双胎妊娠与巨大胎儿-文档.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,目的与要求,1,、,了解双胎妊娠分类；,熟悉,双胎妊娠临床表现及分娩,期处理,；,2,、,了解巨大胎儿的病因，对母儿的影响；了解可能发,生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理；,3、,重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的,诊断及处理。,第一节,多胎妊娠,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。,【,病因学,】遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在,15,19,岁年龄组仅,2.5,，而,30,34,岁组上升至,11.5,。产次增加，双胎发生率也增加。,.,内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。,.,促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。,定义,发生率：,1,：,80,n-1,多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的,双胎妊娠,。,种类：,单卵双胎和双卵双胎,【分类】,、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的,双胎妊娠，占,70,。,胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。,、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双,卵双胎，占,30不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的,影响。,基因相同，其性别、血型、容貌等相同。,胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分,种类型。,()、分裂发生在桑葚期：（早期胚,泡,），受精后日内分裂形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床形成各自胎盘。,约,占3,0,。,一个受精卵发育出,两个胚泡,，分别植入。,两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,(2)、分裂发生在受精后4-8日（,胚泡期,）,已分化出滋养细胞,、羊膜囊出现之前，形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。一个胎盘;,约,占,68,.,一个胚泡内出现,两个细胞群,，各发育成一个胚胎。,两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,(3),、胚胎在羊膜囊形成后即受精后,9-13,日分裂复制成各自发育的胎儿,两个胎儿公用一个胎盘,共存于一个羊膜腔内,称单羊膜囊双胎妊娠。罕见,.,胚盘期形成,两个原条,与脊索，分别发育形成两个胎儿。,两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎,形成,机理之三,分类：单卵双胎,受精第,13,日后,（原始胚盘形成后）,分裂复制在受精后1日以后,原始胚胎形成之后,导致不同程度、,不同形式的联体儿。极罕见。,寄生胎也是连体双胎的一种形式，,发育差的内细胞团被包入,正常发育的胚胎体内。,双卵双胎 7,0,%,合子特性,单卵双胎30,%,双绒毛膜囊双羊膜囊,30,%,绒毛膜性 单绒毛膜囊双羊膜囊,68,%,单绒毛膜囊单羊膜囊 1,-2,%,联体双胎 1/1500,双胎分类,同期复孕,：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型可识别精子来源。,单,卵双胎,体外受精-胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵有分裂为单绒毛膜性双胎。,双卵双胎,诊 断,诊断,病史,：,多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。,症状：,恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。,体征：,中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。,2.产科检查,（1）子宫体积明显大于相应孕周。,（2）触及多个小肢体或3个以上胎极；,胎头 较小，与子宫体积不成比例；,胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。,（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分,以上的胎心音；或胎心率虽相差不 多，,但两个胎心音心之间相隔一无音区。,（）双胎胎位：,胎位多为纵产式，,两个头，一头一臀常见。,B 超诊断双胎妊娠的意义,A:,妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后可见两个原始心管搏动；,B:双胎类型,；,C:胎儿结构畸形,；,D:胎位,。,诊断：超声,早孕期(约,6,10,孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示,双绒毛膜双胎,。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示,单绒毛膜双胎,。,诊断：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示,单绒毛膜双胎。,诊断：超声,中孕期,两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示,双羊膜囊双绒毛膜双胎,两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示,单羊膜囊单绒毛膜双胎,诊断：超声,中孕期,只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5 mm,提示,双绒毛膜性双胎,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示,单绒毛膜性双胎,。,留取胎盘-分隔膜连接的图像,诊断：超声,DCDA,MCDA,【并发症】,孕妇并发症,.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率,为单胎妊娠的3,4,倍，症状出现早，且重症居,多，子痫发病率高。,.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。,.羊水过多：1%，单卵双胎常,在妊娠中期发生,急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有,关,。,.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个,数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易,发生胎膜早破，；,据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。,.胎盘早剥：与妊娠期高血压,疾病,发病率增加；第一胎娩出后、,宫腔容积,骤然,缩小有关。,.