呼吸机相关肺炎(VAP)---复件(6).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,天津儿童医院,黄敬孚,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator associated,pneumonia,VAP,）,定义（美国疾病控制中心）：在发生肺炎前,48,小时内经气管插管或气管切开行持续机械通气直到撤机拔管后,48,小时以内所发生的肺炎。,一些数据表明：,PICU,机械通气患儿,VAP,发生率,3%10%,NICU,机械通气患儿,VAP,发生率,6.8%32.3%,儿科,VAP,的危险因素：,患儿因素：机体免疫力较差，基础疾病、长时间住院。,外界因素：气管插管或气管切开，鼻胃管的放置，反复吸氮，呼吸机加湿器及通气管道被污染，长期仰卧位，应用糖皮质激素、长期抗菌药物、免疫抑制剂、医护人员与患儿的交叉感染。,VAP,的诊断标准,理论上的“金标准”：组织病理学组织标本发现培养分离到病原体。,一般标准：具备以下,2,项或,2,项以上表现考虑,VAP,：发热，体温,38,或基础体温升高,1,；外周血中白细胞,1010,9,/L,或,410,9,/L,；脓性支气管分泌物，涂片见白细胞,25/LP,，鳞状上皮,10/LP,，培养出潜在的呼吸道病原菌。胸部,X,线检查可见新的或进展性浸润病灶。,VAP,常见病原菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽寡养假单胞菌、金黄色葡萄球菌、金黄杆菌及真菌等,病原菌耐药性普遍较高，且常为多重耐药,病原学检查,定植菌,感染致病菌,污染菌,呼吸机相关性肺炎的抗菌治疗,1,、符合,VAP,诊断标准,2,、病原学检查及其判定,3,、对细菌耐药性的了解,细菌耐药性概述,细菌耐药有固有耐药和获得性耐药。固有耐药是染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。如：革兰阴性肠杆菌对青霉素天然耐药 链球菌属对庆大霉素天然耐药 嗜麦芽寡养单胞菌对亚胺培南天然耐药 肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药,获得性耐药是由于大量应用抗生素后细菌逐渐获得的耐药性。耐药机制是通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药性。主要包括三个方面：,1,、产生灭活酶,2,、改变靶位蛋白,3,、降低抗生素在菌体内的积聚,耐药机制,灭活酶,内酰胺酶,超广谱,内酰胺酶（,ESBL,酶）,AmpC,酶,碳青霉烯酶（,KPC,酶）（,NDM-1,酶）,1,、产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。细菌耐药中约,85%,是由于产生各种灭活酶所致。,内酰胺酶是细菌对,内酰胺类抗生素耐药的主要原因。目前已发现数百种,内酰胺酶。随着三代头孢菌素的广泛应用，细菌又产生了超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）和,AmpC,酶。,ESBL,是,1983,年首先在德国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。革兰阴性菌产生了近,100,种,ESBLs,，多为质粒介导酶，能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类抗菌药物。能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制，通常不灭活碳青霉烯类药物。,ESBLs,超广谱,-,内酰胺酶，属于分子分类,A,组氧亚胺基,-,内酰胺酶；由质粒介导的广谱酶如,TEM,、,SHV,和,OXA,酶发生点突变而形成。可水解头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南及头孢吡肟。可为,-,内酰胺酶抑制剂（克拉维酸）所抑制。主要在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中发现。目前在肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属和铜绿假单胞菌中均有发现。如,TEM-17ESBLs,在,1,株黄褐二氧化碳嗜纤维菌中发现。