复杂性双胎胎儿诊治规范.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,OBSETRICS&GYNECCOLOGY HOSPITAL OF FUDAN UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妊娠合并内科疾病,熊 钰,复旦大学附属妇产科医院,病例,张*，24岁，G1P0，孕32周，恶性、呕吐4月余，胆红素升高2月余，加重一周入院,可能的疾病？,怎么问诊？,做什么检查？,怎么治疗？,病毒性肝炎,是由多种,肝炎病毒,引起、以肝实质,细胞变性坏死,为主要病变的一组,传染病,。,分型：,HAV,、,HBV,、,HCV,、HDV,、,HEV,、,HGV,、和,TTV,危害最严重的传染病之一,孕妇肝病和黄疸最常见的病因,发病率,0.8,17.8%,死亡率高,妊娠合并重症肝炎病死率60%,妊娠期肝脏的生理变化,肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变,肝功能（孕晚期）,约,50%,血清总蛋白,40%,母婴传播途径：,宫内感染,产时感染,主要途径,40,60,产后感染 母乳 唾液,HCV,妊娠晚期患病,2/3,传染,1/3,成慢性,HDV,可与,HBV,同时或重叠感染,传染途径类似，传染率低,叠加易成重症,HEV,通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成重症,TTV,己肝 输血传播病毒引起的肝炎,HGV,庚型肝炎，母婴传播率33%,传播途径：输血传播、静脉注射毒品,诊断,与非孕期相同，但困难,病史,接触史 输血史,临床表现,消化系统症状,黄疸,肝肿大、肝区叩击痛（妊娠晚期）,实验室检查,肝功能,转氨酶、胆红素、凝血酶原时间,血清病原学,HAV,HAV-IgM,（第,1w,）,HBV,抗,HBc-IgM,、,HBV-DNA,HCV,HCV-RNA,（,PCR),HDV,HDV-IgM,HEV,HEV-IgM,影像学检查：B超、MRI,类型判定,急性肝炎,慢性活动性肝炎,重症肝炎,妊娠合并重症肝炎诊断要点,消化道症状严重,血清总胆红素,171umol/L，或,黄疸迅速加深,出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置,凝血功能障碍,迅速出现肝性脑病表现,出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭,鉴别诊断,ICP,妊娠期急性脂肪肝（,AFLP,）,HELLP,综合征,妊娠剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,治疗,妊娠期轻症肝炎 同非孕期,注意休息，加强营养,饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪,保肝治疗,有黄疸者按重症,避免肝损害药物,预防感染,妊娠期重症肝炎（一）,保肝治疗,高血糖素胰岛素葡萄糖,白蛋白、新鲜血浆,门冬氨酸钾镁,预防及治疗肝性脑病,控制血氨,低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸,保持大便通畅，肠道菌群（,大肠杆菌）,注意脑水肿,妊娠期重症肝炎（二）,防治凝血功能障碍,补充凝血因子,DIC,时酌情使用,肝素,产前,4h,至产后,12h,禁用,并发肾衰竭的处理 急性肾衰,严格控制入水量,利尿剂,改善肾血流 多巴胺,654,2,防止高血钾,产科的处理（一）,妊娠早期,急性（轻症）,继续,慢活肝,终止,妊娠中、晚期,避免终止妊娠，避免手术、药物,加强胎儿监护，防治妊高症,避免妊娠逾期或过期,产科的处理（二）,分娩期,分娩前肌注,Vit K,1,，备新鲜血,防止滞产，缩短第二产程,防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂,重症肝炎控制,24h,后终止妊娠,剖宫产,产褥期,抗生素防治感染,新生儿,主动、被动、,联合免疫,哺乳,争议,不宜,大三阳，母乳,HBV-DNA(+),预防,切断传播途径,加强围生期保健,孕期监护，肝功能、病毒血清学检查,甲肝,接触,7,日内 丙球,乙肝,孕妇密切接触者被动免疫主动免疫,乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入,丙肝,减少医源性感染 