产程的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产程的观察及处理,正常分娩定义与分类,定义：,妊娠满,28,周（,196,天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,分类,早产：,28,36,周末,足月产：,37,周,41,周末,过期产：,42,周及以上,决定分娩的因素,产力,:,将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力 量,包括：,子宫收缩力（简称宫缩）,腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）,肛提肌收缩力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯 穿于分娩全过程，,特点为：,节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛,对称性：两侧宫角（起搏点）,-,宫底中线,-,宫体,-,宫颈,极性：宫底,2,倍强度于子宫下段,缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,子宫收缩力,子宫收缩力,子宫收缩力的极性：,正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以,2cm/s,速度向子宫下段扩散，约需,15,秒均匀协调地扩展整个子宫,腹壁肌及膈肌收缩力：,第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,肛提肌收缩力：,第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,产道：胎儿娩出的通道,产道是胎儿娩出的通道，分为,骨产道（真骨盆）,:,骨盆入口平面,;,中骨盆平面,;,骨盆出口平面,;,骨盆轴与骨盆倾斜度,.,软产道两部分子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,子宫下段形成,;,宫颈的变化,;,骨盆底、阴道和会阴的变化,胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形,胎儿大小：,决定分娩难易的重要因素之一,胎头颅骨：,由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源,产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫,耐心安慰，鼓励孕妇进食,教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术,开展陪伴分娩（,Doula,制度）,枕先露分娩机制,衔接,(engagement),下降,(descent),俯屈,(flexion),内旋转,(internal rotation),仰伸,(,extention,),复位,(restitution),及外旋转,(external rotation),胎儿娩出,先兆临产,假临产,(false labor),胎儿下降感（,lightening,）,见红（,show,）,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续,30,秒或以上，间歇,56,分钟,同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,总产程及产程分期,总产程（,total stage of labor,）即分娩全过程。,第一产程,(first stage of labor),：,宫颈扩张期。初产妇,11,12,小时，经产妇,6,8,小时。,第二产程,(second stage of labor),：,胎儿娩出期。初产妇不超过,2,小时，经产妇不超过,1,小时。,第三产程,(third stage of labor),：,胎盘娩出期。不超过,30,分钟。,第一产程处理,第一产程观察及处理,规律宫缩：,产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”,宫口扩张：,临产后规律宫缩的结果,胎头下降程度：,决定能否经阴道分娩的重要观察项目,胎膜破裂：,羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,1,：子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度，注意子宫形状、压痛，及时发现先兆子宫破裂前驱症状。,胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标,.,（但因是仪器，会因一些因素影响其准确性）,临产开始时,30/5-6,强度较弱,25-30mmHg,随着产程进展，,50-60/2-3,，强度增强,40-60mmhg,，宫口近开全时,1/1-2,，第二产程强度可达到,100-150mmhg,。,2,：胎心,胎心监测是产程中极重要的观察指标,.120-160,次,/,分。,潜伏期：,1-2,小时听取胎心一次并记录，每次听诊,1,分钟，在宫缩间歇期。,活跃期：一次宫缩后，至少,30,分钟一次并记录。,第二产程：,10-15,分钟一次并记录,.,对于有高危的孕妇或胎儿,:,使用持续胎心监护，第一产程,15,分钟记录一次，第二产程,5,分钟记录一次，有特殊情况随时记录。,3,：宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线,（将第一产程分为潜伏期和活跃期）,：,潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张,3cm,。平均,8,小时，最大时限,16,小时,活跃期：宫口扩张,3cm,10cm,。需,4,小时，最大时限为,8,小时。活跃期又分为,3,期：,加速期：宫口扩张,3cm,至,4cm,，约需,1,小时,30,分钟；,最大加速期：宫口扩张,4cm,至,9cm,，约需,2,小时；,减速期：宫口扩张,9cm,至,10cm,，约需,30,分钟。,胎头下降曲线：,以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。,五分法：坐骨棘水平为“,0”,，水平以上为“,-”,，水平以下为“,+”,。先露为,+5,时在阴道口可以看到胎头。,潜伏期胎头下降不明显，活跃期胎头下降加快，平均,0.86cm/h,。,4,：胎膜破裂,立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间,5,：精神安慰,孕妇精神状态密切关系到宫缩和产程进展，助产士应耐心讲解分娩是生理过程，指导掌握有效的呼吸技术和躯体放松技术，开展家庭式产房，允许家人丈夫或有经验的人员陪伴分娩（,Doula,制度），精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持,消除其紧张焦虑情绪，取得孕妇信任，使之与助产士密切合作，以便能顺利安全度过分娩全过程。,6.,血压,产程中每隔,4,小时测量一次并记录。