利尿剂和脱水药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利 尿 药 和 脱 水 药,由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？,学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药,。,第一节,利 尿 药,(,diuretics),是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血压。,一、尿液的形成及利尿药的作用基础,（一）肾小球的滤过,-,原尿形成,180升,正 常 成 人,每日原尿量,（,二）肾小管的重吸收,-,产生终尿,正常成人每日：,1-2L,H O,H O,Na,Cl,H O,Na,CA,近曲小管,皮质,髓质,H O,H O,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,Na,Na,Cl,Cl,CA,Na,ADH,H O,ADH,H O,H O,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,阿米洛利,氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,原尿,生成示意图,原尿,180L,，,Na,+,600g,终尿,1,2L,，,Na,+,3,5g,肾小管重吸收,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,HCO,Na,CO,CO,CA,CA,HCO,Na,HCO,CO,乙酰唑胺,+,CO,2,H,2,CO,3,+,+,碳酸酐酶,=CA,Na,+,在近曲小管主要通过,H,+,-Na,+,交换被重吸收,近曲小管的重吸收机制,Na,上皮细胞,ATP,间液,2Cl,Na,+,-K,+,-2CL,-,共同转运系统,Cl,Na,Na,+,Na,+,、,K,+,、,CL,-,通过,Na,+,-K,+,-2CL,-,共同转运系统完成重吸收,K,+,髓袢升枝粗段的重吸收机制,肾小管腔,远曲小管远端和集合管重吸收,Na,+,的,方式,:,1,、,Na,+,-K,+,交换,受醛固酮的调节,2,、,H,+,-Na,+,交换。,皮质,髓质,分类：,高效类:呋喃苯胺酸(速尿),利尿酸,中效类:噻嗪类,低效类:螺内酯 氨苯喋啶,二、常用的利尿药,（一）高效利尿药（袢利尿剂）,呋噻米,（,furosemide,，,速尿,呋喃苯胺酸）,布美他尼(,bumetanide,),作用 该作用迅速、强大、短暂。,1、对水和电解质排泄的作用,主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制,Na,+,K,+,-2,Cl,-,同向转运系统,使尿中的,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,重吸收，,降低肾的稀释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随之降低，故,排出大量的等渗尿液。此段抑制排钠量的23,。,2,、,扩张血管,袢利尿剂有,扩张肾血管,（抑制,PG,分解酶的活性，使,PGE,2,活性增强），,增加肾血流量,，故有利于防治急性肾功能衰竭。,同时，还可,扩张肺部容量血管,降低肺毛细血管通透性,加上其利尿作用，,减少血流量和回心血量,，充血性心衰患者左室充盈压，肺充血。,应用,1.严重水肿 对心、肝、肾性水肿有效，,多用于其他利尿药无效的顽固性水肿,。,2.,急性肺水肿和脑水肿,：常用速尿，通过利尿和扩张血管，减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。,3.,预防急性肾功能衰竭,：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死。,4.,药物中毒,：通过利尿加速毒物排泄。,不良反应,1.,水和电解质紊乱,：可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长期使用应补钾。,2.,胃肠道反应,：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。,3.,耳毒性,：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应,避免与氨基甙类抗生素合用,。,4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。,（二）中效利尿药,氢氯噻嗪,（,hydrochlorothiazide),、,苄氟噻嗪、环戊噻嗪、吲达帕胺,为,临床常用,的一类口服利尿药,和降压药。,吲达帕胺,具有不影响作用强.丢钾少.不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。,作用 为中等强度。,1.,利尿作用,：作用于,肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制,Cl,-,Na,+,的同相转运系统,，降低,NaCI,的重吸收（仅影响尿液的稀释过程）。,此段重吸收,Na,+,为原尿,Na,+,量的1015。,2.,降压作用,。,3.,抗利尿作用,：可能,与抑制磷酸二酯酶,，,使远曲小管和集合管,cAMP,增加,（,提高远曲小管对水的通透性，亦增加,NaCI,的排出，使血浆渗透压降低,）,有关。,应用,1各种水肿,：为轻、中度心性水肿的首选药。,2.,高血压,：作为一线降压药与其他药物合用，减少不良反应，提高疗效。,3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。,不良反应,1.长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。,2.代谢性变化 反复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。,（三）低效利尿药,醛固酮拮抗剂,：,安体舒通,(螺内酯)；,K,+,Na,+,交换抑制剂,：,氨苯喋啶,。,1、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。,2、主要的副作用是高钾血症。,作用,为,醛固酮的竞争性拮抗剂,，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰醛固酮对,K Na,+,交换的调节作用，使,Na,+,及水排出增加。,安体舒通,（螺内酯）,常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。,久用致高血钾症。,应 用,氨苯喋啶,作 用,直接抑制远曲小管及集合管的,K,+,Na,+,交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。,应用,常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿。