导言骨科手术学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨伤科手术学,辽宁中医药大学 骨二科,胡兴山,原辽宁中医学院附属医院,骨科主任、教授、硕士生,导师、骨伤专业办公室主,任、,原中国中西医结合学,会辽宁省分会中西医结合,骨伤委员会主任委员、,中国骨伤,中医正,骨,中国中医骨伤科杂,志,编委,中医骨伤科发展史,主编,刘元禄,主任医师 教授 硕士及博士生,导师、全国著名中医专家、,辽,宁省中西医学会骨伤科分会主,任委员、,辽宁省中医药学会常,务理事 中国中医药学会骨伤科,分会理事、中国高等中医院校,骨伤科教育研究会理事、辽宁,省中医药学会理事、,中医正,骨,、,辽宁中医学院学报,编委、辽宁省医疗事故鉴定委,员会委员,导 言,一、概述,（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损,伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。,（二）内容,17 章 骨伤科手术学基础,814,章 特殊手术,1319,章 四肢各部位及脊柱局部解剖、手术,（三）特点,1、实践性强 切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。,2、规律性强 局解及入路。,3、发 展 快 内固定材料及手术器械。,春秋战国时代,黄帝内经,截趾术,-,脱痈,砭石、铍针,-,疵痈,（化脓性膝关节炎）,汉 代,麻沸散,曼陀罗花,1,斤,生草乌、香白芷,当归、川芎各,4,钱,南天星,1,钱,隋 代,创口异物清除,清创术,用线缝连碎骨,骨折内固定术,外伤性肠断裂,肠吻合术,唐 代,仙授理伤续断秘方,切开复位,手术治疗,骨创伤,元 代,世医得效方载骨科手术器械：,钳、凿、刀、剪、桑白皮线。,明 代,对脱疽的手术，主张先在患,趾上方,“,拈线缠扎,”,，继用,“,利刀顺节取患指,(,趾,),”,；,陈氏倡导脓成切开，位置宜,下，切口够大，腐肉不脱则,割，肉芽过长则剪；善于应,用刀针手术及腐蚀药；,骨痈,“,化脓性骨髓炎,”,的临床,表现,-,死骨形成后慢性期的,局部表现、死骨出尽才能愈,切开清除死骨的手术疗法。,绳、绢袋作止血带，缚扎四,肢止血,-,肢体创伤大出血的,止血方法。,清 代,止血带应用于截肢术,江考卿,“,即以别骨填接,”,-,植骨术,三、正确认识手术疗法,（一）重要性：但非惟一手法。,(二)损伤性：严格掌握手术指征“能中不,西，先中后西，中西结合。”,（三）风险性：麻醉；术中；术后。,（四）集体性：,四、学习要求,（一）掌握三基,-,基本理论、基本技能、基本操作,（二）逐步积累,-,手术的适应症、术前准备、术中,注意事项、术后处理等,（三）多看，多练，多实践,附参考书,临床骨科,局部解剖学,郭世绂,天津科技出版社,2,坎贝尔手术学,四版,实用解剖图谱,骨科手术学,王桂生人民卫生出版社,术前准备（以选择性手术为例）,一.,术前讨论,手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施,二,.术前药敏：普鲁卡因，青霉素,三,.,术前备皮 清洁消毒：术前,3,天，剃毛，清洗修剪指甲,方法,灭菌消毒：消毒，包扎术区,备皮范围：,脊椎 颈,:,头顶到肩胛下肩,;,两侧直腋中线,胸,:,乳头到髂嵴,腰,:,腋窝到骶尾,四肢 上肢,:,肩臂,:,乳突,.,甲状软骨到肋弓,肘均过中线,肘,:,肩峰到腕,前臂,:,上臂中部到手,手部,:,肘到手指,下肢 髋,:,肋弓到膝,过中线,大腿,:,髋到小腿中部,小腿,:,腹股沟到踝,术前准备（以选择性手术为例）,一.,术前讨论,手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施,二,.,术前药敏：普鲁卡因，青霉素,三,.,术前备皮 清洁消毒：术前,3,天剃毛，清洗修剪指甲,方法,灭菌消毒：消毒，包扎术区,备皮范围：,脊椎 颈,:,头顶到肩胛下肩,;,两侧直腋中线,胸,:,乳头到髂嵴,腰,:,腋窝到骶尾,四肢 上肢,:,肩臂,:,乳突,.,甲状软骨到肋弓,肘均过中线,肘,:,肩峰到腕,前臂,:,上臂中部到手,手部,:,肘到手指,下肢 髋,:,肋弓到膝,过中线,大腿,:,髋到小腿中部,小腿,:,腹股沟到踝,无菌操作,一，消毒,(,皮肤灭菌,),(1),区域,:,切口周围,15,cm,的区域（普外）同备皮区域（骨科）,（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精,（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒,（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端,二，铺巾,（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。,（,2,）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）,（,3),常见部位,三，保护切口,（,1,）术肢套无菌棉织套或缝皮帕,（,2,）切口部位贴无菌透明膜,四，手术人员无菌操作规划,术后处理,一.,全身,（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）,（二）继续输液维持血容量,（三）常规应用止痛剂,（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸,（五）麻醉反应,二,.,局部,（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）,（二,),观察患肢血循环及感觉运动功能,（三）及时拔出引流条,（四）防止固定物压迫,（五）抬高患肢,三,.,术后医嘱,（一）观察生命体征至平衡：测,BP,P,R,（,二）度冷丁,50,mg,肌注，必要时,（三）液体及抗菌素,（四）恢复进食时间,1.,开放性骨折的分类（,Gustilo,）,三型分类法,1,型,2,型,3,型,A,B,C,创口大小,1,cm,以内,1,cm,以内,污染程度,轻度,中度,严重污染,软组织损伤,轻度,中度,广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经,骨折部可被覆盖,骨折部需植皮覆盖,损伤动脉需缝接,皮肤压挫伤,无,轻度中度,骨折类型,横型,短斜型,粉碎骨折,严重粉碎骨折,2.,开放性骨折的三度分类法,1,度：创口,15,cm,软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤,清创术,一.,损伤