天津医科大学总医院模板.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,天津医科大学总医院呼吸危重症学科,患者教育与康复训练在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,2016,年,06,月,25,日,慢性阻塞性肺疾病,（,Chronic,Obstructive Pulmonary,Disease ,COPD,）：,慢阻肺是一种以,持续气流受限,为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应。,常见病、多发病，严重降低生活质量，病死率高,至,2020,年：,COPD,将成为全球死亡原因的第,3,位，将成为世界疾病经济负担的第,5,位,COPD,患者急性加重（,AECOPD,）影响了患者整体疾病的严重程度，是患者再入院治疗的主要原因,控制,COPD,患者病情发展，减轻家庭及社会经济负担的关键在于,降低,AECOPD,的发作，降低再入,院率！,慢性阻塞性肺疾病,-2013,年慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版,药物治疗,非药物治疗：,肺康复、,氧疗、无创通气,慢性阻塞性肺疾病管理,肺康复,：,是,COPD,稳定期管理非药物治疗的重要内容，,通常由,康复训练,、,戒烟指导,、营养指导,和,健康教育,。,-,Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease,，,GOLD,2015,以运动疗法结合健康教育,为主的肺康复无论其短期效益和长期效益均有利于,COPD,患者的病情控制，可降低,AECOPD,的再入院风险。,-Suh et al.Admission prevention in COPD:non-pharmacological management.BMC Medicine.2013,GOLD 2004,：中度以上,COPD,-,2004 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease,，,GOLD,肺康复,概念,肺康复,（,Pulmonary rehabilitation,，,PR,）,:,是基于对患者全面评估的为患者量身定做的一个综合干预治疗方案，包括：患者康复训练、教育、行为改变，旨在改善慢性呼吸病患者的身体和心理状况，促进其对增强健康行为的依从性,.,2013,美国胸科学会,/,欧洲呼吸病学会,“,肺康复关键概念和进展立场声明,”,Step2,Step3,Step4,符合适应证的患者进行初期评价,Step1,肺康复流程：,确定康复方案,实施,运动疗法为中心，结合患者教育,的康复方案（住院或门诊）,再次评价,定期随访,确定社区或家庭康复方案,Step5,肺康复,流程,改善运动耐力,减少呼吸困难,改善生活质量,减少住院次数和住院天数,加快,AECOPD,出院后恢复,减少焦虑抑郁,延长生存期,肺康复,益处,（,GOLD2015,）,-,Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease,，,GOLD 2015,肺康复,内容,2013,新版肺康复指南依据循证医学证据分为,A,、,B,、,C,三级：,A,：,康复训练,（肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康改善）,B:,健康教育,、无创正压通气,C:普通家庭氧疗,新版指南更加强调了,康复训练,及,患者教育,在综合肺康复过程中不可动摇的地位。且更加详实的阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动处方。,-,-,An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation.,Am J Respir Crit Care Med,，,2013,那么，患者教育与康复训练分别在降低,AECOPD,再入院风险中的作用是否突出？是否足以引起重视？,康复训练是肺康复的,基石,，患者教育是肺康复实现的,前提,。,康复训练,病生理基础,A.Distributionofstepsperdayaccordingto,GOLDstages.,B.Distributionofthephysicalactivitylevel,accordingtoGOLDstages,.,-,-Physical activity monitoring in COPD:Compliance and associations with clinical characteristics in a multicenter study,Respiratory Medicine(2012)106,通过康复训练提高骨骼肌功能，改善患者活动耐力，可以改善患者多方面症状，减缓疾病进程，降低疾病加重次数。,骨骼肌功能障碍,-,活动耐力降低,德国研究者收集了,134,例,COPD,患者（,GOLD-stage II-IV,）及,46,例健康对照，通过佩戴具有体感接收功能的臂环，发现随着,COPD,病情程度的加重，每日行走步数及活动耐力的分布趋势越偏向数值较低的方向。