慢性每日头痛与中枢敏化(头痛年会).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性每日头痛,与,中枢敏化,苏州大学附属第一医院神经科 赵红如,慢性每日头痛的概念及分类,(ICHD-3,),慢性每日头痛的危险因素及发病机制,中枢敏化与慢性每日头痛,慢性每日头痛的治疗,慢性每日头痛,慢性每日头痛,(Chronic daily headache,CDH),是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率每月,15,天，,未经,治疗,平均每日头痛时间,4,小时，病程,3,个月,1-2,。,CDH,占世界,总人口的,(1.0-3.9)%,3-4,。,1 Silberstein SD,Lipton RB.Wolffs headache and other head pain 2001,7:247282.18.,2 Silberstein Stephen D,Lipton Richard B.,Curr,Opin,Neurol,2000,13(3):277283.19.,3,Qingqing,Huang,Wangwen,Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:51,4 Stark RJ,Ravishankar,K,Siow,HC,et,al.Cephalagia.2013,33(4):266-83,CDH,患者生活质量显著降低,Victoria,Guitera,et al.NEUROLOGY:2002:1062-1066.,新发每日头痛,新发每日持续头痛（,New daily persistent headache,NDPH),：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，,可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的,，或二者兼有。近,1/2,的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染、头外伤、手术和生活应激事件。,NDPH,有两个亚型：,1,自发缓解型 未经治疗数月内自发缓解；,2,难治型 各种治疗手段均无效。,NDPH,的诊断标准,(ICDH-3,),A,持续头痛，符合,BD,项,B,发病时间明确，疼痛,24,小时内持续不间断,C,超过,3,个月,D,除外其他原因引起的头痛,持续偏侧头痛,持续偏侧头痛（,hemicrania,continua,HC,):,一种少见、女性多发、,吲哚美辛治疗有特效,的,中重度单侧,头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和,/,或眼睑水肿，和,/,或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于,TACs,（,ICDH-3,）,HC,的诊断标准,(ICDH-3,),A,单侧,头痛，符合,B-D,项,B,头痛存在,至少,3,个月,，伴有中,-重度加重,C,满足以下,1-2,项,1,头痛侧,至少有以下一个,症状或体征,a,）结膜充血和,/,或流泪,b,）鼻部充血和,/,或流涕,c,）眼睑水肿,d),前额和面部出汗,e),耳胀满感,f),瞳孔缩小和,/,或眼睑下垂,2,不安或激动，或疼痛因运动而加重,D,治疗剂量的,吲哚美辛,(150-225mg/d),绝对有效,E,除外其他原因引起的头痛,慢性偏头痛,慢性偏头痛（,chronic migraine,CM,),：头痛平均每月发作,15,天，至少持续,3,个月。,CM,的诊断标准,(ICDH-3,),A,（,紧张型样的或偏头痛样的,）头痛发作平均每月发作,15,天，至少持续,3,个月；满足,B,和,C,B,头痛发生在以往无先兆偏头痛和,/,或先兆型偏头痛患者中；,C,至少,3,个月,以上，每个月,至少,8,天,头痛发作符合以下任一标准：,1,无先兆偏头痛,2,先兆型偏头痛,3,病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用曲坦类或麦角类衍生物能缓解,D,不归因于其他疾病,慢性紧张型头痛,慢性紧张型头痛（,Chronic tension type headache,CTTH,）,多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度的恶心、畏光或畏声。包括：,1 chronic tension type headache with,pericranial,tenderness,2 chronic tension type headache without,pericranial,tenderness,CTTH,诊断标准（,ICDH-3,）,A,头痛每月平均,15,天，持续三个月以上（,180ds/y),满足标准,B-D,B,持续数小时至数日,，或无缓解,C,至少满足以下四个特点中的两项,1,双侧,2,压迫感或紧缩感,（非搏动性）,3,轻到中度,4,不因日常体力活动如行走或爬楼梯加重,D,满足以下两项,1,畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项,2,既没有中,/,重度的恶心，也没有呕吐,E,排除其他原因导致的头痛,药物过度使用性头痛,药物过度使用性头痛（,medication-overuse headache,MOH):,患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和,/,或对症治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛,15,天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复原。