慢性淋巴细胞性甲状腺炎幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(,Chronic lymphocytic,thyroiditis,),第三军医大学西南医院,内 容,概 述,流行病学,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室检查和,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,Dr.,Hakaru,Hashimoto,概 述,日本学者,Hashimoto,于,1912,年首先报道,桥本病,Hashimoto,s disease(HT),慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Chronic lymphocytic,thyroiditis,(CLT),自身免疫性甲状腺炎AIT),Chronic autoimmune,thyroiditis,桥本甲状腺炎,Hashimotos,thyroiditis,萎缩性甲状腺炎,atrophic,thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,chronic autoimmune,thyroiditis,无痛性甲状腺炎,painless,thyroiditis,产后甲状腺炎,postpartum,thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎,autoimmune,thyroiditis,概述,-,自身免疫性甲状腺炎分类,分型,特点,1,型自身免疫,性甲状腺炎,(,桥本病,1,型,),1A,有甲状腺肿,甲状腺功能正常促甲状腺激素,(,TSH),水平正常,常有抗甲状腺球蛋白,(,Tg,),和甲状腺过氧化物,酶,(TPO),抗体存在,。,1B,无甲状腺肿,2,型自身免疫,性甲状腺炎,(,桥本病,2,型,),2A,有甲状腺肿,(,经典,桥本病,),持续存在甲减,TSH,水平升高,常有抗,Tg,和,TPO,抗,体存在,，一些,2B,型伴有阻断型,TSH,受体抗体存,在。,2B,无甲状腺肿,(,原发性粘液,性水肿，萎缩性甲状腺炎,),2C,暂时加重的甲状腺炎,可能开始表现为暂时的,甲状腺毒症,(,血清甲状,腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低,),然后经,常出现,暂时性甲减,。但患者也可表现为暂时,性甲减而没有之前的甲状腺毒症抗,Tg,和,TPO,抗体存在。,3,型自身免疫,性甲状腺炎,(Graves,病,),3A,甲状腺功能亢进的,Graves,病,甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而,TSH,被抑,制，有,刺激型,TSH,受体抗体存在,，抗,Tg,和,TPO,抗体也常存在。,3B,甲状腺功能正常的,Graves,病,3C,甲状腺功能减低的,Graves,病,眼病伴有甲状腺功能减低,，有诊断水平的刺,激型或阻断型,TSH,受体抗体可被发现，常有抗,Tg,和,TPO,抗体存在。,概述,-,自身免疫性甲状腺炎分类,流行病学,HT,是导致,甲减,的最常见病因，每年,5%,递增,女性多见，,女性,:,男性,9-10,:,1好发于,3050,岁,，产后、儿童,流行率,：,0.4-1.5%,(,中国,),发病率,：,150/100 000,(,美国,),0-0.5%,(,中国,),高碘,地区发病率增高,占甲状腺疾病的,20-25%,Teng,W,Shan Z,Teng,X,et,al.Effect,of iodine intake on thyroid diseases in China.,N,Engl,J Med.2006,354(26):2783-93.,病因和发病机制,遗传,因素：,HLA,环境因素：,高碘,、,硒缺乏、,压力、污染等,自身免疫因素,：,Th1,免疫异常，,TPOAb,、,TgAb,、,TSBAb,；,Fas,FasL,Bcl-2,CD86,与其它,AIT(SLE,、,SS,、,慢活肝、恶性贫血,等,),并存,其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；,25,羟维生素,D3,降低有关,Teng,W,Shan Z,Teng,X,et,al.Effect,of iodine intake on thyroid diseases in China.,N,Engl,J Med.2006,354(26):2783-93.,与硒缺乏的相关性,甲状腺对,硒缺乏,特别敏感，因为含硒蛋白质（含硒代半胱氨酸）在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用；,硒缺乏,地方性粘液水肿加重，自身免疫性甲状腺病的临床表现更多。,轻度,Graves,眼病（,GO,）的患者中，,硒补充,可以起到改善软组织症状的作用。,25,羟维生素,D3,与甲状腺疾病相关性,与健康人群相比，三种常见甲状腺疾病,(,Graves,病、桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎,),患者的血清,25-(OH)D3,水平明显偏低,，其中,桥本甲状腺炎,患者血清,25-(OH)D3,水平最低,。,自身免疫性甲状腺疾病（,Graves,病与,桥本甲状腺炎）患者血清,25-(OH)D3,水平与,FT3,、,FT4,、,TRAb,正相关，与,TPOAb,、,TGAb,、,TSH,、,CHOL,LDL,、,HDL,负相关,，与甲状腺体积无明显相关。,亚急性甲状腺炎患者血清,25-(OH)D3,水平与甲状腺激素及,相关抗体,无明显相关。