依赖于胃镜活检快速尿素酶试验RUT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,13/14,C,呼气试验诊断,HP,感染的临床应用,武汉协和医院,徐三平,电脑模拟,Hp,菌株,（,10,000,）,电镜下螺杆状,Hp,H.,pylori,的生物学特性,西 欧,30-50%,东欧,70-90%,美国/加拿大,30-40%,亚洲,70-80%,拉丁美洲,70-90%,非 洲,70-90%,澳大利亚,20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,合计,59.240.77%,广东胃癌低发区农民,40.506.41%,西藏喇嘛,90.008.77%,幽门螺杆菌平均感染率：,59%,西藏喇嘛最高：90%,广东胃癌低发区从化和清源最低：,40%,胡伏莲 成虹 等，,中国幽门螺杆菌科研协作组,儿童感染率以每年,0.5-1,的速度递增,胡伏莲 成虹 等，,中国幽门螺杆菌科研协作组,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有,的,HP,感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%,的,HP,感染者会发展成消化性溃疡,HP,感染者发生胃癌和,MALT,淋巴瘤的风险较未感染人群增高了,2-6,倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：,1999年，海南会议,提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表,第二次：,2003年，安徽桐城会议，,提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表,第三次：,2007年，江西庐山，,召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见,2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示,在中国，胃癌是死亡率第,2,高的恶性肿瘤,2006,年我国胃癌死亡病例占所有恶性肿瘤的,14.84%,，居第,2,位,胃癌死亡率为,26.08/10,万，男性,34.82/10,万，女性,17.21/10,万,张思维，雷正龙，李光琳，等。中国肿瘤登记地区,2006,年肿瘤发病和死亡资料分析。中国肿瘤。,2010,；,19,（,6,）：,356-365,。,根除,Hp,能明显降低胃癌的发生,一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人群干预研究，在胃癌高发区福建省进行（,19942002,）。入选患者随机接受,Hp,根治治疗或安慰剂，随访,7.5,年。结果显示，在无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）的患者中，治疗组（,n=485,）无,1,例胃癌发生，而安慰组（,n=503,）有,6,例胃癌发生，,2,组差异显著（,P=0.02,）。,无癌前病变患者亚组：胃癌发生率的,KaplanMeier,分析,Wong BC,Lam SK,Wong WM,et a1.Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China,A randomized cont rolled trial.JAMA 2004;291:187-194.,胃癌的一级预防措施：,Hp,的筛查与根除治疗,胃癌是一个重大公共卫生问题，全球的胃癌负担在增加中尤其在发展中国家。,我国是胃癌高发国家，同时也是,Hp,高感染率地区。,亚太胃癌预防指南共识（,2008),建议：在胃癌高发人群中,采用,Hp,人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级,I,，推荐力度,A,）,亚太胃癌预防指南共识（,2008,）建议，根除,Hp,能够减少胃癌发生风险（循证等级,I,，推荐力度,A,）,Maastricht III,共识指出,根除,Hp,可预防胃黏膜癌前变化（萎缩性胃炎、肠化生）发生。,房静远。胃癌。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社,2009,，,211-219,。,Malfertheiner,P,Megraud,F,Morain,CO,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772781.,Fock,KM,Talley NJ,Moayyedi,P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J,Gastroenterol,Hepatol,2008;23:351-365.,基于高危人群的,Hp,筛查,-,根除策略,Fock,KM,Talley NJ,Moayyedi,P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J,Gastroenterol,Hepatol,2008;23:351-365.,高度或中度胃癌风险人群,消化不良患者,无症状患者,（,1860,岁）,检查消化不良,采用血清学,Hp,试验进行,1,次性筛查,基于国家指南，继续,胃癌监视计划,阳性,阴性,根除,Hp,进一步确认；个人进行第,2,次测试,依据当地指南进行一次性治疗，如一周,3,联疗法,治疗结束后至少,4,周进行非血清学测试以证实,Hp,根除成功；如果治疗失败则进行,2,线治疗方案。