部位,1.,上肢,:,手部及前臂较多见，上臂，肩部次之,2.,下肢：足部及小腿多见，大腿次之,二,.,损伤类型,1.,碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重,2.,穿破伤：断端多回缩，有潜在危险,3.,撕脱伤：组织缺损，挛缩,4.,切剖伤：伤口整齐，污染轻,三,.,术前检查,1.,生命体征是否平稳,2.,有无合并脏器损伤,3.,有无多发性损伤,4.,患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红,5.,患肢远端感觉,清创术,四,.,手术步骤,（一）,.,清洁创面,1.,冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮,2.,刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗,3,次,3.,冲洗：,23,双氧水，,NS,冲洗,（二）,.,清除创伤组织,重新洗手后，消毒铺巾,1.,扩创：,1,型开放性骨折尤需注意,关节：,非关节：沿纵轴,2.,清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，,NS,冲洗,3.,缝合：（,1,）深筋膜：可不缝合,（,2,）皮肤：一期：伤后,68,H,手术，污染轻,延期：污染重者，仅部分缝合，,47,日后炎症消退再缝,二期：污染重，超过,10,h,手术，敞开创口，待炎症消退再缝,清创术,五.,手术要点,1.,彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉,2.,尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经,3.,双氧水反复冲洗,4.,常规放置引流物,5.,无张力缝合,6.,根据清创时限，伤情确定缝合方式,7.,及时使用,T.A.T,清创术,六.,术后处理,1.,固定骨折：石膏托,2.,抬高患肢,3.,更换敷料：术后第一日更换,1,次，然后至术后,45,日,更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。,七.,AO,组织治疗开放性骨折的四项原则,1.,应用内固定或外固定一期稳定骨折端,2.,强调分步清创和对伤口的充分灌洗,3.,开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口,4.,入院后立即应用抗生素,(二).,AO,理论与方法的进展：,成立于,1958,年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立,（一）,AO,组织初期的目标，原则，技术,1.,目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复。,西医原有的骨折治疗方法是在华,琼“绝对静,止，广泛固定,”,的原则指导下，采用内固定,牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢,体制动的时间长（,36,月），并发症（如关节,强直、肌萎、骨质疏松、压疮、功能恢复差等,骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈,合，功能未康复）,(二).,AO,理论与方法的进展,2.理论：,（1）生命在于运动，运动即是生命。,强调运动在创伤治疗中的重要性，可,视为生命的一部分,（2）功能性康复。,即骨折愈合时肢体功能即应恢复,(二).,AO,理论与方法的进展,3.原则：,（1）骨折处严格的解剖复位,（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何 外固定）,（3）伤肢早期无痛性功能锻炼,（4）骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，,X,片无骨痂,新生骨充填,骨折端间微小间隙内直接成骨,再塑形而形成与折端？,(二).,AO,理论与方法的进展,4.,技术：,（,1,）直接复位,切开复位,（,2,）断端间加压,偏心类的固定模式,（加压钢板,-,机械加,压和动加压、功能锻炼加压）固定,轴心类的固定模式（加压交锁髓内钉）,(二).,AO,理论与方法的进展,5.弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏,（1）钢板的骨皮质血运破坏严重,（2）骨折愈合受影响,（3）内固定取出发生再骨折,AO,理论与方法的进展：,BO,生物学固定,1.,理论和目标未变,2.,原则有修正和发展：,（,1,）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张,用钢丝捆扎折块）,（,2,）从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变,（,3,）从追求直接愈合到间接愈合的改变,（,4,）从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处,血运破坏和减少应力遮挡）,（,5,）从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变,AO,理论与方法的进展：,BO,生物学固定,3.,技术方面,（,1,）提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器,等，少用钳夹，撬拨操作,（,2,）生物学钢板,有限接触性动力加压钢板（,LCDCP）,仍是表面接触，仅面积减小为,点式接触（,PCFix）：,非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积,固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，,因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折,（,3,）长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板,的可能。因为,1、高强度钢板应力遮挡，无法解决,;,2、“软”的弹性塑料板可消除应力遮挡，但与骨更加“贴附”，增加了板下方,骨皮质的破坏,髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大,髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）,