与血沉、超敏,C,反应蛋白亦无明显相关性,病 理,肉眼：甲状腺,弥漫性对称性肿大,，稍呈结节状，质较韧，,60g200g,左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄,光镜：实质组织破坏、萎缩，大量,淋巴细胞,及不等量的,嗜酸性粒细胞浸润,、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,Figure,1.,The TAZ10 transgenic mouse model,10,and the immunological basis for Hashimoto,thyroiditis,.,(,a,)Thyroid follicle and the location of the major thyroid,autoantigens,:thyroid,peroxidase,(TPO),thyroglobulin,(,Tg,)and the thyroid-stimulating hormone receptor(TSHR).(,b,)Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics.Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR,autoantibodies,that activate the TSHR.,Hypothyroidism in Hashimoto,thyroiditis,is associated with,autoantibodies,to TPO(and less commonly to,Tg,),but the relative contributions to,thyrocyte,damage by,autoantibodies,TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown,.,The TAZ10 model of,Quaratino,et al,.shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the,histopathological,and clinical features of Hashimoto disease.However,how CD8,+,T cells and cytokines secreted by CD4,+,T cells contribute to destruction has yet to be determined.T3,triiodothyronine,.,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos,thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with,Hrthle,-cell,metaplasia,(H),and minimal colloid material(C).,Pearce EN,Farwell AP,Braverman,LE.,Thyroiditis,.N,Engl,J Med 2003;348:2646-2655.,G:,生发中心,P :,浆细胞,小淋巴细胞,C:,胶质物,H:H-c,化生,Hrthle,-cell,:,许特尔细胞,大嗜酸细胞,临床表现,发病,隐匿,，早期无特殊表现,颈部,增粗,的表现：咽部不适、局部压迫等,甲状腺功能异常,的表现：,甲亢,:,心慌、出汗等,甲减,:,怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等,特殊表现：,桥本脑病、不孕,、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等,合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,MYEXEDEMA:,成人粘液性水肿,GRETINISM:,呆小症,;,甲亢,桥本脑病,Identical male twins with Hashimotos,thyroiditis,were photographed at age 12.At age 8,they had the same height and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos,thyroiditis,in each twins thyroid.,临床表现,桥本脑病,(encephalopathy,Hashimoto,s encephalitis),是一种因自身免疫反应累及,CNS,而产生的疾病。,血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随激素的应用而迅速缓解。,临床表现,-,桥本脑病,主要表现为两种形式,1.,以,多发卒中样,发作为特征的血管炎型。,2.,以,痴呆、精神症状,为特征的弥漫性进展型。,上述两种形式均可出现癫痫样发作，肌阵挛、震颤及木僵，前者起病较急，后者起病慢。,用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人,CSF,的,IgG,中,三处检出二甲基精氨酸酶,-1.,醛还原酶,-1,这些酶的自身免疫反应导致血管和,/,或神经损害,导致桥本脑病的发生,.,桥本脑病,可有,痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低,.,影象学示,弥散性病灶,.,异常脑电图,抗甲状腺微粒体抗体增高,CSF,蛋白或寡克隆带增高,对,皮质激素反应好,又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病,.,实验室检查和,辅助检查,甲状腺功能：,20%,甲减，,5%,甲亢，余可正常,自身抗体：,TPOAb,，,TgAb,明显增高,甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域,(,可多发，不均,),或甲状腺结节,核素扫描：分布不均的,“,破补丁,”,现象，不作为诊断常规,FNAB,：,滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,甲状腺超声,Pathology of Hashimotos,thyroiditis,.In this typical view of severe