,筛查,Hp,感染的卫生经济学评价良好,一项筛查,Hp,感染的卫生经济学评价（采用,Markov,模型）。,当根治,Hp,感染能减少胃癌发生的有效率为,50,时，在,30-40,岁的人群中进行一次性筛查,Hp,感染并治疗阳性者可减少,16.6,的胃癌发生，每减少一例胃癌的费用为,10405,元，每增加一个质量调整生命年所增加的费用为,64,元，每延长一个生命年所增加的费用为,1374,元。研究表明，筛查,Hp,感染能减少部分胃癌的发生，在胃癌高发区筛查的效果更好，增量费用效果比较低。,王倩，金丕焕，林果为等。筛查幽门螺杆菌预防胃癌的,Markov,模型卫生经济学评价。中华流行病学杂志，,2003,；,24,（,2,）：,135-139,。,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告,推荐的,Hp,根除指征,1,Hp,阳性疾病,必须,支持,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂,慢性胃炎伴消化不良症状,计划长期使用,NSAID,胃癌家族史,不明原因缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜,其他,Hp,相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Menetrier,病）,个人要求治疗,China J,Gastroenterol,2008,Vol.13.No.1,耐信使用方法详见产品说明书,中国不同地区,Hp,对抗生素耐药率,湖北地区,2007,年及,2010,年成人,患者,HP,耐药率,湖北地区,HP,耐药率,耐药率幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制,/,耐药机制和耐药率,抗生素,常用药物,耐药率,作用机制,耐药机制,硝基咪唑,甲硝唑，替硝唑,20-95,通过硝基降解酶还原药物前体,导致硝基根形成并与咪唑作用继发,DNA,损伤,电子转运蛋白活性降低导致咪唑减少,(,RdxA,FrxA,FdxB,),大环内酯类,克拉霉素，红霉素,0-50,与,23SrRNA,核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成,23S,rRNA,基因突变,青霉素类,阿莫西林,0-30,-,内酰胺类抗生素与青霉素结合蛋白（,PBP,）,结合，抑制细胞分裂,减少药物与,PBP D,或,PBP 1A,结合,降低膜通透性,四环素,四环素,0-10,与核蛋白体结合阻止氨基酰,tRNA,和后序蛋白的合成,16S,rRNA,突变和膜通透性降低,氟奎诺酮类,环丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星,0-20,抑制,DNA,解旋酶和拓朴异构酶，干扰,DNA,的复制,DNA,解旋酶,gyrA,点突变,利福霉素类,利福霉素,0-2,与,RNA,多聚酶结合，抑制转录,RNA,多聚酶,rpoB,点突变,硝基呋喃类,呋喃唑酮,0-5,通过硝基降解酶还原为药物前体，导致硝基根的形成继发,DNA,的损伤,未知,PPI,奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑,无报道,抑制细菌质子动力势使其在胃内定植不稳定,未知,铋剂,次枸橼酸铋,水杨酸铋,RBC,无报道,抑制蛋白质、,ATP,和细胞膜的合成,未知,*,H pylori,耐药率地区差异表现在不同国家及不同地区,.,发达国家耐药率低于发展中国家,.,Monique M,Gerrits,et al.Lancet Infect,Dis,2006;6:699709,如何避免,Hp,耐药菌株的产生,严格掌握,Hp,根除治疗的适应症,合理选用抗生素,联合用药,治疗疗程规范化,恰当的二线疗法和补救疗法,诊断的准确？,Hp感染的诊断方法：,侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检,快速尿素酶试验(RUT),胃黏膜直接涂片染色镜检,胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）,细菌培养,基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等),免疫检测尿素酶(IRUT),(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法,：,非侵入性方法,非侵入性检测方法:不依赖内镜检查,13C或14C尿素呼气试验(UBT),15尿氨排泄试验,粪便Hp抗原检测、,血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测,基因芯片和蛋白芯片检测,(病人依从性较好),常用,Hp,检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目,敏感性,(%)*,特异性,(%)*,1,现症感染的诊断方法,细菌培养,70,92,100,病理切片染色,(W-S,银染或改良,Giemsa,染色,),93,99,95,99,尿素呼气试验,90,98.9,8999,快速尿素酶试验,75,98,70,98,粪便抗原检测,8996,87,94,2,曾经感染的诊断方法,血清,Hp,抗体,88,99,86,99,非侵入性方法检测,Hp,的临床指征,13,C,尿素呼气试验（,UBT,）,的诊断准确性高，是诊断、实用且易展开的,首选,检查方法。