慢乙肝的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性乙型肝炎诊治,孝感市第一人民医院 六内科 杨眉,一、危害与传播,HBV,感染的现状,全球,HBV,感染者3.54.0亿其中75%分布在亚太地区,全球每年有100万死于,HBV,感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位,我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿,国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国,HBV,感染流行现状,我国是,HBV,感染的,高流行区,。,我国,HBV,感染率概况为：,一般人群,HBsAg,阳性率：,8.22,农村和城市一般人群,HBsAg,阳性率分别为,4.61,和,9.41%,表面抗原阴性的慢性无症状,HBV,携带者：,2,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一,乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的,HIV,病毒强100倍,乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。,乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及,HBsAg,携带者均为传染源。,HBV,主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。,HBsAg,携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。,传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标,HBeAg、HBV,-DAN,阳性者传染性强。,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播,密切接触、性传播,母婴传播,澄清对传播途径认识的误区,一、,HBV,并不经口途径传播。依据是：,HBV,不随粪便排出，除非有消化道出血者。,试验证明：污染,HBsAg,阳性血液的粪便保存数日后,HBsAg,即转阴。,未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。,二、蚊、臭虫等吸血昆虫在,HBV,传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是,HBV,感染者的婴儿,乙肝患者的家庭成员,吸毒者,监狱犯人,性传播疾病病人,血液透析病人,医护人员,各种类型肝炎病毒的流行病学特点,类型,传染源,传播途径,易感人群,HAV,急性期患者及隐形感染者（多见）无病毒携带状态,粪,-,口途径,抗,HAV,阴性者，感染后可产生持久免疫,HBV,急慢性患者及病毒携带者,母婴、血液,抗,HBs,阴性者,HCV,急慢性患者及无症状病毒携带者,与乙型肝炎,普遍易感,HDV,急慢性患者及病毒携带者,与乙肝类似,普遍易感,HEV,急性期患者及隐形感染者（多见）,与甲肝类似,抗,HEV,阴性者,二、病因与临床,HBV,形态结构,大球形颗粒（,Dane,颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,乙肝病毒的结构,各型肝炎病毒简介,甲型肝炎病毒（,HAV,）：,微小,RNA,病毒，为单股线状,RNA,病毒，呈球形，无包膜。可分离出,7,各基因型，感染后早期产生,IgM,抗体，一般持续,8-12,周，,IgG,型抗体是过去感染的标志，可长期存在，,HAV,对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫外线、氯及甲醛敏感。,丙型肝炎病毒（,HCV,）：,单股正链,RNA,，呈球形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳。,HCV,对有机溶剂敏感。,各型肝炎病毒简介,丁型肝炎病毒（,HDV,）：,在,HBsAg,阳性肝组织标本中发现,因子，是一种缺陷病毒，为单股环状闭合负链,RNA,，呈球形，在血液中由,HBsAg,包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有,HBV,或其他嗜肝,DNA,病毒的辅佐。,戊型肝炎病毒（,HEV,）：,单股正链,RNA,，为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜。,HEV,在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。,pre-S1,nuclear pore,complex(NPC,),在肝细胞中,30,50 copies,乙肝病毒,在体内的复制,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期,不识别,不攻击,免疫清除期：,清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性,HBV,感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化,5年病死率70-86%,代偿期肝硬化,5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期,90,三、病理学特征,病理学特征,基本病理表现为,肝细胞变性、坏死,，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。,特征性改变为假小叶形成,。,变性多为气球样变和嗜酸样变。,坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死（,PN,）、桥接坏死（,BN,）、融合坏死。,炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标,，浸润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细胞和组织细胞。,正常肝脏,肝炎病变肝脏,正常肝细胞,肝炎导致肝细胞损害,乙型肝炎导致的暴发性肝炎,病毒性肝炎肝实质萎缩,慢性肝炎病理分级、分期标准,炎症活动度（,G,）,纤维化程度（,S,）,级 汇管区及周围 小叶,期,0,无炎症 无炎症,0,无,1,汇管区炎症 变性及少数点灶状坏死,1,汇管区纤维化扩大，局限 窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点灶状坏死或嗜酸性小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性，融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN BN,范围广，多小叶坏死,4,早期肝硬化,轻度慢性肝炎：,G1-2,，,S0-2,期；,中度慢性肝炎：,G3,，,S1-3,期；,重度慢性肝炎：,G4,，,S2-4,期四、临床特点,急性肝炎,一、急性黄疸型肝炎（总病程,2-4,个月）,黄疸前期：,80%,患者有发热、畏寒全身乏力、食欲减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。,ALT,升高，持续,5-7,天。,黄疸期：,发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，少数脾大。