基础胰岛素足量个体化起始剂量探讨SACN.GLA.15.12.3131.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/19,#,基础胰岛素足量个体化,起始剂量探讨,主要内容,基础胰岛素的起始剂量,1,根据中国患者特征设定足量起始方案,2,基础,胰岛素足,量,起始的,临床获益,3,胰岛素起始剂量的重要性,Franco,DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,胰岛素起始剂量,对于,预测是否能够,达标、剂量调整,需要多长,时间都,很,重要,对于起始胰岛素治疗的患者，若,治疗时间过长,、患者,看不到,FPG,的显著改善,，将,影响治疗依从性,更,高的胰岛素起始剂量，改善血糖及生活质量,2,型糖尿病患者通过固定起始剂量（常规组）或更高起始剂量（,CALC,组）起始,NPH,治疗，结果显示,CALC,组,HbA1c,改善更好,生活质量方面，基线时,CALC,组生活质量显著低于常规治疗组（,P=0.0065,），但第,3,个月时，两组间已无显著差异（,P=0.09,）,Jarvis J,et al.Nurs Times 2004,100(21):40-44,P=0.0001,P=0.07,P=0.00001,P=,0.053,研究期间的胰岛素剂量变化,研究期间的,HbA1c,变化,剂量（,IU/d,）,HbA1c,（,%,）,常规,组：,NPH,每日,2,次,，,20,IU,起始,CALC,组：,NPH,每日,2,次，根据身高、体重、,FPG,确定起始,剂量,权威指南,对基础胰岛素起始剂量的推荐,固定,起始剂量,根据体重确定,起始剂量,&,权威指南对基础胰岛素起始剂量的,推荐,根据,体重确定起始剂量,ADA.Diabetes Care 2016,39 Suppl 1:S4-S5,；,AACE/ACE.Endocr Pract 2016,22(1,):84-113,；,ADA/EASD,.Diabets care 2015,38(1):140-149,中华,医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版,）,2016 ADA,：,糖尿病诊疗标准2015 ADA/EASD,：,2,型糖尿病的高血糖管理,以患者为中心的路径,10,IU/d,或,0.10.2,IU/kgd,10,IU/d,或,0.10.2,IU/kgd,2013 CDS,：,2,型糖尿病防治指南,0.2 IU/kgd,2016 AACE/ACE,：,糖尿病综合管理路径,HbA1c,8%,：,0.1-0.2 IU/kgd,HbA1c,8%,：,0.2-0.3 IU/kgd,1-2,种,OAD,控制不佳（,HbA1c7.0%,）时，即,可起始基础胰岛素,治疗,，推荐,起始剂量：,0.10.3 IU/kgd,核心,研究,中使用的基础,胰岛素起始,剂量,固定,起始剂量,根据体重确定,起始剂量,&,核心研究中使用的基础胰岛素起始剂量固定起始剂量,Gerstein HC,et al.Diabet Med 2006,23(7):,736-742,；,Janka,HU,et al.Diabetes Care 2005,28(2):,254-259,；,Riddle,MC,et al.Diabetes Care 2003,26(11):,3080-3086,；,Davies,M,et al.Diabetes Care 2005,28(6):,1282-1288,；,Garg,SK,et al.Endocr Pract.2015;21(2):,143-157,基础,胰岛素,起始剂量,10 IU,研究,基线,HbA1c,INSIGHT,研究,8.6%,LAPTOP,研究,8.85%,Treat-to-Target,研究,8.61%,AT.LANTUS,研究,8.9%,ATLAS,研究,8.56%,核心研究中使用的基础胰岛素起始剂量根据体重确定起始剂量,Home PD,et al.Diabetes Obes Metab 2015,17(1):15-22,Holman RR,et al.N Engl J Med 2007,357(17):,1716-1730,患者特征,：稳定剂量,OAD,治疗,3,个月的,2,型糖尿病,患者（基线,HbA1c,：,8.2%,）,起始胰岛素,类型,：,基础胰岛素,推荐起始剂量,：,0.2 IU/kg,LANCELOT,研究,患者特征,：接受最大耐受剂量的,OAD,（二甲双胍和,/,或磺脲类）治疗血糖仍控制不佳的,2,型糖尿病,患者（,基线,HbA1c,：,8.4%,）,起始胰岛素类型：,基础胰岛素,推荐起始剂量,：需,综合考虑血糖、,体重,、,性别，研究中的实际起始剂量为,0.19,IU/kg,4-T,研究,男性：,(FPGmmol/L5)2(,体重,kg(14.3,身高,m),身高,m),女性,：,(FPGmmol/L5)2(,体重,kg(13.2,身高,m),身高,m),权威,指南,&,核心研究关于基础胰岛素的起始剂量,12,种,OAD,控制不佳（,HbA1c7.0%,）时，即可起始基础胰岛素治疗,，,推荐,起始剂量,：,固定,起始剂量,10 IU/d,根据体重确定,起始剂量,0.10.3 IU/kgd,&,主要内容,基础胰岛素的起始剂量,1,根据中国患者特征设定足量起始方案,2,基础,胰岛素足,量,起始的,临床获益,3,中国指南：根据患者体重确定基础胰岛素起始剂量,CDS.