,粪便,Hp,抗原检测,的准确性和呼气试验相近，但检测前标本必须贮存于,-20,。置于室温,2-3,天后，粪便抗原检测的敏感性降低至,69%,。,血清学,Hp,抗体检测,不能判断是现症还是过去感染，会有假阳性率，精确度较低。,如果血清学检测结果阳性而组织学和,UBT,阴性可能提示存在未被识别的,Hp,感染，需进一步检测明确是该血清试验假阳性还是存在活动性感染,Malfertheiner,P,Megraud,F,Morain,CO,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772781.,陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社,2009,，,180-186,。,MaastrichtIII,共识报告指出，在初级医疗中，推荐对年龄,45,岁（年龄界限可根据当地情况改变）、有持续消化不良症状的成人患者应用,非侵入性试验检测,Hp,，实施“检测和治疗”策略。,HP,检测的假阴性问题,近期使用抗生素、,PPI,、铋剂等药物会对,Hp,可有暂时抑制作用，会使除血清抗体检测以为的检查出现假阴性。因此使用上述药物者应在停药至少,2,周后进行检查，而进行,Hp,根除治疗者应在治疗结束至少,4,周后进行复查。,陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社,2009,，,180-186,。,中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。,2008,；,13,（,1,）：,42-46,。,HP,检测的假阴性问题,消化性溃疡出血、胃,MALT,淋巴瘤、萎缩性胃炎可能使许多检测方法呈现假阴性，此时推荐血清学试验或多种检查方法确认现症感染。,HP,检测的假阴性问题,胃黏膜有活动性炎症高度提示存在,Hp,感染；活动性消化性溃疡患者排除,NSAIDs,因素后，,Hp,感染的可能性,95%,。因此在上述情况下，如,Hp,检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果。,血清学试验的特殊应用,血清学检测在如下情况（可能出现假阴性）可作为现症感染的诊断手段。,出血性溃疡、胃萎缩、,MALT,淋巴瘤,近来或目前正在使用,PPI,或抗生素,血清学检测仍是流行病学调查的首选。,亚太胃癌预防指南共识（,2008),推荐血清学,Hp,抗体检测用于,Hp,感染的人群筛查（循证等级,Ib,，推荐力度,B,）,几乎不可能产生假阴性结果,，适用于,Hp,人群感染情况的流行病学调查,广泛应用，简捷，价廉,中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。,2008,；,13,（,1,）：,42-46,。,Malfertheiner,P,Megraud,F,Morain,CO,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772781.,Fock,KM,Talley NJ,Moayyedi,P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J,Gastroenterol,Hepatol,2008;23:351-365.,基于高危人群的,Hp,筛查,-,根除策略,亚太胃癌预防指南共识（,2008),指出，目前急需一种切实可行的降低胃癌发病率的国家政策。,国际胃肠病学组织临床指南,2007),指出：由于,Hp,是癌变的一个重要因素，因此，在胃癌高发国家，,Hp,感染筛查尤为重要，而,对于无症状患者检测,Hp,感染的重要性日益突出,。,亚太胃癌预防指南共识（,2008),推荐：在胃癌高发人群中,采用,Hp,人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级,I,，推荐力度,A,）,世界胃肠病学组织（,WGO-OMGE,）临床指南,发展中国家幽门螺杆菌感染。胃肠病学,2007,；,12,（,1,）：,40-52,。