人工关节置换术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非化脓性关节炎,浙江大学医学院附属第二医院骨科 严世贵,骨性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,银屑病性关节炎,神经病变性关节病,血友病性关节炎,非化脓性关节炎包括多种疾病，尽管病因、发病机理不同，最终都将侵犯关节，导致关节软骨，软骨下骨及关节滑膜的异常，最终造成关节畸形、疼痛和功能障碍。常见的非化脓性关节炎如下：,骨性关节炎（,osteoarthritis,）,分类,原发性：发病原因不明的多关节退行性关节炎，多见于,50,岁以上的肥胖患者。,继发性：发病前关节有某些病变存在，如关节内骨折、先天性畸形、韧带性关节不稳等,。,原发性骨性关节炎的特点,中老年人多见,女性多于男性,好发于负重关节,病 因,原发性骨性关节炎的病因不明，其发病可能是一种综合因素。,软骨代谢异常：软骨表层细胞受到损伤后，基底部的细胞代谢活力增加，这种修复机制受到内分泌系统的影响。例如雄激素对骨性关节炎有促进作用，而雌激素则有抑制作用。,酶对软骨基质的降解：多种可降解软骨基质的酶分泌增加，导致软骨退变。目前研究较多的是金属基质蛋白酶（,MMPs),它可以降解几乎所以的软骨基质。,此外，长期反复性的软骨损伤，软骨营养的改变等都与骨性关节炎的发生有一定的相关性。,软骨的损伤被认为是骨性关节炎发病中的关键因素。,病 理 改 变,关节软骨：,软骨表面粗糙不平，局限性软化,灶，软骨破、剥脱，导致软骨下骨外露。,软骨下骨：,软骨下骨密度增加，变硬，同时可形成囊性改变，骨小梁增粗呈象牙质变。,滑膜,增殖型滑膜炎：,滑膜增殖，水肿，呈葡萄串珠样,纤维型滑膜炎,:,纤维组织形成条索状束带,临 床 表 现,疼痛及压痛,关节僵硬,关节肿胀,关节畸形及功能障碍,疼痛及压痛,本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关,节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休,息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或,导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为,明显。,关节僵硬,患者可出现晨起时关节僵硬及粘着感，,活动后可缓解。本病的晨僵时间较短，一般,数分钟至十几分钟，很少超半小时。,关节肿胀,早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进,展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积,液。后期可在关节周围触及骨赘。,关节畸形,严重的骨性关节炎可出现关节畸形，例如髋关节炎可产生,屈曲外旋和内收畸形，膝关节可产生内翻畸形。手部骨性关节,炎畸形也较多见。,实验室检查,血常规、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。,伴有滑膜炎的患者可出现,C-,反应蛋白和血沉轻度升高。类风,湿因子及抗核抗体阴性。,出现滑膜炎者可有关节积液。关节液透明、淡黄色、粘稠,度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好,。,X,线,关节间隙狭窄,骨赘形成,畸形,软骨下骨硬化,MRI,诊 断,根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。,鉴别诊断,主要是和其他的非化脓性关节炎相鉴别,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,银屑病性关节炎,神经病变性关节病,血友病性关节炎,类风湿性关节炎,患者一般年龄较轻,主要表现为慢性进行性多关节炎，以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最为常见。,常累及多个关节，多呈对称性,多有晨僵，可达,1,小时以上，皮下结节、发热等,常伴有骨质疏松、骨缺损，畸形明显。,类风湿因子（,RF,）及抗环状胍氨酸抗体,(CCP),阳性,强直性脊柱炎,好发于年轻男性,渐进性骶髂关节、腰背疼痛、僵硬及活动受限，可伴有不,对称性髋、膝、踝等关节受累。,脊柱僵硬、畸形,X,线示骶髂关节破坏，脊柱“竹节样”改变。,大部分患者为,HLA-B27,阳性。,银屑病性关节炎,主要依靠银屑病而与其他关节炎相区别。银屑,病多数发生于关节炎的前几年，部分患者银屑,病发生在关节炎之后。有时银屑疹可以是一小,片，或在隐蔽的部位，不易察觉,。,神经病变性关节病（,夏科氏关节,）,由于某些神经系统疾病引起的关节病变，原发的神经病变,可以造成关节深部感觉障碍，使关节经常遭受比正常大得多,的冲击、震荡和扭转性损伤。这种病早期并无疼痛，不易被,病人重视。关节肿胀、无痛、活动范围超常是本病的重要特,征。,血友病性关节炎,血友病性关节炎是由于凝血因子缺乏引起关节内多,次出血，导致滑膜炎，骨质破坏和关节功能障碍。主,要根据血友病史予以鉴别。