低血压。,2、合并冠心病、心绞痛：优选,钙拮抗剂、,受体阻滞剂,；,ACEI,可预防,AMI,的再次发生。,3、并发心衰/心脏肥大：,利尿剂+,ACEI,/,ARB,，,若有心力衰竭症状再 联合使用,受体阻滞剂+强心苷。,4、并发肾功不全：,ACEI、ARB,，,用药初期有一过性肾功不全加,重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用,-,甲基,多巴、利尿剂、,哌唑嗪,等。,5、合并消化性溃疡：可乐定。,据合并症选药,6,、合并,痛风、,糖尿病、高血脂：,a,1,受体阻滞剂、钙拮抗剂、,ACEI,。,不宜用利尿剂。,7,、合并心律失常：,心率快：选,受体阻滞剂、维拉帕米,；,心率慢：,肼屈嗪、,a,1,受体阻滞剂、,ACEI、,硝苯地平,8,、合并支哮：不宜用,普萘洛尔，可选,钙拮抗剂,。,高血压药物应用注意,一、以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗。正确的做法是定期主动测量血压，每周至少测量两次。,二、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药。血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的服药方法是服药后血压下降，后采用维持量，继续服药。,三、不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。传统的每日3次的服药方法没有考虑患者的血压变化规律，结果使清晨时的血压控制不理想，而下午和夜间常使血压偏低，新的服药方法每天清晨醒后1次性服药。,四、降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。,五、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到适当的水平，特别是老年人，不可过度降低血压。,六：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。正确的做法是除选择适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等。,七、不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是,受体阻滞剂。,本章节重点内容,1.掌握临床一线抗高血压的药物分类，代表药物的,降压机制,、,特点,、,临床应用,、,禁忌及临床评价。,2.,熟悉可乐定的特点及不良反应,.,泸,医,老,校,区,