,Fock,KM,Talley NJ,Moayyedi,P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J,Gastroenterol,Hepatol,2008;23:351-365.,研究性工作,HP,阳性的诊断,(1),细菌培养阳性者,(,典型菌落经尿素酶或形态学鉴定,),一项阳性就可诊断,(2)Hp,形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、,尿素酶依赖试验、免疫学检测、基因检测任二项阳性者,（,3,）,13C/14C,呼气试验（,UBT,）,一项阳性就可诊断,（注,.,所有临床检查应排除,4,周内服用抗,Hp,药物者）,(1),细菌培养阳性者,(,典型菌落经尿素酶或形态学鉴定,),；,(2),Hp,形态学、尿素酶依赖性试验、免疫学检测、,基因检测两项阳性者,3),快速尿素酶阳性,;,(4)13C/14C,尿素呼吸阳性,HP,感染临床诊断标准,HP,感染,根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：,13C或14C尿素呼气试验阴性者,单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者,基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,HP,诊断,技术的使用,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤,基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验,尿素呼气试验应用,13/14,C-,尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。,13,C,、,14,C,呼吸试验,(1),原理,:Hp,在体内产生大量的尿素酶,因此若给感染,Hp,的患者口服同位素标记的碳的尿素溶液,则尿素被分解后产生的同位素标记二氧化碳从肺呼出,.,可收集呼气样本,用液体闪烁计数器或用气体同位素质谱议检测同位素标记,CO,2,的量,.,(2),分类,:,根据标记物的不同,分为,13,C,和,14,C,呼吸试验,(,13,C,、,14,C,UBT).,13C Urea Breath Test,(UBT),实验方案,14,C-UBT,空腹,4,小时以上同位素比值质谱仪,液体闪烁计数器,25minutes,drug,13,C-UBT,base-line breath,drug,test breath,30 minutes,空腹,4,小时以上,test breath,30 minutes,25 minutes,C13,呼气试验的优点,C13,呼气试验是最快速最便宜的确认,Hp,感染的非创伤性试验,敏感性,90%,，特异性,100%,。,同位素,C13,无放射性，安全准确实用，无交叉感染，环境无污染。,Gomolln,F.Dig Liver Dis.2003 Sep;35(9):612-8,呼气试验的准确性,呼气试验适应症,1,、消化不良初诊者病史不长，年龄小于,45,岁并无胃癌 报警症状）、复诊者；,2,、胃十二肠溃疡、慢性活动溃疡、胃窦炎、胃黏膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤等需根除,Hp,的患者；,3,、预防胃癌或有胃癌家族史者；,4,、拒绝胃镜检查者（除非疑诊胃癌时才进行胃镜活检）；,5,、长期使用,NSAID,类药物者等等。,6,、,Hp,根除效果的跟踪,C13,、,C14,呼气试验的区别,14,呼气试验有少量放射性，对人体的损害没有明确报道。辐射剂量不大，但,14C,原子摄入人体后可能参与人体碱基的合成，而碱基是构成人类基因的基本分子；所以,14C,能量射线及原子自身的不稳定性可能造成基因突变。,13,呼气试验没有放射性，由于是稳定性核素，对人体无损害。,14,C,尿素呼气试验的安全？,13,C:,稳定核素,14,C,:,放射性核素,物理半衰期,5730 years,生物半衰期,10-12 days,14,C-UBT,的辐射剂量,14,C-UBTs,1,小时飞机旅行受到的辐射,一次胸部,X,线照射所受辐射的,1/7,一次钡餐所受辐射的,1/1000,Pathak,CM.Nucl,Med,Commun,.2010 Sep;31(9):830-5,1,Ci,(37,KBq,),1,（,20Sv,）,(3,mSv,),安全性,14,C,尿素呼气试验是安全的。,对妊妇 儿童？,呼气试验注意事项,病人做尿素呼气试验前,714,天需停用抗菌素、铋剂或质子泵抑制剂,对抗幽门螺杆菌疗效的观察，病人需在完成三联治疗后,4,周才做呼气试验，以免出现假阴性结果,检验前病人需空腹,4,小时以上,数值高低与疾病严重性的相关性,结果的价值,严重性,?,Kobayashi D.,J Med Microbiol.2002 Apr;51(4):305-11,Research 1,Research 2,Matthews GM.J,Gastroenterol,Hepatol,.2005 Feb;20(2):270-4,Tummala,S.Dig,Dis,Sci.2007 Feb;52(2):396-401.,Epub,2007 Jan 12.,Research 3,13/14 C-urea,13/14 C-urea,Conflicting research results,影响因素,分布不均,细菌数量,胃内,13/14,C-,尿素,胃排空率,尿素酶活性 菌,株,感染菌株的生长相,髓过氧化物酶活性,呼气试验的应用,是诊断,HP,现正感染的金标准,方便的临床流行病检查的方法,安全的非侵入性的检查方法,HP,感染治疗后复查首选,胃癌高危人群的一级监测,HP,感染严重性的评估？,谢谢！,