,COPD,严重影响患者的活动耐力及日常生活。,COPD,患者活动耐力的降低直接影响患者相关的临床症状的严重程度。,GOLD2014,：所有,COPD,获益,-,Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease,，,GOLD 2014肺康复的适用范围,阻塞性疾病,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,支气管扩张,囊性纤维病,闭塞性细支气管炎,其他疾病,肺癌,肺动脉高压,肺移植（术前,/,术后）,肺减容术（术前,/,术后）,呼吸机依赖,肥胖相关的呼吸疾病,限制性疾病,间质性肺病,间质性纤维化,职业性或环境性肺疾病,肉样瘤病（伯克氏病）,结缔组织病,过敏性肺炎,淋巴管肌瘤病,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,胸壁疾病,脊柱后侧凸,强直性脊柱炎,结核后综合征,-ATS/ERS,肺康复声明,2013,康复训练,肺康复基石,大量的,RCT,实验及相关,meta,分析均证实康复训练无论从近期效益还是远期效益都可改善患者病情，明显降低,AECOPD,发生率。,-Shot and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:review J.Am J Med,2014,109,-Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation:a randomised controlled trial.Eur Respir J 2010;35:571577.,-,Longterm effects of 1-year maintenance training on physical functioning and health status in patients with COPD:a randomized controlled study.J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30:4752.,-Seven-year time course of lung function,symptoms,health-related quality of life,and exercise tolerance in COPD patients undergoing pulmonary rehabilitation programs.Respir Med 2007;101:19611970,-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305,.,康复训练,(,即运动处方,),作为肺康复的基石，是临床医疗的延续,是近,20,年迅速发展起来的一个全新的领域。,任何疾病阶段的患者均可从康复训练项目中获益，改善运动耐力、呼吸困难和疲劳症状，提高生活质量，降低再入院次数。,即便只进行了一项肺康复训练项目，这种获益也能得到维持。,有效的康复项目至少维持,6,周，持续时间越久效果越佳，这种获益在康复项目结束以后也不会减退。,-Admission prevention in COPD:non-pharmacological management.Suh et al.BMC edicine.2013,-GOLD 2015,康复训练,肺康复基石,ATS,建议,COPD,患者运动方案持续,8,12,周，每周,2,5,次，每次,20,30,分钟，但重度老年患者因自身耐受情况和依从性较差，可酌情减轻运动时间和降低运动强度。,-,An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation.,Am J Respir Crit Care Med,2013,Milo A,等调查结果显示，间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受,.,-,Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic obstructive lung disease:us survey and review of guidelines and clinical practicesJ.J Cardiopulm.Rehabil Prev,2013,如何科学进行康复训练：训练时间、频率、内容、强度等,康复训练,肺康复基石,下肢运动训练作为肺康复的强制性推荐,1A,级,上肢无支撑耐力训练应纳入肺康复方案中,1A,级,力量训练可增加肌肉的力量和质量,1A,级,不推荐常规使用呼吸肌训练,1B,级,较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益,2C,级,肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响,2C,级,下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益,1B,级,低强度和高强度训练均产生临床获益,1A,级,以循证医学为基础的运动处方是肺康复降低,AECOPD,患者再入院风险的保证：,-2013,美国胸科学会,/,欧洲呼吸病学会,“,肺康复新指南,”,康复训练,肺康复基石,因此，康复训练作为肺康复的,基石,，其在降低,AECOPD,再入院风险中的作用起核心作用。