,由质粒编码；多由,TEM-1,或,SHV-1,的分子结构中有,1,7,个氨基酸发生点突变而形成，目前报道,200,多种，多数可为,-,内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦）所抑制同时携带氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、甲氧苄啶及磺胺药的耐药基因,AmpC,酶,是,染色体介导的,-,内酰胺酶,由,ampC,基因编码,常见于肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌属和蜂房哈夫尼亚菌。水解头孢噻啶和头孢噻吩的能力强于任何一种青霉素，不被酶抑制剂克拉维酸（,CA,）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果也很差。第一、二、三代头孢菌素和单环,-,内酰胺酶类以及头 孢 霉素类对高产,AmpC,酶的突变株均无效,第三代头孢菌素是弱的诱导剂，所诱导产生的,AmpC,酶不足以导致细菌耐药，然而不正确的使用第三代头孢菌素能筛选出突变的耐药株，导致耐药菌流行,碳青霉烯酶,对碳青霉烯类抗菌药物（亚胺、美罗、厄他、帕尼）具有水解活性的,-,内酰胺酶称之。多数为以金属锌离子为活性中心故称为金属,碳青霉烯酶。存在于不同的革兰阴性细菌中，金属酶可水解除氨曲南以外的各种,-,内酰胺类抗生素，包括,碳青霉烯类抗菌药物，而且不能被,-,内酰胺酶抑制剂所抑制,KPC,酶,是指在肺炎克雷伯菌中产生的碳青霉烯酶，功能分类法（,Bush,）的,2f,组，大多由质粒介导，其酶活性可受酶抑制剂抑制。该酶可导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、青霉素类、广谱头孢菌素及单环类等抗生素的耐药。,“超级细菌”,(,superbug,),“超级细菌”泛指耐药性极强的细菌,超级耐药基因的出现,编码,NDM-1,酶的基因位于一个,140KB,的质粒上。质粒是细菌可移动的遗传原件，可在细菌之间传递。,携带,NDM-1,质粒细菌多见于医院环境。,“超级细菌”,(,superbug,),2010,年,8,月,11,日,柳叶刀,报道了在印度、巴基斯坦和英国，一种新的抗生素耐药机制的出现，文中提到一种带有新德里金属,-,-,内酰胺酶（,NDM-1,型）基因的、耐碳青霉烯类抗生素的革兰阴性肠杆菌科细菌。该文研究的,180,株菌株中，携带,NDM-1,基因的主要细菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌属等。携带,NDM-1,基因的细菌在体外药敏试验中，对所有,内格酰胺类及酶抑制剂复合制剂、单环类抗生素、氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类等均高度耐药，尤其对亚胺培南、美洛培南的敏感率仅,03%,。唯一敏感的抗菌药物是黏菌素和替加环素，前者敏感率为,89100%,，后者,5667%,。,“,超级细菌”,(,superbug,),2010,年,9,月,6,日，日本报道,53,例患者在帝京大学医院住院期间感染了几乎抵抗所有抗生素的多重耐药不动杆菌，并致人死亡。,2010,年,10,月,20,日，巴西官方宣布，在巴西,16,所公私立医疗院所内发现另一种“超级细菌”,碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，对超广谱碳青霉烯类及所有,内酰胺类抗生素耐药，病死率高达,3060%,。,2010,年,10,月,26,日，中国,CDC,宣称，我国已检出,3,株,NDM-1,型阳性的细菌。其中,2,株为屎肠球菌，宁夏,CDC,送检。另一例为中国军事医学科学院分离的鲍曼不动杆菌，采自福建某医院一位,83,岁的老人。,“超级细菌”,(,superbug,),2010,年,10,月,26,日，中国,CDC,宣称，我国已检出,3,株,NDM-1,型阳性的细菌。其中,2,株为屎肠球菌，宁夏,CDC,送检。另一例为中国军事医学科学院分离的鲍曼不动杆菌，采自福建某医院一位,83,岁的老人。,2,、改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗菌药物作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感。例如鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药株中有,73.2kDPBPs,的缺乏，当,PBPs,发生改变，药物不能结合或亲合力降低，产生耐药。,3,、降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种情况或其中之一，即可降低细胞内积聚：,改变外膜通透性，减少抗生素进入。