,初次评估须有血压记录情况。,若有血压升高孕妇，根据其情况增加测量次数并询问自觉症状,妊高症孕妇根据妊高症护理常规测量血压。,7,：饮食与活动：,鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,鼓励自由体位和病室活动,临产早期，无特殊情况，孕妇不需卧床,采取孕妇自觉的舒适卧位，尽量减少长时间仰卧位,8,：排尿与排便,鼓励每,2,4,小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降情况。,肥皂水灌肠：初产妇,4cm,，经产妇,2cm,，无禁忌症者。,9,：肛门检查,内容：宫颈软硬度、薄厚、宫口扩张情况、是否破膜、骨盆大小、确定胎方位及胎先露情况。,潜伏期,2-4,小时一次、活跃期每小时一次并记录，经产妇、宫缩频、强者根据情况间隔缩短。,10,：阴道检查,在需要获取有用信息时做阴道检查。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产,4,小时产程进展缓慢者。,阴道检查的内容,1,：羊水：胎膜破裂后立即听取胎心，观察液体颜色，性质，量，是否有胎 脂，胎粪。,2,：宫颈：了解宫颈软硬度，长度，扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置。,3,：先露部：确定先露部最好能同时确定胎方位。,4,：胎头位置：先露部进入产道下降的程度，如果胎头骨盆中位置较高（坐骨棘水平以上），应测试宫底压力对胎头下降的影响。,5,：骨盆结构：重新检查对角径，坐骨棘，骨盆侧壁和骶骨，判断骨盆是否宽敞。,第二产程观察及处理,未破膜者人工破膜,产妇有排便感，不自主地向下屏气,胎头拨露,胎头着冠,胎头、肩和胎体相继娩出,产程观察与处理,密切监测胎心：,每,10,15,分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩,指导产妇屏气：,产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展,接产准备：,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张,4cm,且宫缩规律有力时，作好接产准备,接产,会阴撕裂诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快,接产要领：,保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,接产步骤：正确掌握分娩机转，按接产操作规程娩出。,会阴切开,会阴切开指征：,会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者,会阴切开术包括：,会阴后,-,侧切开术,会阴正中切开术,第三产程观察及处理,胎盘剥离征象：,宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上,阴道口外露的脐带自行延长,阴道少量流血,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,协助胎盘娩出：胎盘于胎儿娩出后,5-15,分钟自然娩出，注意胎盘剥离征象，如无不要过早压迫子宫和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。,检查胎盘胎膜：,若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫,若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出,检查软产道,预防产后出血：,正常分娩出血量多不超过,300ml,第四产程观察及处理,胎盘娩出后,2,小时为第四产程。,产妇第四产程产房留观，测体温、脉搏、呼吸、血压，注意保暖。,观察宫底高度、收缩强度，按压宫底，压出宫腔积血，观察阴道出血量和性质。,注意观察产妇有无便意等自觉症状，即使发现阴道壁血肿及会阴部血肿。,关注产妇需要，做好生活护理。,做好新生儿早接触早吸吮工作。,产程曲线异常,潜伏期延长,:,临产规律宫缩开始至宫口扩张,3cm.,初产妇潜伏期正常约,8,小时，最大时限,16,小时，超过,16,小时称为潜伏期延长。,活跃期延长：从宫口扩张,3cm,开始至宫口开全成为活跃期，初产妇活跃期正常约,4,小时，最大时限,8,小时，若超过,8,小时，而宫口扩张速度初产妇初产妇,1.2cm/h,，经产妇,1.5cm/h,，成为活跃期延长。,活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达到,2,小时以上，成为活跃期停滞。,第二产程延长：初产妇超过,2,小时，经产妇超过,1,小时尚未分娩，成为第二产程延长。,第二产程停滞：第二产程达,1,小时胎头下降无进展，成为第二产程停滞。,胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，塔头下降速度初产妇,1cm/h,，经产妇,2cm/h,。,胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达,1,小时以上。,滞产：总产程超过,24,小时，成为滞产。,产程延长,影响：,孕妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血。,新生儿产伤增多，易发生胎儿窘迫。,产程延长处理,首先寻找原因：,子宫收缩乏力：,调整孕妇状态，进食，补充营养水分，纠酸，补钾，补充钙剂，排尿。,人工破膜：,3cm,，无头盆不称，已衔接。,应用缩宫素：,0.5%,缩宫素根据宫缩调节至,40-60/2-3,，强度,50-60mmHg,。,654-2,，地西泮,产道异常,骨产道入口狭窄：临界性狭窄和绝对狭窄。,中骨盆狭窄：衔接正常，下降受阻于中骨盆。,出口狭窄：第二产程停滞，继发性宫缩乏力。,软产道,外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕,阴道异常：横隔、纵隔、阴道囊肿和肿瘤,宫颈异常：宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈、坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤、子宫下段异常,胎位异常,持续性枕后位、持续性枕横位,活跃期可侧卧位，俯卧位，宫缩弱可加强宫缩，推动胎儿内旋转。,第二产程胎头达到坐骨棘水平或水平以下，可先行徒手转台位。,第三产程预防产后出血，检查软产道。,异常分娩产程观察注意点,在异常分娩试产过程中，应密切观察孕妇全身情况，安抚孕妇，解除焦虑情绪，补充营养，水分电解质，注意排便情况。,密切观察胎心及羊水情况。胎心率变快、变慢或不规律，重度变异减，晚期减速，变异减小，是胎儿窘迫的表现，应立即汇报医生并处理。,试产过程中严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先露下降等情况。发现有潜伏期及活跃期延长、宫口扩张延缓或停滞、胎头下降延缓或停滞等情况，应立即汇报，并做相应处理。,感谢您的聆听,