一氧化碳中毒疑难病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一氧化碳中毒迟发性脑病 并发皮肤水泡病例讨论,鞠芳,2016,年,3,月,10,日,全世界每年死于一氧化碳,中毒的人数超过250万人,一氧化碳中毒,秋冬杀手,目标,1.,一氧化碳中毒的概述及发病机制,2.,一氧化碳中毒的类型,3.,迟发性脑病的定义及临床表现,4.,病历回顾,5.,皮肤水泡的原因及护理,一、概述,(1),一氧化碳（,CO,）俗称煤气：为无色、无臭、无味、无刺激性的气体，凡含碳物质燃烧不完全均可产生。人体经呼吸道吸入空气中,CO,含量超过,0.01,时，即一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其是,脑组织缺氧,，严重者可因为心、肺、脑缺氧衰竭而死亡，临床上称为急性一氧化碳中毒。,一氧化碳中毒的机制,引起组织缺氧,CO,O,2,Hb,COHb,O,2,Hb,CO,与,Hb,的亲和力比氧与,Hb,的亲和力大,240,倍,COHb,不能带氧，且不易分解，是,O,2,Hb,解离速度的,1/3600,倍,二、分型,CO,中毒依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度、中毒时间的长短，常分三型：,1.,轻度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度,10%,30%,神经系统一般症状，头晕、头痛、恶心、呕吐,、,无力，,眼花、耳鸣、,无昏迷。,脱离环境，,及时开窗通风，吸入新鲜空气，,或氧疗，症状消失,2,、中度中毒,:,血液中碳氧血红蛋白浓度,30%,50%,除上述症状外,尚可出现呼吸及脉搏增快，多汗、烦躁、走路不稳、颜面潮红、皮肤粘膜,“,樱桃红色,”,，瞳孔对光反射、角膜反射迟钝、腱反射减弱等浅昏迷的表现,3,、重度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度,50%,病人深度昏迷，各种反射消失,常并发脑水肿、肺水肿、休克和严重心肌损害、心律失常、心肌梗塞、惊厥、皮肤黏膜苍白或者青紫，严重者呼吸循环衰竭而死亡，,在,24,小时内死亡者，血呈,樱桃红色,。各脏器充血水肿和点状出血，,幸存者留有后遗症，如：迟发性脑病及神经精神并发症。,三、一氧化碳中毒后迟发性脑病定义,是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过,2-60,天的,“,假愈期,”,后又出现严重的神经精神和意识障碍症状。,急性,Co,中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失，与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶，其次是大脑皮质第,2,、,3,层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性，以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩,。,迟发性脑病的临床表现,：,1,）精神意识障碍：痴呆木僵，瞻望状态或去大脑皮层状态。,2,）椎体外系神经状态：表情淡漠，四肢肌张力增高，静止性震颤，前冲步态。,3,）锥体系神经损害：如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁。4,）大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明不能站立或继发性癫痫,5,）脑神经及周围神经损害：视神经萎缩，听神经损害神经病变，吞咽困难,。,四、病历回顾,张怀富，男，,72,岁，因意识不清,12,小时与于,2016,年,1,月,11,日,11:23,收入院。,PE:T37.5,P70,次,/,分，,R18,次,/,分，,B,140/90mmhg,，神志清楚，表情淡漠，入院后给予一级护理，流质饮食，高压氧治疗、间断高流量吸氧，输液营养神经、预防脑水肿、改善循环治疗。患者于半月后渐渐出现痴呆症状，失忆，失认，计算能力差，注意力差，失语，四肢肌力、肌张力明显增高，大小便失禁等。颅脑,MRI:,脑白质缺血灶,患者于,2,月,14,日左右股外侧分别出,44cm,，右肩部出现,22cm,水泡，腘窝、脚踝外侧亦出现大小不等的水泡及右腿出现条索状红斑。水泡壁薄，泡液透明，呈淡黄色。遵医嘱给予消毒抽液处理并停用高压氧治疗，皮肤破损处逐渐干燥结痂。