多脏器功能障碍杭州1008.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多脏器功能障碍体外支持治疗,首都儿科研究所 宋国维,主要内容,体外支持治疗模式及原理,适应症和疗效,应注意的问题,问题,手足口、甲型,H1N1,危重患儿出现多脏器功能障碍（,MODS,）如何治疗,?,呼衰,O2,雾化吸入,机械通气,常频,高频,肺表面活性物质,NO,仍不见效怎么办,?,需求,探索新疗法，提高疗效,改变治疗模式,体内治疗 体外治疗,体外支持治疗,人体,血,处理,血,有害物质,有益物质,体外支持治疗模式及原理,体外膜肺,(ECMO),连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,分子吸附再循环系统（,MARS),血液灌流（,HP,）,血浆置换,(PE),体外膜肺（,ECMO,）,人体,血,膜氧合器,血,PCO2,O2,CRRT,常用模式,连续性静,-,脉静脉血液滤过,(CVVH,）,连续性静脉,-,静脉血液透析,(CVVHD),连续性静脉,-,静脉血液透析滤过,(CVVHDF),CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT,原理,CVVHD,弥散,CVVH,对流,CVVHDF,弥散 对流,CVVHD,与,CVVH,清除性能,CVVHD,小分子（,500D,）,CVVH,中、大分子（,50000D,）,吸附作用,分子吸附再循环系统（,MARS),MARS,原理,基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析,膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运,白蛋白透析液净化后可循环利用,血液中分子量小于,50000D,的中、小分子能够跨,膜弥散,血液灌流（,HP,）,引血 同,CRRT,处理 血液滤过器 灌流器,特点,血液直接与吸附剂接触,吸附剂性能有决定意义,无透析液,血浆置换,(PE),血浆置换,(PE),交换疗法与去除疗法,血液成分分离,离心法,滤过法,605 to 620 mm Hg for 4 to 12 h,OI:35 to 60 for 0.5 to 6.0 h,Pao2:35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h,酸中毒、休克,:pH 7.25 for 2 h or,低血压,急性恶化,:Pao2 5cmH2O,，,PaO25cmH2O,PaO25cmH2O,，肺内分流量,30%,ECMO,治疗儿童呼吸衰竭,3641,例,诊断 病例数 活例数 存活率（,%,）,病毒性肺炎,859 547 64,细菌性肺炎,402 227 56,卡氏肺囊虫肺炎,26 13 50,吸入性肺炎,183 121 66,ARDS 426 231 54,急性呼吸衰竭,679 330 49,其他,1066 556 52,ECMO,治疗甲型,H1N1,流感,患者,5,例 成人 呼衰,ECMO,治疗时间,48-330hr,ECMO,方式,V-V,（颈静脉,-,股静脉）,血流量,2.4-4.0L/min,结果,4,例 存活,1,例 自动出院,ECMO,治疗心力衰竭,心输出量减少,血压下降，新生儿收缩压,45mmHg,婴儿,55mmHg,儿童,65mmHg,心脏指数,2l/m2/min,，混合静脉血氧饱合度,50%,，持续,2,小时以上,尿量,0.5ml/kg/h,给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒,ECMO,治疗心衰,5862,例,诊断 病例数 存活例数 存活率（,%,）,先心病,4106 1576 38,心跳骤停,141 39 28,心源性休克,141 60 43,心肌病,406 209 51,心肌炎,198 98 49,其他,870 340 39,ECMO,治疗感染性休克,过去,脓毒症是,ECMO,治疗的禁忌症,现在,顽固性休克可以试用,ECMO,治疗,ECMO,治疗感染性休克,45,例患儿 感染性休克,VA-ECMO 84Hr,24,例（,47%,）出院,CRRT,治疗感染性休克,患儿,43,例,12,例,CVVH 2-7,天 血流量,50-300ml/min,20,例 对照,疗效,治疗组存活,67%,炎症因子浓度,CVVH,治疗休克,患儿,9,例 感染性休克,治疗,CVVH,血流,30-100ml/min,24-48Hr,疗效,6,例痊愈,HP治疗感染性休克,患者 成人 严重脓毒症、感染性休克,分组,34,例 血液灌流,30,例 一般治疗,结果,HP,组,28,天病死率 （,32%,vs,53%,）,血压,器官功能改善,CRRT,治疗严重脓毒症,患儿,22,例 感染性休克或,MODS,治疗,CVVHDF,平均,64Hr,结果 