,增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。例如耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌株有,29kD,、,22Kd,及,33-36kD,等外膜蛋白的缺乏，导致外膜通透性的改变而产生耐药。,细菌耐药机制,细菌生物膜形成后，生物膜中细菌对抗生素的耐药性可提高,101000,倍,细菌菌株通过上述多种机制及多种酶产生耐药时会对很多类或所有抗生素耐药，称此菌株为多重耐药菌株。多重耐药株引起的重症感染是医生面临的严重问题。,对非发酵菌：多重耐药是指对,5,类（包括抗假单胞菌的头孢菌素类、抗假单胞菌的碳青霉烯类、,内酰胺酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌的喹诺酮类、氨基糖苷类）中的,3,类或者,3,类以上的抗菌药物耐药。泛耐药是指对上述,5,类均耐药，但对多黏菌素和替卡西林敏感。,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,产,ESBLs,的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌已成为目前医院感染的第一、二位病因，并可造成院内暴发流行。产,ESBLs,的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占整个大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例与所在地区和医院三代头孢菌素的应用与管理有一定关系。有的医院由于大量应用三代头孢菌素，此比例可高达,70%,以上。,大肠埃希菌,566,株,46%ESBL,（,+,）,（,43.8-49.8,）,敏感率：头孢他啶,55%,头孢噻肟,65%,哌拉西林,+,他唑巴坦,92%,亚胺培南,99%,美洛培南,99%,左氧氟沙星,90%,丁胺卡那,98%,肺炎克雷伯菌,548,株,37.2%ESBL(+),(53.8-28.3),敏感率：头孢他啶,64%,头孢噻肟,64%,哌拉西林,+,他唑巴坦,84%,亚胺培南,97%,美洛培南,97%,左氧氟沙星,78%,丁胺卡那,98%,铜绿假单孢菌,铜绿假单孢菌目前对抗菌药物的耐药严重，出现了大量的多药耐药菌株。产,AmpC,酶造成铜绿假单孢菌对头孢他定、哌拉西林,+,他唑巴坦等耐药。耐碳青霉烯类的铜绿假单孢菌日益增多，主要机制为外排泵的过度表达，以及产金属酶。金属酶能水解所有的,内酰胺类抗菌药物，造成对青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类药物均耐药。目前世界范围内，医院感染和社区获得感染中，产金属酶的铜绿假单孢菌逐年上升。,铜绿假单胞菌,350,株,敏感率：头孢他啶,66%,头孢噻肟,85%,哌拉西林,+,他唑巴坦,83%,亚胺培南,70%,美洛培南,70%,左氧氟沙星,88%,丁胺卡那,98%,泛耐药株,头孢菌素类、,碳青霉烯类、,-,内酰胺酶抑制剂复方,氟喹诺铜类,氨基糖苷类,对具有抗铜绿假单胞菌作用的,PDR,MDR,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物（除多黏菌素）全部耐药者,鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位，约,25%,的正常人皮肤表面携带不动杆菌。不动杆菌可在医院环境中长期存在，机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关医院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（,VAP,），麻疹肺炎等。,鲍曼不动杆菌,在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，其耐药菌已被冠名为“革兰氏阴性杆菌的,MRSA”,。自,1991,年美国纽约首次暴发多重耐药的鲍曼不动杆菌医院感染以来，世界各地对鲍曼不动杆菌引起的感染报道不断增加。,1990,年耶路撒冷一所教学医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率为,98.1%,，,2000,年已降至,64.1%,。,1992,年西班牙巴塞罗那一所医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行，导致大量使用亚胺培南，,1997,年该院,ICU,出现耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散。