Hashimotos,thyroiditis,the,normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number,and with the,hematoxylin,and eosin stain are seen to be,eosinophilic,.,There is,marked fibrosis,.,The dominant feature is a profuse,mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,FNAB&,Biopsy,Hashimotos,Thyroiditis,The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells,FNAB&,Biopsy,慢性炎症包括淋巴细胞和浆细胞,Image Description:,A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid.Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm,which is referred to as,oncocytic,change,in this setting.These cells are referred to as,Hurthle,cells or,oncocytes,-these are,metaplastic,.(,Oncocytes,：嗜酸瘤细胞,),FNAB&,Biopsy,Fluorescent thyroid scan in,thyroiditis,.The normal thyroid scan(left)allows identification of a thyroid with normal,stable(127,I)stores throughout both lobes.A marked reduction in,127,I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos,thyroiditis,(right).,实验室检查和,辅助检查,RAIU(,摄碘率,),：,一般低于正常，也可高于正常,(,合并,Graves,病,),，早期可在正常水平,只用于鉴别诊断和病期判断,过氯酸钾排泌试验,：,60%,患者阳性，因假阳性率过高，一般不用,诊 断,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节,临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中,TgAb,或,TPOAb,阳性，就可诊断,表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即,两种抗体用放免法测定时，连续2,次结果大于或等于,60,%,以上,同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上,甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值,超声检查对诊断本病有一定意义,诊断,-,诊断标准,典型的,HT,病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊,Fisher,于,1975,年提出,5,项指标的诊断方案,甲状腺弥漫性,肿大,，质坚韧，表面不平或有结节,TgAb,或,TPOAb,阳性,TSH,升高,甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏,过氯酸钾排泌试验阳性,5,项中有,2,项者可,拟诊,为,HT,，,具有,4,项者可确诊,Diagnosis of Hashimoto,s,thyroiditis,(chronicthyroiditis,),t,*,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能,TPoAb,，,TgAb,甲状腺超声,或,ECT,临床诊断,HT,FNAB-,细针抽吸活组织检查,确诊,HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断,AT,FNAB,确诊,AT,Hashimotos,thyroiditis,等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程,鉴别诊断,结节性甲状腺肿,单纯甲状腺肿,Riedel,甲状腺炎,(,慢性纤维增生性甲状腺炎,),Graves,病,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,Pearce EN,Farwell AP,Braverman,LE.,Thyroiditis,.N,Engl,J Med 2003;348:2646-2655.,化脓性,治疗,-,治疗措施,治疗原则,内科治疗,手术治疗,中医中药,局部治疗,治疗,-,治疗原则,目前尚无法根治,纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺,一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，,可随诊观察,对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用,L,-T4,制剂治疗可减轻甲状腺肿,如有甲减者，则需采用,TH,替代治疗,一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫,治疗原则,甲状腺功能正常者，如只有,TPO,增高，可随访,(,尤早期者),饮食：应低碘，,高碘饮食,可加重,HT,不支持常规用糖皮质激素，对,HT,效果无大差别，预后影响不大,仅抗体阳性,的,HT,孕妇不一定需要治疗，可观察；,TSH,大于,2.5,，可慎用,L-T4,L-T4,有报告可降低抗体水平,治疗,-,内科治疗,病因治疗,属于自身免疫性疾病,一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物,可,局部使用,治疗,-,内科治疗,合并临床甲减者,药物：,干甲状腺片、,L-T4,剂量：甲状腺片,2080mg,，,L-T4 25100,g,原则：小剂量开始，逐步加量，至,TSH,下降甲状腺缩小。