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标时（,HbA1c,7.0%,），即可起始胰岛素治疗,基础胰岛素起始治疗：,起始剂量,0.2 IU/kgd,设定基础胰岛素起始剂量时，,需综合考虑中国,2,型糖尿病患者的个体化特征,体重,起始前的,HbA1c,两种胰岛素起始剂量方案与体重的关系,根据体重确定起始,剂量（以,0.2 IU/kg,计）,胰岛素剂量（,IU/d,）,固定起始剂量,当,体重,50kg,时,，两种方案的起始剂量一致，均为,10 IU/d,起始基础胰岛素治疗的中国,2,型糖尿病患者，,平均体重超过,50kg,，固定,10 IU/d,起始可能不足,针对中国,2,型糖尿病,患者,起始基础胰岛素治疗,的研究,中，,患者基线体重,情况,：,Garg SK,et al.Endocr Pract.2015;21(2):143-157,Ji L,et al.Diabetes Technol Ther 2015,17(10):,735-744,ATLAS,研究,ORBIT,研究,n=18,995,体重：,67.1kg,n=161,体重：,68.6kg,起始基础胰岛素治疗的中国,2,型糖尿病患者,，平均,体重超过,50kg,，,故固定,10 IU/d,起始可能,不足,起始基础胰岛素治疗的中国,2,型糖尿病患者，,多数患者超重，更需个体化起始,剂量,针对中国,2,型糖尿病,患者,起始基础胰岛素治疗,的研究,中，,患者基线,BMI,情况：,Garg SK,et al.Endocr Pract.2015;21(2):143-157,Ji L,et al.Diabetes Technol Ther 2015,17(10):,735-744,Xu W,et al.Diabetes Metab Res Rev.2015 Sep,10,中国,2,型糖尿病患者基础胰岛素起始治疗现况调查,2015,ATLAS,研究,ORBIT,研究,n=13,259,BMI,：,24.5kg/m,2,n=18,995,BMI,：,24.7kg/m,2,超重患者：,41.7%,肥胖患者：,15.4,%,n=161,BMI,：,25.4kg/m,2,起始基础胰岛素治疗的中国,2,型糖尿病患者，多数,患者超重，,故,更需,个体化的起始剂量，可根据体重确定,超重：,24kg/m,2,BMI,28kg/m,2,；肥胖：,BMI,28kg/m,2,美国,起始,胰岛素,治疗时,HbA1c,仅,为,7.7%,美国一项调查显示，,2,型糖尿病患者起始胰岛素治疗时的,平均,HbA1c,水平,为,7.7%-9.0%,，其中老年人起始胰岛素治疗时的平均,HbA1c,水平最低，仅为,7.7%,Fu H,et al.Diabetes Technol Ther 2014 Jul,28,对,美国,77,440,例起始胰岛素、磺脲类、,GLP-1,受体激动剂或,DPP-4,抑制剂治疗的,T2DM,患者进行调查。起始胰岛素治疗的患者,26,890,例，对其中基线时有,HbA1c,记录的患者进行,分析,不同,年龄,患者,起始胰岛素治疗时的HbA1c,水平,HbA1c,（,%,）,年龄（岁,）,中国,起始,胰岛素,治疗时,HbA1c,高达,9.65%,对国内,68,家,医院,的,4,847,例,OAD,治疗血糖控制,不佳,的,2,型糖尿病,患者,进行调查，显示患者在,起始,胰岛素治疗时，平均,HbA1c,高达,9.652.12,%,，糖尿病平均病程为,7.94,年。,纪立农,等,.,使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国,2,型糖尿病患者起始胰岛素治疗现状,.,中国糖尿病杂志,2011,19(10):,746-751,人胰岛素,胰岛素类似物,其他胰岛素治疗方案,HbA1c(%),起始,不同,胰岛素治疗,方案,的,患者,HbA1c,水平,“足量起始”,符合指南推荐和中国患者个体化特征,CDS.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,AACE/ACE.Endocr Pract 2016,22(1):103-113,0.2 IU/kg,需要个体化的基础胰岛素起始,剂量，推荐“,足量起始,”,考虑到,中国,2,型糖尿病防治指南,对基础胰岛素起始剂量的推荐,情况,考虑,到中国,2,型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗前的体重、,HbA1c,情况,中国基础胰岛素起始剂量现状,：许多,患者平均起始剂量不足,0.2 IU/kg,对中国,13,259,例,OAD,治疗血糖控制不佳，需起始甘精胰岛素治疗的,2,型糖尿病门诊患者进行调查，结果显示：在,7FPG10mmol/L,的患者,中，基础胰岛素平均起始剂量,0.2 IU/kgd,Xu W,et al.Diabetes,Metab Res Rev.2015 Sep 10.,不同,FPG,水平的甘精,胰岛素起始剂量,剂量（,IU/kgd,）,不同,FPG,水平的患者比例,主要内容,基础胰岛素的起始剂量,1,根据中国患者特征设定足量起始方案,2,基础,胰岛素足,量,起始的,临床获益,3,研究中关于胰岛素起始剂量的方案存在差异,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,临床研究中的胰岛素剂量方案,在,胰岛素起始剂量,、剂量调整频率、剂量调整速度上存在差异,在不同人群中比较胰岛素剂量方案存在困难，原因是：使用胰岛素的种类、患者教育水平和治疗依从性都会影响低血糖的发生风险；在不同社会经济水平、教育水平的人群中，难以比较不同方案的有效性和安全性,DeGold,方案,考虑到肥胖人群的胰岛素抵抗,，推荐根据患者的,BMI,确定基础胰岛素的起始剂量，起始剂量为,0.20.35 