妊娠期肝内胆汁淤积症：,发生率是单胎的2倍，胆酸高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。,.宫缩乏力,：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长,。,.,流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔内容积相对狭窄可能有关,。,.产后出血及产褥感染,：与子宫过度膨胀致产后子宫收缩乏力及胎盘附着面积增大有关,。,围生儿并发症,、早产：,并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、,及严重母儿并发症所致。,、,脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。,、,胎头交锁及抬头碰撞,、,胎儿畸形,单绒毛膜多胎妊娠特有并发症,双胎输血综合征（TTTS）,一胎无心畸形,（TRAP单绒毛膜单羊膜囊双胎,选择性胎儿生长受限（sIUGR）,TTTS,双胎输血综合征,定义：,.,双胎输血综合征：,是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎,妊娠的严重并发症，由于两个,胎儿的血液循环经胎盘吻合血,管沟通，发生血液转输从而血流,不均衡引起。,体重相差20%；Hb 50g/L,单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达,85%,100%,，但不是所有胎盘血管吻合者均发生,TTTS,。,多数情况下动,-,动脉及静,-,静脉吻合较少发生分流，但若为动,-,静脉吻合，刚可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。,正常脐动脉分支,正常胎儿胎盘表面脐动脉（蓝色）与脐静脉（红色）相互伴行，血流通过脐动脉，从脐动脉流向胎盘，通过伴行的脐静脉回流。,TTTS,单向脐动静脉分流,胎盘表面脐血管为单一血管，脐动静脉不相互伴行，供体脐动脉（蓝色）和受体脐静脉（红色）在胎盘表面的同一小孔进出，在胎盘深部出现动静脉交通。,双胎输血综合征,（,TTTS）,Quintero,分级,为确定其预后及使治疗方案具有可比性：,级,:,供血儿膀胱可见,;,级,:,供血儿未见充满尿液膀胱,;,级,:,多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变,(,脐动,脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐,静脉出现搏动性血流,);,级,:,出现胎儿水肿,;,级,:1,个或,2,个胎儿死亡,选择性胎儿生长受限sIUGR,诊断FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。,病因主要为胎盘分配不均，FGR胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。,鉴别：sIUGR胎儿羊水量可正常，或仅一胎的羊水异常，其诊断依据为两胎之间出现的体重差异；TTTS为双胎羊水量的异常，受血儿羊水过多，而供血而羊水过少。,单卵双胎并发症,一胎无心畸形：如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。,单绒毛膜单羊膜囊双胎：为及高危的双胎妊娠，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。,【,鉴别诊断,】,巨大胎儿、,单胎合并羊水过多、,子宫肌瘤、,卵巢肿瘤。,【处理】,、妊娠期处理,（1）早确诊；加强营养；,（2）,防治早产：是双胎产前监护的重点。,孕中期后，嘱多卧床休息，,减少活动量,；产兆发生在周前应抑制宫缩；,（3,）及时防治妊娠并发症；,（4）,监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，如,联体儿,应及早终止妊娠,；,2.,双胎之一宫内死亡的处理：,双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理，,则取决于确诊时间。,如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被,吸收，不需采取措施。,孕,3,个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨,化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木,乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而,成纸样胎儿。,对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理,要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、,羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能。,双胎妊娠终止指征,合并急性羊水过多,胎儿畸形,孕妇患严重并发症,预产期已到尚未临产，胎盘功能减退,处理,分娩期处理：,第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，固定第二胎儿,成纵产式，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自,然娩出，若,15,分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静滴低,浓度缩宫素。,若发现胎盘早剥或脐带脱垂，立即用产钳助产或臀牵,引，迅速娩出胎儿。,处理,若胎头高浮或横位，可行内外联合倒转术及臀牵引术。,如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。,第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克,。,预防产后出血临产时应备血。胎儿娩出前需建立静脉通道。第二胎娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上,。,新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。,剖宫产指征,第一胎为肩先露、臀先露,宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳,胎儿窘迫，短时不能经阴分娩,联体双胎孕周26周,严重并发症需尽快终止妊娠,，,胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫,单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理,若无并发症，单绒毛膜性双胎的分娩孕周一般为35-37周，严重sIUGR和TTTS在严密监控下可期待至32-34周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,供血儿：,往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。