急性动脉栓塞剖析.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性动脉栓塞,一,.,急性动脉栓塞的概念,动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。,二,.,急性动脉栓塞的病因,动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉硬化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、导管尖，以至羊水等组成，但,以血栓最为常见,。特别是左心。继发栓塞引起的动脉栓塞是急性动脉栓塞缺血的首要原因。,血栓的来源有下列几方面：,（一）心源性 为血栓最常见的来源，以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤动和心肌梗死占多数。,（二）血管源性 动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤时。,（三）医源性,（四）原因不明,三,.,急性动脉栓塞的病理解剖和病理生理,(,一,),栓塞动脉的变化 动脉分叉部管腔突然狭窄，加上解剖上由鞍状构成。在周围动脉栓塞中，,下肢的发生率明显高于上肢,。下肢动脉,栓塞,发病顺序的,部位是：,股总髂总腹主膕动脉。在上肢动脉的发病顺序是肱腋锁骨下动脉。病变多发生在下肢。,外周动脉急性栓塞发生频度,(,二,),受累肢体的变化 疼痛和感觉异常（麻木）,最早,肌肉水肿僵硬感觉消失组织坏死（严重缺血后,6,12,小时）。,(,三,),心血管系统和全身的影响 造成血压下降甚至休克和心跳骤停。此外，肢体坏疽、继发感染、毒素吸收和剧烈的疼痛，均对全身造成不良影响。,动脉栓塞病理生理,四,.,急性动脉栓塞的临床表现：,动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“,5p”,征：疼痛（,pain,）、无脉（,pulselessness,）、苍白（,pallor,）、感觉异常（,parasthesia,）和运动障碍（,paralysls,）。,（一）,疼痛,是肢体动脉栓塞的,最常见,表现，发生突然而剧烈，并不断加重。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远处伸延。,（二）,动脉搏动消失或减弱,发生在栓塞部位的远端动脉。栓塞部位的动脉有压痛。,（三）,皮肤苍白,是急性动脉栓塞的,早期症状,。肢体皮肤呈蜡样苍白，也可出现散在青紫斑块。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低,3,5,。,典型图片,（四）,感觉异常,发生在急性动脉栓塞的早期。感觉异常和减退区域常呈袜套样或手套样分布。,（五）运动障碍时肢体严重缺血的晚期表现。早期触诊肌肉压痛僵硬压痛不明显肌肉坏死。,五,.,诊断,凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人，如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“,5p,”,征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。,体格检查确定动脉栓塞的部位,六辅助检查,1.,超声波检查 多普勒超声检查可以判断动脉栓塞的确切部位。,2.,动脉造影 是测定,血栓位置的最准确方,法，但具有创伤性。,七,.,治疗护理,治疗周围动脉栓塞的早晚与肢体的存活有密切关系。,手术禁忌证包括趾或指动脉以及颅内动脉的微栓塞；病情重危失却手术意义者；肢体已坏疽，即使取栓也不能使其复生者；无手术条件者。,（一）非手术疗法,1.,一般护理,绝对卧床,或减少活动，患肢安置在心脏平面以下的位置，一般下垂,15,左右。下肢动脉栓塞病人将床头抬高,15,，上肢栓塞和腹主动脉栓塞病人则应采取半卧位。室温保持在,27,左右。密切观察患肢血运及生命体征，作好记录，加强保暖，忌冷敷、热敷，注意监测心率及心律。,2.,抗凝治疗 治疗动脉栓塞后应用肝素和,双香豆素类衍化等抗凝剂。最常使用的药物是肝素。在急性期应用全身肝素化,3,5,天（首次剂量,50100u/kg,），随后改用双香豆素类衍生物维持,3,6,个月。,3.,溶栓治疗：,适应症,：所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞,3,日内效果最佳；,禁忌症：,胃肠或脑损伤，妊娠初,3,个月或产后,3-5,天内，严重肝肾功能不良等。