IU/kg,一项关于甘精胰岛素起始治疗的研究,这项为期,24,周的单中心、随机、开放研究，纳入了社会经济水平和教育水平相似的,2,型糖尿病患者，旨在,评估未接受过胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，通过,4,种不同方案起始并调整甘精胰岛素剂量的,安全性,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,LANMET,（,n=26,）,10 IU,起始，每周调整,2,次剂量，每次调整,2 IU,92,例,2,型糖尿病,患者,年龄,18,岁,BMI,40,kg/m,2,接受,稳定剂量,1,种或,2,种,OAD,治疗至少,3,个月,，,HbA1c 7,%12,%,LANMET PLUS,（,n=22,）,10,IU,起始，每周调整,2,次剂量，每次调整,2-8 IU,DeGold,（,n=23,）,根据,BMI,和体重起始,，每周调整,2,次剂量，每次调整,2,IU,DeGold PLUS,（,n=21,）,根据,BMI和体重起始,，,每周调整,2,次剂量，每次调整,2-8,IU,随机,24,周,研究中起始剂量确定方法,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,根据,BMI,和,体重确定起始剂量,BMI,26kg/m,2,，起始剂量,0.2 IU/kg,BMI 26-,30kg/m,2,，起始,剂量,0.25,IU/kg,BMI 30-,35kg/m,2,，起始,剂量,0.3,IU/kg,BMI,35kg/m,2,，起始,剂量,0.35,IU/kg,LANMET,固定起始剂量：,10,IU,DeGold,“足量起始”,足量起始,，终点时,FPG,更低,根据BMI,和体重确定起始剂量,，终点时的,FPG,为,5.9mmol/L,，而固定,10IU,起始，终点时的,FPG,为,6.6mmol/L,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,基线和终点的,FPG,水平,FPG,（,mmol/L,）,基线,终点,-DeGold,终点,-LANMET,足量起始，,FPG,达标率更高,根据,BMI,和体重确定起始剂量，,FPG,达标率（,FPG,控制目标：,5.6mmol/L,）达,95%,，而固定,10IU,起始,，,FPG,达标率仅,73%,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,FPG,达标率比较,达标率（,%,）,FPG,达标率相差：,22%,足量起始，,FPG,达标时间更短,根据,BMI,和体重确定起始剂量，,FPG,达标时间,22,天，而固定,10IU,起始，,FPG,达标时间长达,28,天,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,FPG,达标时间,达标时间（天）,FPG,达标时间相差：,6,天,足量起始,，,HbA1c,达标率更高,根据,BMI,和体重确定起始剂量,，,HbA1c,达标率（,HbA1c,7.0%,）达,69%,，而固定,10IU,起始,，,HbA1c,达标率仅,42%,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,HbA1c,达标率比较,达标率（,%,）,HbA1c,达标率相差,27%,足量起始,，未增加低血糖风险,与固定,10IU,起始相比，根据,BMI,和体重确定起始剂量,，未增加中度,/,严重低血糖风险,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,发生中度或严重低血糖的患者比例,患者比例（,%,）,发生中度或严重低血糖的次数,次数（次）,足量起始的获益,根据,BMI,和,体重确定基础胰岛素起始剂量并按,0.2-0.35IU/kg,足量起始（,DeGold,方案）曾用于指导住院患者起始甘精胰岛素治疗。本研究将此方案拓展至门诊接受,OAD,治疗的患者：,Franco DR.World J Diabetes.2014,15;5(1):,69-75,FPG,达标时间较固定剂量起始短,6,天,经,平均,22,天,的剂量调整,后：,95,%,的患者,FPG,达标,69,%,的患者,HbA1c,7,%,未,增加,中度,/,严重低血糖风险,足量起始,总结,胰岛素起始剂量对于预测是否能够达标、剂量调整需要多长时间都很重要,权威,指南关于基础,胰岛素起始剂量的,推荐以及,核心研究中使用的基础胰岛素起始,剂量，,包括固定,10 IU,起始或根据体重，以,0.10.3 IU/kgd,起始,考虑到中国指南推荐、中国,2,型糖尿病患者的体重情况及起始基础胰岛素治疗前的,HbA1c,较高，故推荐足量起始，即,0.2 IU/kg,与固定剂量起始相比，足量起始基础胰岛素治疗，,FPG,、,HbA1c,达标率更高、,FPG,达标时间更短，且不增加低血糖风险,Thanks,