,康复训练,肺康复基石,-,Reduction in hospitalisation following pulmonary rehabilitation in patients with COPD.Australian Health Review August 2008 Vol 32 No 3,澳大利亚,Sir Charles Gairdner Hospital,收集了,177,名,COPD,患者，在系统的患者教育下完成康复训练，对患者肺康复前后,1,年的就诊情况进行比较可看出：患者再入院人数从肺康复前,71,人降至,38,人，降低比例达,46%,，患者入院治疗天数及治疗费用也有大幅度降低,.,肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,Eaton et al.,等在一项,RCT,实验中称：相对于对照组，在肺康复组患者依从性仅为,40%,的情况下，其,90,天再入院风险仍有降低的趋势，为,23%,（对照组,32%,）。,-Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation.Respirology 2009,14:230238.,肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,-,Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive,pulmonary disease,The Cochrane Collaboration 2011.,对,5,个研究小组,（,Behnke 2000;Eaton 2009;Man 2004;Murphy 2005;Seymour 2010,）的,250,个病例进行汇总,Meta,分析示：经过平均,25,周的随访，肺康复组患者与对照组患者再入院率,OR,值为,0.22,，揭示,肺康复可以大大降低,AECOPD,患者再入院风险。,肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,-,Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive,pulmonary disease,The Cochrane Collaboration 2011.,3,个研究小组（,Troosters 2000;Man 2004Behnke 2000,),合计,110,例患者。结果表明，肺康复组患者较对照组患者死亡率降低至少,16%(OR 0.28;95%CI,，,0.10-0.84),肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,-,COPD care programme can reduce readmissions and in-patient bed days.Elsevier Ltd.25 July 2014,Fanny W.S.Ko elt.,Fanny W.S.Ko,等收集了,186,例,AECOPD,患者，对其进行了,16,周的综合肺康复治疗，在肺康复干预前后各随访,1,年，结果如下，由此更加确定了肺康复在降低,AECOPD,再入院风险的作用是巨大的。,肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复，有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。,对于气管插管、机械通气的患者进行肺康复,有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰。,-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic,obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011,Issue 10,综上所述：肺康复作为,COPD,标准治疗方案的内容之一,所有,COPD,患者均可获益，通过对,AECOPD,患者进行包括患者教育、康复训练等项目的肺康复综合干预，可以大大降低,AECOPD,患者再入院风险。,肺康复在降低,AECOPD,再入院风险中的作用,集体讲座与讨论,个别辅导,COPD,康复俱乐部,现场示范,多媒体教育,电话及上门随访,教育方式,认识,COPD,劝导戒烟、远离有害环境,指导有效排痰,COPD,的临床治疗,肺康复重点,运动疗法,预防急性加重,管理压力和焦虑等,教育内容,患者教育,肺康复前提,患者教育：包括对患者本身及患者家属的教育,患者教育,依从性与治疗,-,Treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructive pulmonary disease.Can Respir J Vol 14 No 1,患者的依从性对治疗的效果影响极大,吸入性用药是中重度,COPD,药物治疗的核心,耶鲁大学,Joyce A Cramer BSc,等研究者收集了,31368,例需使用吸入性药物的,COPD,患者（其中,4888,例初诊患者，,26480,例复诊患者），定期随访患者用药情况约,18,个月，结果如左图：可见无论何种药物，随着时间的推移，患者依从性越来越弱，截止至,18,月时，多数患者放弃了吸入药物治疗，而放弃吸入药物治疗这部分患者病情恶化次数更多,患者依从性严重影响治疗效果，而依从性取决于患者的主观意识和行为，为提高患者依从性，减缓疾病进展及再入院风险，合理有效的,患者教育十分必要。