被动免疫,贫 血,生理性贫血,病理性贫血,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响,心肌缺氧贫血性心脏病,胎盘缺氧妊娠期高血压疾病,失血耐受性 失血性休克,抵抗力感染,对胎儿的影响,胎盘氧分,营养物不足,重症,FGR,胎儿窘迫,早产,死胎,诊断标准,血红蛋白,（,g/L),血细胞比容,红细胞计数,(10,12,/L),WHO,110,0.33,我国,100,0.3,60,重度,6,0,红细胞形态分类,类型,常见疾病,大细胞性贫血,巨幼红细胞贫血,正常细胞性贫血,再生障碍性贫血,小细胞低色素性贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血,（,Iron deficiency anemia,IDA,）,最常见,上海 孕,3,月以上,2/3,体内贮铁耗尽,缺铁性,RBC,生成,IDA,IDA,是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种,病因,需求增加 孕期需铁,1000mg,每日需铁,4mg,每日饮食吸收,1,1.5mg,摄入不足 偏食,吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等,丢失过多 失血,诊断,病史,临床表现,贫血表现,乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促,组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎,缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血,实验室检查,血象,Hb1,1,0g/L,RBC 3.5,10,12,/L,Hct0.3,3,MCV80fl,MCHC32%,WBC,、,BPC,正常或减低,血清铁 血清铁,64.44,mol/L,转铁蛋白饱和度,15%,骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主,治疗,病因治疗,补充铁剂 口服为主，肌注、静脉滴注,5,10d,2w,2m,3,6m,输血,Hb60g/L,接近预产期或短期内需剖宫产,少量多次,产科处理,产时,临产后备血，,Vit k1,、,Vit C,防止产程过长，宫缩剂,及时输血,产后,预防感染,预防,妊娠前治疗原发病增加铁贮备,孕期加强营养,孕期常规补充铁剂,产前检查早期诊断,特发性血小板减少性紫癜,idiopathic thrombocytopenic,purpura,ITP,是一组,免疫介导,的,血小板过度破坏,所致的,出血性疾病,。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。,病 因,感染,不明,免疫因素,血小板膜糖蛋白特异性抗体,50,70,自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏,脾,抗体产生 血小板破坏,其他因素,雌激素,急性型 慢性型,妊娠对,ITP,的影响,妊娠有使,稳定型,ITP,复发,及使,活动型,患者病情,加重,的倾向,妊娠,不影响,ITP,的,病程及预后,ITP,对妊娠的影响,孕妇,出血问题 尤其是,BPC50,10,9,/L,分娩中 颅内出血、产道裂伤出血及血肿,产后出血,自然流产率,母婴死亡率,胎儿及新生儿,一过性血小板减少,胎儿死亡率,临床表现,皮肤粘膜出血、内脏出血,月经过多,贫血,诊断,病史,临床表现,实验室检查,骨髓,巨核细胞正常或 成熟型,BPC,血小板,100*109/L,血小板抗体（）,鉴别诊断,再障性贫血,药物性血小板减少,HELLP综合征,遗传性血小板减少,HUS（溶血性尿毒症综合征）,处理,妊娠期,终止妊娠,：严重血小板减少未获缓解，在妊娠,12w,前需用,肾上腺皮质激素治疗者,治疗：支持治疗，纠正贫血,肾上腺皮质激素：,BPC50,10,9,/L,，有临床出血症状,丙种球蛋白,大剂量，,抑制自身抗体产生,脾切除,激素治疗无效，,BPC10,10,9,/L,血小板,BPC10,10,9,/L,，有出血倾向，分娩前,分娩期,出血,原则上阴道分娩为主,剖宫产指征：,产妇,BPC50,10,9,/L,有出血倾向,胎儿,BPC50,10,9,/L,产前大剂量皮质激素,备血,产后,肾上腺皮质激素,继续,预防感染,监测新生儿血小板,哺乳 非禁忌,谢 谢！,