鲍曼不动杆菌感染在我国儿科专科医院也日益增多。,鲍曼不动杆菌,249,株,敏感率：头孢他啶,60%,头孢噻肟,53%,哌拉西林,+,他唑巴坦,82%,亚胺培南,85%,美洛培南,85%,左氧氟沙星,87%,丁胺卡那,92%,阴沟肠杆菌,110,株,敏感率：头孢他啶,75%,头孢噻肟,95%,哌拉西林,+,他唑巴坦,58%,亚胺培南,98%,美洛培南,98%,左氧氟沙星,75%,丁胺卡那,97%,亚胺培南,98%,美洛培南,98%,如此建筑竟然不堪细菌一击,摧毁医院的杀手果真是极为常见的条件致病菌,阴沟肠杆菌,？,肠杆菌科 肠杆菌属细菌,嗜麦芽寡养假单胞菌,嗜麦芽假单胞菌：条件致病菌亚胺培南天然耐药头孢哌酮,+,舒巴坦、环丙沙星好一些经常为多重耐药,洋葱伯克霍尔菌,洋葱伯克霍尔菌是一种耐药性强的细菌，医源性感染常见于菌血症、创伤性感染、泌尿道感染，肺炎。容易在新生儿中感染。该菌往往对喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物敏感，对,内酰胺类抗生素经常耐药。,洋葱伯克霍尔德菌,2011,年,11,例 （,2,，,2,，,3,，,5,）,西五,6,例，西九,3,例，西四,1,例，东八,1,例,年龄：,12,月,4,例，,8,月,1,例，,46,岁,4,例，,11,岁,2,例,洋葱伯克霍尔德菌,原发病：肺炎、胸腔积液、肺结核、百日咳样综合征、病毒性脑炎、脓毒症、脓毒性休克、肺炎合并声门下气管狭窄、呼吸衰竭、颅内血肿（脑外）。,6,例患儿应用呼吸机,洋葱伯克霍尔德菌,敏感（,S,）和耐药（,R,）情况,Ampc,(-),金属酶（,-,）,头孢他啶,S,头孢噻肟,S,头孢吡肟,S,头孢呋辛,R,I,头孢西丁,R,头孢哌酮,+,舒巴坦,S,哌拉西林,+,他唑巴坦,S,左氧氟沙星,S,亚胺培南,R 6,，,S 4,，,I 1,美洛培南,R 4,，,S 7.,丁胺卡那,S 3,R 7 I 1,庆大霉素,S 3,R 7,I 1.,脑膜炎脓毒性金黄杆菌,为非发酵革兰阴性杆菌，属条件致病菌，可引起脑膜炎、菌血症、心内膜炎、皮肤软组织感染、骨髓炎等。临床上对亚胺培南等多种抗生素耐药，且可产生多种金属,内酰胺酶和超广谱,内酰胺酶，日益引起临床重视。,广泛存在水、土壤、饮食中，常可引起术后菌血症、肺炎、早产儿化脓性脑膜炎。,革兰阴性杆状或球杆状、产生黄色素。,脑膜炎脓毒性金黄杆菌,脑膜炎脓毒性金黄杆菌是一种医源性病原菌，但也可以是社区获得性感染。新生儿最易受影响，可引起感染的暴发流行。引起的感染有菌血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、心内膜炎、虹膜炎和内眼炎等。病死率高，对多数常规用于革兰阴性杆菌类的抗生素耐药。万古霉素、克林霉素和利福平通常对脑膜炎脓毒性黄杆菌敏感。这是临床应用万古霉素治疗革兰阴性杆菌感染唯一有效的情况。亦有用头孢哌酮,+,舒巴坦（舒普深）治疗有效的病例。有特殊情况时，喹诺酮类药物亦可用于选择性病例。,脑膜炎脓毒性金黄杆菌,1,例 感染科病例,重症手足口病，脑脊髓炎，应用呼吸机,20,天,痰培养,2,次 脑膜炎脓毒性金黄杆菌,（另外还有过 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）,脑膜炎脓毒性金黄杆菌,敏感（,S,）和耐药（,R,）情况,Ampc,(-),金属酶（,-,）,头孢他啶,R,头孢噻肟,R,头孢吡肟,R,头孢呋辛,R,I,头孢西丁,R,头孢哌酮,+,舒巴坦,S,哌拉西林,+,他唑巴坦,S,左氧氟沙星,S,亚胺培南,R,美洛培南,R,丁胺卡那,R,庆大霉素,R,产吲哚金黄杆菌,1,例,4,岁，西四，先天性心脏病（法洛氏四联症），术后心功能不全，,MODS,肝功能异常，肾功能异常，,DIC.(,病房应用亚胺培南和利奈唑胺,),呼吸机应用：继发产吲哚金黄杆菌感染，以后肺内大量出血。,产吲哚金黄杆菌,敏感（,S,）和耐药（,R,）情况,Ampc,(-),金属酶（,-,）,头孢他啶,R,头孢噻肟,R,头孢吡啶,R,头孢呋辛,R,I,头孢西丁,R,头孢哌酮,+,舒巴坦,S,哌拉西林,+,他唑巴坦,S,左氧氟沙星,S,亚胺培南,R,美洛培南,R.,丁胺卡那,R,庆大霉素,R,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林（,MRSA,）感染：葡萄球菌包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感染原，也是社区感染的常见病原体。