,ALT,和胆红素升高，此期持续,2-6,周。,黄疸消退期：,肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，持续,1-2,月。,二、急性无黄疸型肝炎（,3,个月以内）,除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。,慢性肝炎,为急性肝炎病程超过半年，分为三度：,轻度：,病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。,中度：,症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。,重度：,有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，,ALT,或,AST,反复或持续升高、白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。,重型肝炎（肝衰竭）,极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，有明显出血现象，,PT,显著延长及,PTA,40%,。黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升,17.1umol/L,或大于正常值的,10,倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分类及分期：,重型肝炎（肝衰竭）,一、分类：,急性肝衰竭（,ALF,）：,又称爆发性肝炎，起病急，发病两周内出现,度以上肝性脑病为特征，病死率高，病程不超过三周。,亚急性肝衰竭（,SALF,）：,起病较急，发病,15,天到,26,周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性肝衰竭（,ACLF,）：,在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿。,慢性肝衰竭（,CLF,）：,肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。,重型肝炎（肝衰竭）,二、分期：,早期：,极度乏力、明显厌食、呕吐和腹胀等症状；黄疸进行性加深（血 清总胆红素,171umol/L,或每日上升,17.1umol/L,）；有出血倾向，,PTA40%,；未出现肝性脑病或明显腹水。,中期：,肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者；出现,度以上肝性脑病或明显腹水 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且,20%,PTA30%,；,晚期：,肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、重症感染和难以纠正的电解质紊乱 出现,度以上肝性脑病 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）PTA,20%,。,淤胆型肝炎,以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎，又称毛细胆管炎型肝炎。肝功能检查以,TBIL,明显升高为主，,GGT,、,ALP,、,TBA,、胆固醇等升高。黄疸较深、消化道症状较轻，,ALT,、,AST,升高不明显，,PT,无明显延长，,PTA60%,。,五、检查项目,HBV,感染者应该检查的项目,肝功能(主要为,ALT,、,AST,),乙肝病毒感染标志物,HBV-DNA,两对半:,抗体,抗原,外膜,HBsAg,HBsAb,核壳分泌蛋白,HBeAg,HBeAb,核壳结构蛋白,HBcAb,肝组织病理学检查,A,FP,ALT,的意义,谷丙转氨酶（,ALT）,主要存在于肝细胞中当肝脏发生炎症、坏死时，,ALT,就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中,ALT,升高，因此,ALT,升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。,但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，,ALT,也会升高。,病毒感染标志物,抗原 抗体,外膜,HBsAg,HBsAb,核壳分泌蛋白,HBcAg,HBcAb,核壳结构蛋白,HBeAg,HBeAb,DNA HBV-DNA,什么是乙肝二对半检查,HBsAg,抗-,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,（,HBcAg,不常规检测,）,测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的,“,两对半,”,。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(,HBsAg,),最先出现的血清学标志,持续时间 6 个月=慢性感染,现症感染的标志,e,抗原(,HBeAg,),病毒复制的标志,阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在,HBsAg,转阴后恢复的标志,乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志,同时存在,HBeAg,阴转则提示预后良好,若同时存在,HBV DNA,阳性则提示,HBV,基因突变,提示现症或继往感染,与病情恢复或免疫力无关,表面抗体,(,抗-,HBs,),e,抗体,(,抗-,HBe,),核心抗体,(,抗-,HBc,),HBsAg,抗,-,HBs,HBeAg,抗,-,HBe,抗,-,HBc,临床意义,现症感染者，传染性强，大三阳,现症感染者，传染性低，小三阳,现症感染者，传染性低,+,乙肝恢复期，必要时查,HBV DNA,既往感染过，不需再注射疫苗,既往感染过，需再接种疫苗,接种疫苗获得免疫力,乙肝,“,两对半,”,意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：,HBsAg、HBeAg,、,抗,HBc,三项阳性,小三阳：,HBsAg,、,抗,HBe,、,抗,HBc,三项阳性,无论是大三阳还是小三阳均要进一步查,肝功能,乙肝病毒脱氧核糖核酸（,HBV DNA,）,乙肝病毒,DNA,检测,HBV DNA,：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直,接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于,判断抗病毒治疗的效果,HBV,感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV,携带者,HBeAg,(+)/,抗-,HBe,(-)HBV DNA+,ALT,肝活检-,HBeAg,(+),慢乙肝,HBeAg,(+)/,抗-,HBe,(-)HBV DNA+,ALT/AST,+,肝活检+,HBeAg,(-),慢乙肝,HBeAg,(-)/,抗-,HBe,(+)HBV DNA+,ALT,+,肝活检+,非活动状态,HBsAg,携带者,HBeAg,(-)/,抗-,HBe,(+)HBV DNA-,ALT/AST,-,肝活检-,肝组织病理学检查的意义,肝组织病理学检查是,“,金标准,”,：,明确诊断,衡量肝脏炎症活动度,衡量纤维化程度,决定治疗方案，预测药物疗效,对肝病而言肝组织学检查是比血清,ALT,更灵敏而精确的指标,六、乙肝的诊断,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,七、鉴别诊断,其他原因引起的黄疸,一、溶血性黄疸：,常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后黄疸消褪快。