,临床用药原则,1、心性水肿 用强心苷+噻嗪类药,2、肾性水肿 宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药,必要时使用,，,临床用药原则：,1、心性水肿 用强心苷 +噻嗪类药,2、肾性水肿 宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药,必要时使用,3、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药,无效时合用,4、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、,IV,强效利尿药；,对于后者，宜与甘露淳合用,5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药,第二节 脱水药(渗透性利尿药),甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%),其特点：易经肾小球滤过；,不被肾小管再吸收；,不被代谢；,不易从血管透入组织。,作用,1.利尿：,脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、,Na,+,、K,+,、Cl,-,的再吸收，从而增加尿量。,2.脱水：,提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分转移到血液。,应用,1.脑水肿、青光眼。,2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。,药物,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统,髓袢升支粗段,呋噻米,布美他尼依他尼酸,噻嗪类,吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯,氨苯喋啶,阿米洛利,远曲小管,及集合管,竞争醛固酮受体或,阻滞,Na+,通道，抑制,K,+,-Na,+,交换,抑制,Na,+,Cl,-,共同转运系统,主要作用部位,机 制,利尿药小结,进展,排钾利尿药,氨甲酚吡嗪,衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。,钾通道阻滞剂,，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的 钾再循环，降低,Na K2CL,同向转运系统，抑制,Na,的再吸收。,高效利尿药：,呋,塞米（速尿）、依他尼酸,（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼,（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）,中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪,（作用远曲小管近端）,低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋,啶、阿米洛利,（作用远曲小管和集合管）,脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖,。,利尿药,利尿与脱水药,利尿药和脱水药,H O,H O,Na,Cl,H O,Na,CA,近曲小管,皮质,髓质,H O,H O,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,Na,Na,Cl,Cl,CA,Na,ADH,H O,ADH,H O,H O,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,阿米洛利,氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,Fig.,Tubular transport systems of diuretics and,dehydrants,高效能利尿药,Fig.,Tubular transport systems of diuretics and,dehydrants,中效能利尿药,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,H,+,Na,+,Na,+,Cl,-,Na,+,H,2,O,1,2,Mg,2+,Ca,2+,K,+,Ca,2+,PTH,3,4,4,+,醛固酮,H,2,O,+ADH,H,+,K,+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,高效能利尿药,作用原理、药理作用,抑制髓袢升支粗段,Na,+,/K,+,/2Cl,-,共转运子,肾稀释、浓缩功能破坏,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,2+,Mg,2+,排出,高效利尿,扩张血管,可能促进前列腺素的合成,高效能利尿药,药理作用、临床应用,抑制髓袢升支粗段,Na,+,/K,+,/2Cl,-,共转运子,肾稀释、浓缩功能破坏,严重水肿,脑水肿,肾血流量,急性肺水肿,排毒,高钙血症,高效利尿,扩张血管,应用,治疗,急慢性肾衰,治疗,高效能利尿药,不良反应,耳毒性,低钾血症,低血容量,低钠血症,低氯性碱中毒,高尿酸血症,其他,“四低一高”,胃肠道反应,过敏反应,中效能利尿药,作用原理、,药理作用、临床应用,抑制,远曲小管近端,Na,+,/,Cl,-,共转运子,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,排出,促进甲旁,PTH,的作用,Ca,2+,排出,抑制碳酸酐酶,HCO,3,-,排出,降压,抗利尿,中效利尿,水肿,治疗,高尿钙,治疗,原发性高血压,治疗,尿崩症,治疗,中效能利尿药,不良反应,过敏反应,低钾血症,低血容量,低钠血症,低氯性碱中毒,“四低三高”,高尿酸血症,高血糖,高脂血症,低效能利尿药,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,作用的比较,螺内酯,氨苯蝶啶、阿米洛利,作用原理,与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排,Na,+,保,K,+,直接抑制远曲小管、集合管的,Na,通道而排,Na,+,保,K,+,临床应用,醛固酮升高有关的顽固性水肿,充血性心力衰竭,与噻嗪类合用治疗顽固性水肿,不良反应,高钾血症,高钾血症,禁 忌 症,肾衰、高血钾患者,肾衰、高血钾患者,脱水药的作用、应用,及禁忌症,20,甘露醇,（高浓度大剂 量快速静注）,血浆渗透压,小管液渗透压,原型 滤过,水重吸收,渗透性利尿,水从组织间液进入血液,脱水,血容量 心负荷,心衰,禁用,!,急性肾衰,治疗,治疗,脑水肿青光眼,治疗,课后（选做）作业,1,、课后试一试从全班招募,3,个志愿者分别服用,A(,呋噻米,),、,B(,氢氯噻嗪,),、,C(,螺内酯,),三种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人第一次排尿的时间，然后比较三药作用有何不同并作总结。,2,、患儿，,7,岁，于,3,天前玩耍时摔伤头部，头痛,1,天，呕吐,4,次入院。入院后初步诊断为脑水肿。应选用什么药物？,Na,+,K,+,2Cl,Na,+,K,+,Na,+,H,+,呋塞米,噻嗪类,氨苯蝶啶,螺内酯,髓质,皮质,