减小甲状腺肿的作用对年轻患者效果明显。老年或有缺血性心脏病,者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢,每,6-8,周,复查甲状腺功能（妊娠者每,4,周,复查）,治疗,-,内科,治疗,合并亚临床甲减者,TSH,在两倍以上需要治疗，同前,TSH,在两倍以内，评估危险因素,老年人,孕妇及不孕症者,生长发育期的儿童,应接受治疗,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38,治疗,-,内科治疗,合并甲亢者,一般不主张抗甲亢药物治疗,若用，,小剂量、短程、,密切复查甲功,对症治疗：心得安等,不用,131,I,治疗及手术治疗,治疗,-,手术治疗,一般不主张手术治疗,有以下情况考虑手术,高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤,压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善,合并,GD,，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,医学处置,(medical treatment),处理,医学观察,-,常用,特别注意甲状腺癌可同时存在,药物替代原则,不同性别、年龄、病的类型,(,病期早晚,),、季节、并存疾病，围孕期的处置 甲状腺制剂替代的特点、个别化给药,.,及时调量,非一成不变,.,医学处置,低碘膳食,正常碘量的膳食,富碘饮食不宜超量,尤其色深褐的海产品,.,不需、不可额外补碘,.,医学处置,-,有益的探索,基因治疗,-,Fas,配体（,ligand,）质粒,DNA,编码给药方法对实验性甲状腺炎,细胞因子观察,-IL-10,天然产物改良的,FTY720,等,治疗,-,中医中药,中医中药在,HT,治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值,1992,年就有学者发现,扶正消瘿方,对自身免疫性甲状腺炎患者有良好的治疗作用。使用消瘿颗粒对实验性甲状腺功能亢进大鼠治疗的研究发现，消瘿颗粒能够降低实验大鼠血清,T3,、,T4,水平，并且调节,T,细胞亚群的紊乱，提高血清,IgG,含量。,海藻,玉壶汤,亦在实验性自身免疫性甲状腺炎小鼠体内发挥免疫调节作用，可以观察到,T3,、,T4,、,TGAb,和,TPOAb,水平恢复正常,治疗,-,局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应,方法：每次每侧甲状腺叶内部注射,地塞米松,5mg,，每周,12,次，连续,510,次为一疗程，可,23,个疗程,优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,地塞米松膏透皮吸收治疗桥本甲状腺炎,1%,地塞米松透皮浸膏,(,以聚二乙醇醚为透皮吸收剂,),外敷颈部,每日,3,次,疗程,3,个月。,地塞米松膏透皮吸收治疗,可有效缩小甲状腺,降低,T,POAb,、,TGAb,及淋巴细胞等自身免疫性损伤指标,减少甲减发生率,疗效确切,副作用少，仅出现轻微颈部皮肤色素沉着；避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。,其作用机理为,:,甲状腺位置表浅,加之颈部血液供应丰富,地塞米松可透皮吸收。,预 后,HT,并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者,家族史阳性,低碘饮食,高摄碘率,甲状腺肿大明显,TSH,升高明显,最新进展和展望,诊断,IL-8,：未治疗的,HT,患者中经,SAC,刺激,PMBC(,外周血单核细胞,),产生,IL-8,水平明显较正常对照组升高,PET,：弥漫性,F-18-FDG,吸收可提示甲状腺炎，,甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致,F-18-,FDG,吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别,最新进展和展望,治疗,IL-10,干扰素,单抗,环胞素,A(CsA,),局部注射,他汀类,药物,硒：,硒酵母,片（,100,g,，每天,2,次,），连续用药,12,个月,硒治疗桥本甲状腺炎,每日给予补硒,200ug,，,3个月后，可显著降低血清抗甲状腺过氧化物酶抗体,(,TPOAb,),水平。,多个研究中均显示补硒治疗,3,个月，,TPOAb,显著降低，继续服用,6,月、,9,月、,12,个月,，,TPOAb,可进一步下降，降幅,21,62,金水宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎,目前,西维尔,应用基础上。再给予金水宝胶囊（,0.33g,粒,每次,3,粒每天,3,次；,在补硒治疗基础上联合使用金水宝胶囊可同时明显降低,anti,TPOAb,及,anti,TGAb,滴度，其疗效明显优于单纯使用硒制剂。,金水宝胶囊为国家一类新药,发酵虫草菌粉,Cs,4,胶囊制剂，具有与天然虫草基本一致的药理作用。其化学成分含虫草素、蛋白质脂肪、粗纤维、无机元素、虫草酸和维生素,B12,等，具有调整,免疫功能及内分泌激素,，清除氧自由基，提高超氧化物歧化酶及降低过氧化物酶,百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎,例桥本氏甲状腺炎患者按简单随机方法分为治疗组（例）和对照组（例），对照组仅予低碘饮食的生活方式干预，治疗组在此基础上给予,百令胶囊（规格：,粒）粒，每天次口服。,结果治疗周后，治疗组、明显下降，与治疗前及对照组比较差异均有统计学意义（均），组甲状腺功能治疗前、后比较差异均无统计学意义（）。