,患者教育,肺康复前提,刘红艳等研究者对,25,例,COPD,患者进行,1,年随访研究及健康教育管理后发现：健康教育管理后用药、康复运动依从性均显著提高，因急性发作而住院人数减少。,-,健康教育在,COPD,稳定期治疗中的作用；临床肺科杂志,.2012,黄惠瑛等研究者收集了,120,名,COPD,患者，随机分成干预组,60,例和对照组,60,例，随访,1,年，结论：社区,COPD,患者的健康教育可提高患者对疾病主动认识，改善生活质量，减少再入院率、住院费、病死率。,-,社区慢性阻塞性肺疾病的健康教育与再住院率关系的研究,.,中国社区医师,.2012,综合国内外研究可得出结论：患者教育作为肺康复的前提，其降低,AECOPD,再入院风险中的作用是显而易见，值得重视的。,患者教育,肺康复前提,肺康复的时机,与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质量。,在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。,疾病早期则应开始肺康复,-ATS/ERS,肺康复声明,2013,肺康复的时机,基于社区的肺康复训练在轻中度,COPD,患者中也是有效的,2,年后，与对照组相比，,INTERCOM,组在健康状况、呼吸困难、周期持续时间和步行距离方面都得到了更好的改善。,一项为期,2,年的随机对照试验中，,199,例轻中度,COPD,患者随机分到多学科,COPD,管理组（,INTERCOM,）和一般医疗护理组。,INTERCOM,组包括,4,个月的正规训练和,20,个月的维持训练（包括周期性锻炼、教育、营养和戒烟咨询）,SGRQ,评分,6-MWD,MRC,评分,周期持续时间,“,AECOPD,住院期间,进行,肺,康复,，可减少医疗护理、再入院和死亡率,。,”,“,肺康复对于,AECOPD,是一种安全有效的治疗。,”,“,肺,康复,的最佳开始时间还需验证,。,”,AECOPD,住院后尽快开始呼吸康复,-ATS/ERS,肺康复声明,2013,肺康复的时机,“,AECOPD,出院后马上进行呼吸康复是临床有效、安全的，可获得运动耐力、症状和生命质量的改善。,”,家庭呼吸康复,“,合理的家庭运动锻炼可有效改善气促和增加运动能力。,”,AECOPD,出院后马上进行呼吸康复,-ATS/ERS,肺康复声明,2013,肺康复的时机,-ATS/ERS,肺康复声明,2013,短期呼吸康复（,6-12,周）,可从多方面受益，该受益在,12-18,个与月内逐渐下降（推荐级别,1C,）；,长期呼吸康复（,12,周）,将获得比短期康复更长、更持续的益处（推荐级别,2C,）。,来自加拿大胸科学会,COPD,临床学组的报告,加拿大的肺康复,2005,年的调查结果显示,：,60,家医疗机构实施了肺康复，仅,1.2%,的,COPD,患者可获得社区肺康复。,近年来调查显示：,共,155,家医疗机构提供肺康复,除三个地区外，所有其他省份均已实行肺康复,大部分肺康复项目（,60%,）在医院进行，,24%,在公共卫生机构，,8%,在康乐中心,全国每年可为,10280,位患者提供肺康复，仅,0.4%,的各级,COPD,患者，,0.8%,的中、,重度,COPD,患者有机会获得肺康复。,肺康复项目的种类和参与的患者人数均有所增长,，,但其规模仍跟不上需求，仅0.4%,的,COPD,患者可获得肺康复。,瑞典于默奥大学的,K.Wadell,等针对,COPD,患者的院内肺康复：一项全国性调查,瑞典的肺康复,近年来调查显示：,共调查,71,家医院,，,46,家医院（,66%,）为,COPD,患者提供肺康复,；,瑞典南部和中部大约,75%,的医院提供肺康复，而北部只有,33%,；,全国合计,1355,人参加肺康复，占,COPD,患者的,0.2%,；,所有的医院都以运动训练作为主要的肺康复内容，提供教育项目的只占,76%,。,不到,0.5%,的,COPD,患者参加了院内肺康复,总之，目前发达国家,COPD,患者肺康复的开展仍处于起步阶段，尚不普及，这与患者对肺康复的认知、肺康复实施场所、仪器及专业指导人员的匮乏等有关；而国内肺康复的普及要走的路更长,我们的患教,与大家分享,“,世界,COPD,日,”,宣教咨询,定期公益性,COPD,疾病知识专题讲座,我们的患教,与大家分享,病房内的肺康复,自创,“,呼吸操,”,每位患者进行吸入装置正确使用手把手指导,讲座时的呼吸训练,综合肺康复是稳定期COPD非药物治疗的主要手段,患者教育与康复训练是综合肺康复的主要内容,患者教育与康复训练均可降低AECOPD发生和再入院风险,目前国内肺康复研究的范围和受益人群均较小，仍需要大规模的临床研究制订出切实可行的标准，从而使肺康复成为更具科学性的体系，最终在全社会得以切实的推广和应用,小 结,Thank You!,