,二、肝外梗阻性黄疸：,常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。,其他原因引起的炎症,1.,其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等。可根据原发病表现和病原学、血清学检查结果进行鉴别。,2.,感染中毒性肝炎,3.,药物性肝损害,4.,酒精性肝病,5.,自身免疫性肝炎,6.,脂肪肝及妊娠急性脂肪肝,7.,肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现,K-F,环。,八、乙肝的治疗,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：,1.,目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；,2.,乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；,3.,乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。,但必须听从专科医师建议定期复查（生化、,AFP,、,B,超等）,HBV,携带者的处理原则,HBV,携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查,ALT,是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查,了解肝组织炎症分级程度,G2,级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人,定期复查,ALT,避免使用损害肝功能的药物,劳逸结合，合理营养，忌烟酒,家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗,对症治疗,G1,级,急性肝炎的治疗原则,急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。一般以支持治疗为主，急性期应进行隔离，以卧床休息为主，避免劳累。一般不考虑抗病毒治疗。,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗措施应包括：,抗病毒治疗,减少病毒,调节免疫功能,激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。,心理、对症治疗,保肝、降酶。,目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，,抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。,慢性乙肝的治疗目的,抑制病毒复制，促进病毒清除,减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复,阻止或延缓发展为肝硬化,减少,HBV,相关性肝癌的发生率,改善患者的生活质量，延长生存期,缓解、减轻临床症状,抗病毒治疗的目的,1998年前,清除,HBV cccDNA,2001,年前,病毒、生化、组织学完全应答,2002年-？,最大限度的抑制,HBV,复制阻止肝脏的炎症坏死继续进展,慢性乙肝的,抗病毒治疗,是,关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首,其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却,“,无能为力,”,抗病毒治疗针对直接病因,乙肝病毒复制,抗病毒治疗的适应症,：,HBV DNA105Copies/ml,（,HBeAg,104Copies/ml,）,ALT 2,正常上限（,ULN,）；如用干扰素治疗，,ALT,应,10,ULN,，血,TBIL,2,ULN,，如,ALT,2,ULN,，但组织病理学,Knodel,组织学活动指数,HAI4,，或中度及以上炎症坏死或中度以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精或其他原因所致的,ALT,升高及应用降酶药物后,ALT,暂时暂时性正常；,如,ALT2,ULN,，但肝组织学显示,Knodel,HAI4,，或,G2,炎症坏死；,丙型肝炎,HCV RNA,阳性,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：,HBV DNA,或,HCV DNA,转阴，,ALT,正常，,HBeAg,血清转换（即,HBeAg,消失而抗,HBe,产生）,部分应答：介于完全应答和无应答之间,无应答：,HBV DNA,或,HCV DNA,，,ALT,，,HBeAg,均无应答,抗病毒治疗药物,干扰素：,-,干扰素、聚乙二醇干扰素,核苷类药物：,拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、克立夫定,免疫调节药物：,胸腺肽,干扰素,：,主要通过诱导宿主产生细胞因子。,利于干扰素疗效的因素：肝炎活动期、,ALT,升高，病程短，女性，,HBV DNA,滴度低，,HCV,非,1b,基因型；组织病理有活动性炎症。,禁忌症：,TBIL,2ULN,，肝硬化失代偿期，自身免疫性疾病，重要器官病变,不良反应：类流感综合征，骨髓抑制，神经精神症状，失眠、脱发，诱发自身免疫性疾病,推荐方案：,5MU,，皮下或肌内注射，,3,次,/,周，疗 程一年。,有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案,AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B,核苷类似物,：,仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗；,作用于,HBV,的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抗病毒复制；,治疗方案：拉米夫定,100mg/,日，顿服；阿德福韦酯,10mg/,日，顿服；,肝硬化患者建议联合用药；,九、乙肝的预防,乙肝疫苗,接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施,接种对象：,新生儿（,WHO,已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）,其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员,),预防方法,重组酵母疫苗：,5,g,、,10,g,肌注,重组,CHO,细胞乙型肝炎疫苗：,10,g,、,20,g,甲、乙肝联合疫苗,乙型肝炎免疫球蛋白（,HBIG,）,管理传染源,加强对,HBV,携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。,切断传播途径,阻断母婴传播,加强环境卫生和公共场所卫生,避免日常生活接触传播,防止性接触传播,输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。,防止经微量血传播的医源性感染,医院管理,7,月,28,日为世界肝炎日,积极行动，共抗肝炎,防治乙肝，你我参与！,谢谢,