,五、水泡出现的原因,其机理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒时全身呈高度缺氧状态，使毛细血管内皮细胞受到严重损害，植物神经功能紊乱，皮肤毛细血管通透性增加，导致血浆渗出，形成水泡及局部肿胀改变，或者机体对缺氧的耐受性差有关。（急性一氧化碳中毒并发皮肤水泡样改变,10,例报告,实用医技杂志）,水泡特点,1,多发生在一氧化炭中毒较深致昏迷的患者。,2,病变部位与着力负重及接触热源无关，伴有病变局部一致性肿胀。,3,水泡似按神经血管走行方向发展，多散在分布，呈多角、长方、三角形等形状并成束排列，有白色浆液状或黄色透明液体。,图片（患者图）,鉴别,压疮（主管护师：鞠芳）,压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。多发生在着力负重及骨突出处，如骶尾骨、肩甲骨等处，有长期卧床、活动受限史，水泡多呈灰白色，受压皮肤呈红、紧、硬，但不肿，水泡破溃后溃烂可深达肌层，面积较大。,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。,鉴别,压疮,鉴别,带状疱疹,带状疱疹是由水痘,-,带状疱疹病毒引起的一种以伴剧烈疼痛的皮疹为特征的皮肤性疾病。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。主要是抗病毒、营养神经治疗。,鉴别,烫伤（主管护师,邢念凤）,烫伤有明显的热源接触史，皮肤可出现红肿，局限。,度烫伤引起的水泡，多呈淡黄类似血浆色，短期内红肿，水泡即可消失。,处理：,先用冷水冲洗创面或浸泡半小时，然后使用专业烧烫伤药物处理，宜采用暴露疗法，即涂药后不用包扎，直接暴露在空气，利用创面愈合。,鉴别,糖尿病大泡,(,主管护师：曾庆锦,）,鉴别,糖尿病大泡,糖尿病大泡多数位于肢端下肢足部多见，偶见于躯干，上肢和面部，为单发或者多发的紧张性清晰大疱，有时可见血疱，形态为圆形，椭圆和不规则形，多数皮损周围无炎症改变。,治疗,:,要严格控制血糖，避免血糖波动，要注意保持泡壁完整，避免搔抓及继发感染。保持皮肤清洁卫生。,护理措施（主管护师：王鑫）,饮食护理：加强营养、增强抵抗力，鼓励病人多进富有营养的高热量、高蛋白、高维生素的饮食。如新鲜牛奶、鱼汤、鸡汤，以及各种新鲜水果。多饮水，加速毒素的排泄和维持机体水分。不能进食的患者给予鼻饲或静脉输液。,抗感染：将病人安置在有利于病情观察和护理的单人房间，限制陪床及探视人数，注意房间的消毒和空气流通。当患者体温升高，白细胞增多时，适当给予抗生素治疗。,局部护理：尽量避免病变水泡局部受压，经常主动或被动活动患病肢体以促进改善局部血液循环。小的水泡不需特殊护理，可用安尔碘消毒，一周内可以吸收。大的水泡用安尔碘消毒后用无菌注射器抽出液体但勿损伤皮肤，待自然结痴。已破溃水泡局部安尔碘消毒后涂红霉素软膏，,不包扎使之暴露。保持床单位清洁、干燥，勤翻身。建立床头翻身卡。,护理措施（主管护师,鞠芳）,要注意为患者保暖，以免冷刺激加重皮肤损害，但是不宜用红外线或烤灯等热照射治疗，因为这类皮肤损害是由于组织缺氧受压所致，,当局部加热时，组织代谢亢进、耗氧增加从而使局部缺氧更为严重，以致损伤更难愈合。（,加强巡视，注意观察，重视健康教育,:一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮肤损害，一些轻症患者则有并发皮肤损害的现象；经过治疗有些红斑虽然颜色变浅，水泡消退，如果立即调整皮肤护理计划，减少翻身次数，红斑和水泡就又会重新出现，所以当皮肤损害减轻时，应该加强巡视和观察，继续执行原护理计划,1,2 d,，然后再视皮肤情况修订护理计划。而且应告知患者及其家属，一氧化碳中毒在急性期需卧床休息,1,2 d,，减轻组织的氧消耗，减轻水肿，提高患者及家属对该病情的认识程度，使其配合治疗。,小结（主管护师：鞠芳）,咱们科的病人以前没有出现过皮肤水泡的，通过护理这个病人我觉得在今后的治疗护理中，我们要耐心细致，勤于观察，认真做好交接班，并做好基础护理，一经发现皮肤损害立刻列入护理计划，认真实施护理措施，恰当的护理可使皮肤损害得到控制并很快恢复，而不当的护理方法不但延缓皮肤愈合加重皮肤损害程度，而且严重者会导致全身感染，加重病情，甚至危及生命，因而治疗成功与否，关键在于正确的护理措施；做好住院期间的健康宣教，患者和家属积极配合治疗护理工作，对清醒患者做好心理护理，促进患者早日康复。,护士长小结：,大家从皮肤水泡的病因和护理措施进行了讨论，我觉得这个形式比较好，大家从中也学到了更多的知识，今后再护理这类病人可以借鉴这次的经验和教训。在今后的工作中我们再遇到典型的病历，一定要多思考和学习，要善于总结，以便给病人提供更好的护理和服务。,谢谢！,