金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要的病原体传染原。约有,30%,人群为金黄色葡萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。创伤的粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位，菌血症常导致多器官损害。来自欧洲,25,个中心参加的调查报告显示金黄色葡萄球菌造成,30%,的医院内感染。,1961,年全球报告第一株,MRSA,，,60,年代中期加拿大及欧洲许多国家发现,MRSA,，,70,年代以后,MRSA,遍及世界各地。目前我国城市医院,MRSA,占,SA,的比例常达,50%,以上，并有逐年增高的趋势。,MRSA,可通过接触途径进行扩展，即易感人群从携带者或感染者获得,MRSA,，导致传播流行。另外,MRSA,可以通过耐药基因转移进行扩展，即敏感金葡菌从,MRSA,或耐药肠球菌获得耐药基因，成为耐药菌株。,MRSA,对所有青霉素类及其酶抑制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂、单环类抗生素、碳青霉素烯类抗生素均可耐药，对万古霉素和替考拉宁敏感。,目前我国城市医院,MRSA,占,SA,的比例常达,50%,以上，并有逐年增高的趋势。,MRSA,可通过接触途径进行扩展，即易感人群从携带者或感染者获得,MRSA,，导致传播流行。另外,MRSA,可以通过耐药基因转移进行扩展，即敏感金葡菌从,MRSA,或耐药肠球菌获得耐药基因，成为耐药菌株。,MRSA,对所有青霉素类及其酶抑制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂、单环类抗生素、碳青霉素烯类抗生素均可耐药，对万古霉素和替考拉宁敏感。,金黄色葡萄球菌,186,株,34,43,，,40,69,其中：,MRSA 36,株,MRSA 20%,万古霉素,100%,敏感,利奈唑胺,100%,敏感,左氧氟沙星,86%,敏感儿科侵袭性真菌感染分级诊断,拟诊 高危因素,+,临床标准（或高危因素,+,微生物标准）,临床诊断高危因素,+,临床标准,+,微生物标准,确诊组织病理学诊断及无菌体液真菌培养,高危因素,免疫功能低下 免疫抑制剂 糖皮质激素 抗生素长期使用 细胞毒药物 器官移植 血液病 恶性肿瘤 粒细胞减少 先天免疫缺陷病,获得性免疫缺陷病（,AIDS,）,早产儿 新生儿 营养不良 虚弱患儿,消化系统疾病 代谢紊乱疾患 糖尿病 肾衰,长期应用静脉高营养 长期留置各种导管,临床证据,1,、发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征。,2,、影像学提示肺部病变经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发病的浸润影。提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象。,微生物学证据,1,、合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续,2,次以上分离到同种真菌。,2,、支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。,3,、合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌。,4,、血液标本贡霉半乳甘露聚糖（,GM,）实验（,ELISA,）连续,2,次吸光度指数（,GM,）值,0.8,或单次,GM,1.5,。,5,、血液标本真菌细胞壁成分（,1,3,）,-,-D,葡聚糖抗原（,G,试验）连续,2,次阳性。,6,、血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。,儿科侵袭性真菌感染防治策略,高危因素预防和目标预防（靶向预防）,拟诊 高危因素,+,临床标准（或高危因素,+,微生物标准）：拟诊治疗（经验性治疗）,临床诊断高危因素,+,临床标准,+,微生物标准：,临床诊断治疗（先发治疗）,确诊确诊治疗（靶向治疗）,呼吸机相关性肺炎的预防,预防,VAP,，医护人员应勤洗手，严格无菌操作。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸分泌物坠入。翻身拍背，促进痰液的排出。保持呼吸机回路清洁，根据需要更换呼吸机管道和湿化器。吸痰时严格无菌操作。监护室有条件时配备空气层流净化装置。合理应用抗生素。根据患儿的具体情况进行鼻饲或肠外营养，提高患儿机体免疫力。,谢谢,!,