,MOH,诊断标准（,ICHD-3,),A,原有头痛的患者，现每月头痛,15,天,B,超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和,/,或对症治疗药物,C,排除其他原因导致的头痛,归属于,:,8 Headache attributed to a substance or its withdrawal,MOH,诊断标准（,ICDH-),A,原有头痛的患者，现在头痛发作,15,天,/,月；,B,超过,3,个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和,/,或对症治疗药物；,1,麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药,或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛药和,/,或阿片类药物）,10,天,/,月,，规律使用,3,月；,2,单方镇痛药,15,天,/,月,，规律使用,3,月；,3,）在过度用药期间头痛进展或明显加重。,慢性每日头痛的概念及分类,(ICHD-3,),慢性每日头痛的危险因素及发病机制,中枢敏化与慢性每日头痛,慢性每日头痛的治疗CDH,的危险因素,1,女性（,CDH,CTTH),2,肥胖,3,打鼾,&OSAS,3,基线期患有偏头痛,4,基线期头痛频率高（,CDH,CM,CTTH),5,生活中应激事件,6,咖啡因、药物过度使用,7,合并其他慢性疼痛综合征,8,共病（抑郁和焦虑）,1 Lu SR,Fuh,JL,Wang SJ,et al.Pediatrics.,2013:132(1):e9-e16,2,Qingqing,Huang,Wangwen,Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:51,.,CDH,的发病机制,1,周围伤害性感受传入纤维异常兴奋,(CM),2,三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化,(CM),3,中枢阿片肽系统功能下降,(CDH),4,下丘脑功能障碍,(,TACs,),5,下行疼痛控制系统异常（,5-HT)(CTTH,MOH),慢性每日头痛的概念及分类,(ICHD-3,),慢性每日头痛的危险因素及发病机制,中枢敏化与慢性每日头痛,慢性每日头痛的治疗,偏头痛发作期间,外周,敏化：,一级敏化：,三叉神经,节,与血管发生敏化,，,导致搏动性头痛,偏头痛发作期间的中枢敏化,二级敏化：,敏化逐渐扩展到,脊髓背角的,三叉神经,尾,核,，,产生了皮肤痛觉超敏,及肌肉触痛,三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加,(,如躯体或四肢的痛觉超敏,),紧张型头痛与中枢敏化,颅骨膜肌筋膜组织持续的疼痛传入,产生,维持,中枢敏化,(,如正常无害性刺激产生疼痛,),Lars,Bendtsen,et al.,Neurol Clin 27(2009)525535.,慢性每日头痛的概念及分类,(ICHD-3,),慢性每日头痛的危险因素及发病机制,中枢敏化与慢性每日头痛,慢性每日头痛的治疗,NDPH,的治疗,因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效：,1,曲坦类,2,抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及,SSRIs,3,抗癫痫药物：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁,4 A,型肉毒素,5,激素,6,肌松剂,7,外周神经阻滞,（枕大神经阻滞,-,单侧的,NDPH),CM,的治疗,1,妥泰,(50mg-100mg),2,肉毒素,A,（,155u-195u,）,3,枕神经刺激（,ONS),4,经颅磁刺激（,TMS),5,行为治疗,6,共病的治疗,7,多模式治疗,Bigal,E,et al.,Curr,Opin,Neurol,2000,22:269-276,CTTH,的治疗,1,NSAIDs,2,肌肉松弛剂,3,抗抑郁药物（三环类）,4,生物反馈治疗及,CBT,5,电针治疗,HC,的治疗,1,吲哚美辛（,75-150mg),2,维拉帕米,(120-240mg),3,妥泰,(50-100mg),MOH,的治疗,1,停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物,2,给予头痛预防药物,months,Refractory headaches,Disabling headaches,慢性每日头痛的多模式治疗,1,去除危险因素,2,撤除过度使用的药物,3,管理共病,4,预防性治疗药物（单用或联合），,A,型肉毒素的使用,5,行为治疗,6,神经阻滞,7,电刺激治疗,小 结,1 CDH,以,CM,及,CTTH,多见,2,中枢敏化参与了,CDH,的发病,3 CDH,通常需要多模式综合治疗,