,骨性关节炎的治疗,一般治疗,药物治疗,关节腔注射,手术治疗,治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护,关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。,一般治疗,患者教育：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。,物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等。,减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负,荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。,可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。,药物治疗,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）,NSAIDs,是最常用的一类骨关节炎治疗药物，可减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。但是,NSAIDs,相关胃肠道不良反应的危险性较高，目前选择性环氧化酶,-2,抑制剂已经广泛使用，其胃肠道反应较小。,其它止痛剂 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，且费用低。曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小。,药物治疗,改善病情药物及软骨保护剂,此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。,局部外用药治疗,双氯酚酸钠乳胶剂,依托芬那酯霜,目前药物治疗骨性关节炎的效果不甚满意，很多研究试图找到新的药物，既可改善症状，又可逆转软骨退变。,关节腔注射,关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续,数周至数月，但同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于,4,次）。,关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节,活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或疗效不佳者。,手术治疗,清理术,截骨术,关节成形术：关节融合术；人工关节置换术,清理术,清理术的目的是清除关节内的,机械性刺激物，是一个姑息性手,术。以膝关节清理较多。关节镜,下手术创伤小，康复时间短。清,理术只能推迟采用手术的时间，,不能改变疾病的自然进程。,截骨术,骨性关节炎可导致关节异常的应力分布，截骨术可以改善节的力线，从而改善症状。,髋关节：,股骨近端截骨术，髋臼周围截骨术。随着全髋关节置换术的广泛开展，有些截骨术似乎已经过时。,截骨术,膝关节,：胫骨近端截骨术；股骨远端截骨术,膝关节截骨术对于部分年轻且体力活动较多的,患者有一定的效果。,关节融合术,关节融合术将关节固定于一个固定的角度，适用,于一侧病变且病变严重，患者能接受术后关节强直,状态者。关节融合术对于从事重体力劳动者是一个,可选择方案。随着生活水平的提高，关节融合术趋,于减少。,人工关节置换术,人工关节置换是,20,世纪骨科学的最成功的手术。,在治疗骨性关节炎方面，目前髋关节置换、膝关节置换及肩关节的临床效果令人满意，踝关节及肘关节置换的远期效果有待改进。,全髋关节置换术,以往认为对于,65,岁以上，非手术治疗无效的骨性关节炎患者，可行全髋关节置换术。目前年龄的范围已经放宽。全髋关节置换的远期效果满意，一般认为假体,15,年生存率超过,90%,John Charnley,被称为现代人工关节之父,全髋关节假体系统,假体系统由髋臼假体和股骨假体组成,髋臼假体：,骨水泥固定,非骨水泥固定,股骨假体,骨水泥固定,非骨水泥固定,假体界面及选择,假体磨损是导致全髋关节置换术后假体松动的主要原因。目前常用的假体界面有：金属对聚乙烯；金属对金属，陶瓷对陶瓷，陶瓷对聚乙烯等。其中以陶瓷对陶瓷界面的磨损最少术后并发症,深静脉血栓、肺动脉栓塞,感染,脱位,假体松动,假体周围骨折,双下肢不等长,异位骨化,并发症,脱位,感染,假体周围骨折,膝关节置换,膝关节表面置换治疗骨性关节炎已经取得了满意的效果。,单髁置换：治疗局限于一个间室的关节炎,全膝关节置换：治疗涉及多个间室的关节炎,据国外文献报道膝关节假体,15,年生存率为,95%,，,21,年和,23,年生存率均为,91%,。,膝关节假体,膝关节假体包括股骨假体、胫骨假体及髌骨假体,全膝关节置换手术,并发症,深静脉血栓、肺动脉栓塞,感染,假体松动,髌股关节并发症,神经血管损伤,骨折,骨 折,假体松动,肩关节置换,全肩关节置换是比较成熟的手术，如果手术操作和康复恰当，其手术疗效可与常见的髋、膝关节置换术相媲美。,踝关节置换,INBONE,全踝置换假体,Salto Talaris,全踝置换假体,全踝关节置换的结果与,全髋及全膝关节置换相,比毫无优势，其长期效,果有待考证。,谢 谢 ！,