,受血儿：,红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,胎儿镜激光凝固治疗术,(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC),B,超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内,直视下找到胎盘血管吻合支,激光纤维选择适当的功率,(30,60 W),使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善,手术时机一般选择在,16,26,周,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,羊水减量,在,B,超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水,以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡,羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破,和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流,循环,改变了胎儿生存环境,羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速,度,治疗,严重的sIUGR或单绒毛膜双胎一胎合并畸形或一胎无心畸形，可采用选择性减胎术（消融射频术或脐带电凝术）。,第二节,巨大胎儿,胎儿体重达到或超过4000g称为,巨大胎儿,巨大胎儿,发生率逐年增多，约7%,男胎多于女胎,手术产率及死亡率较正常胎儿明显增高,出生后方能确诊，,是医疗纠纷的常见原因,高危因素,糖尿病孕妇巨大儿发生率为26%,孕妇营养过剩、肥胖,身材高大父母（遗传因素）,经产妇,过期妊娠,羊水过多孕妇,高龄产妇,巨大胎儿分娩史,种族、民族因素,母儿影响,母体影响：,头盆不称,肩难产,软产道裂伤,产程延长、宫缩乏力、产后出血,尿瘘、粪瘘,盆底组织损伤，盆腔脏器脱垂,母儿影响,胎儿影响：,颅内出血,锁骨骨折,臂丛神经拉伤,死亡,低血糖,巨大胎儿,诊断,病史：,巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史,临床表现：,孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。,腹部检查：,腹部明显膨隆,宫底明显升高，子宫长度,35cm,，,子宫长度,腹围,140cm,胎体大，先露高浮，胎心位置稍高,胎头跨耻征阳性,巨大胎儿,诊断,B,型超声：,胎头双顶径,l0 cm,股骨长度,8.O cm,准确率达,80,以上,胎儿腹围,33 cm,肩径及胸径,头径，肩难产几率增高,鉴别：,双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、,妊娠合并腹部肿物,胎儿体重推算参考公式：,（,1,）胎儿双顶径值（,cm)900-5200=,胎儿体重（,g,）。,(2,）宫底高度,腹围,00=,胎儿体重,(g),。,巨大胎儿,处理,孕期：,检查孕妇有无糖尿病,积极治疗糖尿病，妊娠,36,周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。,巨大胎儿,处理,分娩期：,不宜试产过久,阴道助产：,双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时,较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。,剖宫产：,正常骨盆，估计胎重,4500g,（非糖尿病孕妇），,4000g,（糖尿病孕妇）,产程延长，估计胎儿体重,4000g,，胎头停滞在中骨盆者,处理,妊娠期：,妊娠期糖尿病筛查,糖尿病产妇积极控制血糖,饮食控制,处理,新生儿：,早喂糖水，早开奶,肩难产的处理,定义,指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。,肩膀嵌顿,发生率,随出生体重而不同：,体重25004000g，发生率0.3,-1,%,体重40004500g，发生率,312,%,体重,大于等于,4500g，,为8.4-14.6,%,其中50%发生于正常体重儿,且事先无法预测.,高危因素,肩难产史、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖异常,高危因素,第一产程延长或产程停滞,第二产程延长,第二产程胎头原地拨露,阴道器械助产,并发症,母亲：,软组织损伤,肛门扩约肌损伤,产后出血,子宫破裂,耻骨联合分离,新生儿：,臂丛神经瘫痪,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,预测,了解病史：,孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿,腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。,先露高浮不入盆衔接不良,以上排除双胎,预测,过期妊娠，胎头骨质较硬,化验：有糖尿病,以上情况下产程延长，胎头下降停滞者,诊断,胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”）,轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。,开始HELPERR,H=Help(call for additional assistance),寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。,增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员,L=Legs(McRoberts Maneuver),屈大腿法：抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。,目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱屈曲。可减少40%肩难产,PPressure(suprapubic),压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应能使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行3060秒钟,McRoberts,操作与,耻骨上加压,E=Enter the vagina,手进入阴道Rubin操作法（旋肩法）：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部、向耻骨轻轻旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。,注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经,。,Rubin,法,反向,Woods,旋转,R=Remove the posterior arm,取后臂：顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前、在肘部使手臂,弯曲、使前臂由胸前娩出。,直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,使前臂由胸前娩出,直接抓手并拉出会导致骨折,R=Roll the patient(two hands and knees),翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩,R=Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩，,而后可试行所有阴道内操作,最后的几着,人为地将锁骨骨折,胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。,如果脐带已钳夹或剪断不可施行,全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿,耻骨联合切开,