,溶栓剂（链激酶或尿激酶等）给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂，也可经静脉滴注给药。,抗凝与溶栓不可同时给予，两者的疗效常不能预断，疗效显然较正规取栓术为差。,4.,抗血小板疗法 抗常用药物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。,5.,解除血管痉挛的治疗 血管扩张药，如罂粟碱、利血平。,5.,其他 高压氧舱。,(,二,),手术治疗,栓子和血栓摘除术,1.,适应证,(1),栓塞部位：如栓塞在尺或桡动脉；胫前或胫后或腓动脉，主要供应动脉之一无明显症状可考虑不作手术取栓。位于大、中动脉的栓塞，应手术取栓。,(2),栓塞的时间,:,发病,4,6h,最佳，,6,8h,最好。,(3,）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股动脉时，在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢，不仅可促进残端的愈合，尚可降低截肢平面。,2.,禁忌证：,受累肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体；,病人因全身疾病处于濒死状态，不能忍受手术；,肢体或脏器内的微小动脉栓塞。,3,麻醉 多数采用局麻。但估计,手术困难或有可能行血管旁路移植,时，可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻,醉或全麻。,4.,栓子摘除术,（,1),股动脉栓子摘除术；,（,2),主动脉分叉处栓子摘除术；,（,3),腘动脉栓子摘除术；,（,4),上肢动脉栓子摘除术。,左图为栓子摘除术切口的选择,术中用动脉取栓导管,手术切口及过程,。,术中取出的血栓,5.,术前护理,（,1,）,完善、术前检查：检查血、尿常规、肾功全项、凝血四项、心电图、心脏超声检查及病变血管的超声检查，以明确栓塞的部位和程度。,（,2,）术前备皮：整个下肢，下腹及会阴部。上肢动脉栓塞时备患侧上肢；3,）术前应用抗生素预防感染，应用肝素，低分子右旋糖酐预防血栓繁衍；（,4,）明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛；（,5,）密切观察生命体征，警惕肠系膜动脉的栓塞；,6.,术后护理：一般护理,：,（,1,）监测主要为生命体征和尿量的观察；（,2,）维持电解质的平衡及时纠正水电解质,;,（,3,）严密观察患者血供情况、颜色、温度、动脉搏动、感觉异常。（,4,）注意保护患者，防止外伤。忌冷敷、热敷。,（,5,）抗凝治疗与术后,1224,小时开始，防血栓再发生。（,6,）做好皮肤护理，协助变动体外，定时予病人挤压腓肠肌及足背伸屈运动，每小时,1,次，每次不少于,15,分钟；,（,7,）排气后可进清淡，富含丰富维生素及纤维的饮食，保持大便通畅。,（,8,）术后口服华法林和拜阿司匹林,术后并发症的预防及护理：,A.,血管再通综合征的护理：临床常出现重度酸中毒、高钾血症、低血压休克及肾功能衰竭，密切观察病人：（,1,）全身状况、精神状态、呼吸情况；（,2,）注意尿量，每小时观察记录尿量及酸碱度，尿量应,30ml/h;,（,3,）注意监测电解质、血气及,BUN,、,Cr,和尿常规情况；（,4,）注意酸中毒发生（病人躁动、呼吸深大、尿量减少）时，应及时报告医生给予相应处理。,B.,术后出血的监护：,（,1,）切口局部有无肿胀、敷料渗血，同时注意监测血压、脉搏。（,2,）少量渗血可采取局部轻度压迫及减少抗凝药物剂量加以控制；（,3,）大量出血者，则应在肢体近端上止血带；（,4,）给予输血、输液、抗休克治疗，同时做好手术探查的准备工作，,C.,术后再栓塞的监护：肤色和温度最先恢复，疼痛明显减轻，动脉搏动较弱，,1-2,日后才能恢复正常。,D.,骨筋膜室综合征的护理：急性动脉栓塞中一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢,术后再灌注损伤图片,7.,健康教育,(1),力劝病人戒烟，戒酒。,(2),协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动。对能行走的病人，可靠拐仗行走。每日,1-2,次，每次不少于,15,分钟，以后可逐渐离拐行走，并增加锻炼次数。,(3),避免长时间同一体位，避免久坐。,(4),终身服用抗凝药物，按时服药，定期复查出凝血时间，调整用药量。,谢谢！,