,结论百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎，能明显降低、滴度，改善自身免疫反应,1,25,（,OH,）,2-D-3,1,25,（,OH,）,2-D-3,除了直接作用于,T,细胞外，还通过多种机制调节抗原递呈细胞的表型和功能，尤其是树突状细胞。对,1,25,（,OH,）,2-D-3,免疫调节机制的认识提示其在自身免疫性疾病的治疗中可广泛应用。,方法：,1.,选取,2012,年,6,月,2012,年,12,月在吉林大学中日联谊医院内分泌科门诊及病房就诊的,HT,甲减患者,40,例,同期选择,20,例健康体检者组成正常组，检测所有研究对象血清中,25-,（,OH,）,D3,水平，,TGAb,、,TPOAb,、,FT3,、,FT4,及,TSH,的水平。,2.,选择,HT,甲减患者中,25-,（,OH,）,D3,水平低下的患者，将其随机分为,A,、,B,连续用药,3,个月后,观察患者血清,25-,（,OH,）,D3,、,FT3,、,FT4,、,TSH,、,TGAb,、,TPOAb,水平在治疗前后的变化。,结果：,HT,甲减组患者血清,25-,（,OH,）,D3,水平明显低于正常组（,P0.05,）。相关分析显示,:HT,甲减组血清,25-,（,OH,）,D3,水平与,TPO-,Ab,（,r=-0.642,，,P0.01,）、,TGAb,（,r=-0.516,，,P0.01,）、,TSH,（,r=-0.059,，,P0.01,）呈显著负相关，与,FT3,（,r=0.387,，,P0.05,）、,FT4,（,r=0.175,，,P0.05,）呈显著正相关。,A,、,B,两组,TPO-,Ab,、,TGAb,水平治疗后较治疗前差异均具有统计学意义（,P0.05,，,P0.01,）。且,B,组下降幅度明显优于,A,组（,P0.05,）。,A,、,B,两组甲状腺功能治疗后较治疗前差异均具有统计学意义（,P0.05,，,P0.05,）。,结论：,1,、,HT,甲减患者存在低,25-,（,OH,）,D3,血症,其与甲状腺自身免疫紊乱关系密切,可能在甲状腺自身免疫反应的发生发展中起着重要作用。,2,、在应用左甲状腺素治疗,HT,甲减的同时补充活性维生素,D3,有助于抑制患者甲状腺自身免疫反应,降低血清甲状腺自身抗体水平,用于协助治疗,HT,。,生长抑素类似物,(SS),联合糖皮质激素治疗甲状腺炎,联合糖皮质激素和,SS,对包括,Graves,病、桥本氏病、甲状腺相关眼病等,自身免疫性甲状腺疾病,进行治疗，,结果发现，经甲状腺局部免疫调节治疗后,患者自觉症状均有不同程度的好转,总体有效率达,93.5%,，患者甲状腺功能、甲状腺自身抗体等指标明显改善。,2,例,浸润性突眼,患者,局部注射糖皮质激素,加,短效,SS,后突眼程度减轻,畏光、流泪、眼睑水肿或复视等症状改善或消失。,附：桥本脑病,（,hashimotodisease,，,HE,）,桥本脑病（,hashimotodisease,，,HE,）由,Brain,等在,1966,年首次报道,1,例,48,岁女性，甲状腺功能减退，多次发作性脑病，卒中样起病，抗甲状腺抗体升高证实为桥本甲状腺炎的病例。当时的描述是,一种非常罕见的、大多与桥本甲状腺炎伴发的脑病,。,Brain L.Hashimotos disease and en-,cephalopathy,.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-4,概 述,因为多数病人对激素或其它免疫抑制剂的治疗反应良好，也称为伴发于自身免疫性甲状腺炎的、激素反应性脑病或非血管炎性、自身免疫性脑膜脑炎。,虽然迄今为止公开发表的病例报告只有近,200,例,但因临床表现与许多神经系统疾病相似、经常被误诊,因此推测,HE,的数量远远不止这些。,临床表现,发病率：,2.1100 000,平均发病年龄,44,岁（范围,9-84,岁），,22%,病例发病年龄,100/mm 34,IgG,合成率增加,OB,阳性,抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高,淋巴细胞轻度增多,14-3-3,蛋白阳性,其它：,ANA,ESR,CRP,等,16,实验室检查,EEG,：异常率,98,包括轻,-,重度的弥漫性慢波、三相波和癫痫样的异常波形。,对于病情评估、疗效以及随访均有帮助。,影像学：异常率,49,，脑萎缩、弥散性,/,局灶性皮层下白质异常、脑膜强化等。似本例病人以灰质异常病变为主的报道不多。,脑血管造影：未见血管炎征象。,SPECT,：局灶或全脑低灌注,Fig.2 MRI one day after admission:axial FLAIR images show widespread,hyperintense,signals over the left temporal and both,parieto,-occipital lobes in the,subcortical,white matter,诊断标准,脑病证据：认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等,抗甲状腺抗体升高,对激素敏感，甚至有戏剧性疗效,除外中枢神经系统感染、肿瘤、卒中等。,鉴别诊断,几乎所有的病例最初都被误诊,朊蛋白病,脑炎、感染性脑病,代谢、中毒,VitB12,缺乏,甲状腺功能减退,自身免疫性或特发性脑血管炎,副肿瘤脑炎,癫痫性假性痴呆,MS,、,ADEM,治 疗,皮质激素：首选药物，临床症状戏剧性好转（,24h),，缓慢渐量，维持数月,其它的免疫抑制剂：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等；,血浆置换疗法,大剂量丙种球蛋白静脉注射,甲状腺素：部分有效,抗癫痫药对症治疗,预 后,短期预后良好：,92%,治疗后好转，多数在,1,周内（,1,天到,4-6,周）好转；,8%,疗效较差；,复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害,长期预后：,复发常见，,8/20,死亡少见，文献报道，,85,例中仅有,3,例死亡,谢谢 ！,