存活,16,例,72%,比较（,25,例,vs22,例）,治疗,ARDS,ECMO 400,例 存活率,54%,CRRT,水肿或液体负荷过重,炎症因子,去除疗法,WBC,过高,CVVHDF,治疗,ARDS,非生物型人工肝治疗肝衰,有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流,有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过,有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附,有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析,新型人工肝技术,MARS,系统,各种人工肝技术比较,血浆置换 会丢失大量有益物质，消耗大,量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑制肝细胞再生,血液透析 以清除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以清除,血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用,MARS,功能全,MARS,治疗肝衰,国内（,05,，,14,单位）,700,例,肝炎,252,例,514,次治疗,疗效,存活,学毒素,肝性脑病,脏器功能,MARS,治疗肝衰,患儿,6,例 毒蘑菇中毒,病情 急性肝衰 肝性脑病,ALT 4082,胆红素,6.3mg/dl,治疗,6-8 Hr/,次,2,次,疗效 存活出院,4,例,ALT dynamics,Bilirubin,dynamics,Glasgow coma score,CRRT,治疗少尿,/,无尿,指征,MODS,少尿（,0.5ml/kg.hr),BUN,、,Cr,进行性,K,+,6.5mmol/L pH7.10,常规治疗,24-48hr,无效,疗效 优于,IHD,血流动力学稳定,溶质清除率高,改善营养（无输液限制）,置换液补充个体化,CVVH,治疗急性肾衰,患儿,42,例,29d-11y,CVVH 8-72Hr,血流量,50-120ml/min,置换液,35-50ml/kg.h,疗效 痊愈,27,例,64,3,好转,8,例,19,0,死亡,5,例,11,9,放弃,2,例,4,8,CVVH,治疗急性肾衰,CVVH,前,CVVH,后,P,BUN 24 13 0.05,mmol,/L,Cr 527 289 0.05,mmol,/L,K 6.1 4.0 0.05,mmol,/L,pH 7.27 7.39 0.05,PE,治疗,适应症 常规治疗无效可试用,病种 众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、,ABO,不相容骨髓移植、多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等,PE,治疗报告,患儿,14,例,血浆置换量,50,100ml,(kg,次,),，血流速度,3,5,8,5mll,(,kgmin,),，时间,2,3 h/,次，行,27,次血浆置换治疗,疗效,1,例急性脊髓炎、,1,例格林,-,巴利综合征、,2,例脓毒症并,MODS,顺利脱离呼吸机，治愈,1,例毒蕈中毒并严重肝损害治愈,5,例重症系统 性红斑狼疮、,l,例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、,l,例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、,1,例溶血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转,1,例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡,HP,治疗严重中毒,患儿,35,例 氟乙酰胺（,FAM,）、毒鼠强（,TET,）等中毒,治疗 血流,3-5ml/kg.min 90-120nin/,次,1-3,次（间隔,4-24h,）,结果 治愈,27,例（,77%,）,好转,6,例 （,17%,）,死亡,2,例 （,6%,）,HP,前后患儿血浆,FAM,浓度变化,应注意的问题,方法选择,ECMO+CRRT,CRRT PE,体外引血速度,ECMO 80-120ml/kg.min,CRRT 3,10 ml,kg.min,ECMO+CVVH,治疗,患者,24y,甲型,H1N1,流感,ARDS,肾衰,治疗,ECMO+CVVH,结果,ECMO 15d,34d,出院,患者胸部,CT,应注意的问题,抗凝,肝素,ACT 180-220,PTT,正常,20-30,秒,不良反应,低血压,出血,低体温,并发症及设备故障,展望,一般治疗 体外支持治疗,脏器移植,新疗法,提高治愈率,谢 谢 ！,