急性有机磷农药中毒描述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷农药中毒,20世纪后半叶，化学农药获得巨大发展，农药品种日益增多，世界上用作农药的化学物质达1200种以上，制品35000种。近年来，我国研制和引进的农药新品种有480余种，其名称多达1800多个。目前正式生产160多种，年产量超过25万吨，且有持续增长趋势。农药种类包括杀虫剂、杀线虫剂、杀螨剂、杀软体动物剂、杀鼠剂、除草剂、杀藻剂、杀菌剂、生长调节剂、拒避剂等；有代表性者为有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊类杀虫剂、甲脒类杀虫剂、沙蚕毒丝杀虫剂、有机氯杀虫剂、有机氟杀虫剂等。成品剂型多，包括粉剂、乳剂油剂、水剂、胶悬剂、喷雾剂、颗粒剂、熏蒸剂等。由于品种多，使用面广，接触人群多，生产、使用方式较落后和起效快等原因，人、畜农药中毒相当常见。在我国农村，常见的农药中毒有杀虫剂、杀菌剂和杀草剂，引起中毒最多的仍是有机磷杀虫剂。中毒者以青、中年为多，女性较多，85经口中毒。,有机磷酸酯类杀虫剂，近30年来发展很快。尤其在有机氯类杀虫剂被限制生产、使用后，更为突出,。,有机磷农药具有杀虫效力高、防治范围广、使用成本低、对植物药害小、选择作用高等优点，是目前我国应用范围最广、用最大的一类农药，,在我国使用极为普遍。此类农药虽然残效期较短，在外界及动物体内易被分解，较少污染环境，对人畜不会引起蓄积中毒。但是多数毒性强，吸收中毒途径多，因此，急性中毒发生率及致死率高。根据有关资料，每年全国中毒患者数以10万计。有机磷杀虫剂中毒人数约占目前农药中毒总人数的80，为所有中毒患者的50。中毒患者以农村为多，非生产性中毒增加，季节性已不很明显。就职业性中毒而言，也已居职业中毒的首位。常见中毒原因有：不注意防护发生染毒、自杀、误用误食等。,有机磷农药包括杀虫剂、杀菌剂和除草剂。常用的杀菌剂有：稻瘟净（,kitazin）、,异稻瘟净,（,kitazin P）、,克瘟散（,edifenphos）、,乙磷铝（,efosite-AL）、,（,piperophos）,威菌磷（,tri-iphos）、定菌磷（,pyrazophos）;,常用的除草剂有：草甘磷（,glyphosate）、,哌草磷,。,其中毒时的临床表现和治疗原则与有机磷农药杀虫剂同。,根据毒性大小可分为剧毒类：如甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲氨磷、特普等;高毒类：如敌敌畏、甲基内吸磷、乙硫磷、二甲基硫磷等；中毒类：敌百虫、乐果；低毒类：如马拉硫磷（4049）、杀虫威等。有机磷农药多数具有恶臭或大蒜味，难溶于水而溶于有机溶剂。可经呼吸道、消化道及皮肤进入体内，引起急性中毒。呼吸道和消化道较皮肤的吸收迅速且完全。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大，由消化道进入比呼吸道吸入或皮肤吸收的中毒症状重发病急；但如吸入大量或浓度的有机磷农药，可在5分钟内发病，迅速致死。(见表1),表1 常用有机磷农药大鼠口服半数致死量（,LD50）,3.5,15*0.24,4,10*0.1,g,2.1,3.7*5,4,0.5*2,5*5*,7.5*5,7.5,23*,5*5,8,23*16,4*5,50,110*50,14,42,Paraphion,Demeton,Phorate,Disulfoton,TEEP,Sulfoteep,Phosphamidon,Methamidophos,Schradan,Monocrotophos,Mevinphos,Dichlorvos,对硫磷（,1605,）,内吸磷（,1059,）,甲拌磷（,3911,）,乙拌磷,特普,硫特普,磷胺,甲氨磷（克螨隆、杀螨隆、杀多灵、多灭磷）,八甲磷（施来顿）,久效磷（纽化磷）,速灭磷（磷君）,敌敌畏,甲基对硫磷（甲基,1605,）,强毒类,LD50,10,大鼠半数致死量 （,mg/kg,）,外,文,名,药,物,毒 性,分 类,80,130*,50,28.5,20,44,16.4*5,9,45*5,Methyl parathion,Demotion-methyl,Isofenphosmethyl,Fenamiphos,Coumaphos,Omethoate,Isocarbophos,Azinphos-methyl,EPN,甲基内吸磷（甲基,1059,、,4044,）,甲基异柳磷（乙柳磷,I,号）,杀线磷（克线磷、力螨库）,蝇毒磷（蝇毒、蝇毒硫磷）,氧化乐果（氧乐果）,水胺硫磷（碳酰磷、羧胺磷）,杀扑磷（速扑磷）,谷硫磷（保棉磷、谷赛昂、甲基谷硫磷）,苯硫磷（伊皮恩）,高毒性,LD501,100,大鼠半数,致死量,（,mg/kg,）,外,文,名,药,物,毒性分类,450,500*10,20,g,230,450*30,430*50,250,100,285*50,147,299*50,190,315*50*,1800*20g*,Trichlorphon,Dimethoate,Dibrom,Fenitrothion,Thiometon,Triazophos,Chlorpyriphos,Cidial,Pyridaphenthion,Diazinon,Phosmet,Fenthion,Malathion,敌百虫,乐果,二澳磷,杀螟松（杀螟硫磷）,甲基乙拌磷,三唑磷（苯唑磷）,毒死蜱（乐斯本、氯吡硫磷）,稻丰散（爱乐散、尔散、甲基益脂磷）,哒嗪硫磷（达净松、打杀磷、达净硫磷）,二嗪农（二嗪磷、地亚农、大亚仙农）,亚胺硫磷（酞胺硫磷）,倍硫磷（百治屠、番硫磷、拜太斯）,马拉硫磷（,4049,、马拉松）,中毒类,LD50100,1000,大鼠半数,致死量,（,mg/kg,）,外,文,名,药,物,毒性分类,361,Tetrachlovinphos,Phoxim,Ekalux,Acephate,杀虫畏（杀虫威、甲基杀螟威、704）,辛硫磷（倍腈磷、肟硫磷）,喹恶硫磷（喹恶磷、喹硫磷、爱卡士）,乙酰甲氨磷（杀虫灵、高灭磷、高灭磷、益士磷）,低毒类,LD501000,5000,大鼠半数,致死量（,mg/kg,）,外,文,名,药,物,毒性分类,*,不标单位,人口服最低致死量,mg/ml；,*,-,高度抑制中枢神经系统，可因呼吸心跳停止而死亡,*,-易引起神经肌肉麻痹症状，导致呼吸肌麻痹,一、中毒原因,1.生产性中毒：在生产过程中，由于操作不慎、防护不严或违背操作规程，使有机磷杀虫药经呼吸道吸入或经皮肤吸收而中毒。,2.非生产性中毒：多由于误服有机磷杀虫药所致，也可由于食用喷洒过农药不久的瓜果、粮食或被农药毒死的禽兽而引起中毒。,二、病理生理,有机磷农药吸收后，迅速分布到全身各器官，其中以肝脏的含量最大，肾、肺、脾次之，至于脑内含量则主要取决于不同化合物穿透血脑屏障的能力。有的还可以穿过胎盘到达胎儿体内。进入体内的有机磷农药一般能迅速代谢转化。代谢物主要经由肾脏、,粘膜，部分随粪便排出。24小时内体内毒物均能排出，并无蓄积作用。,三、毒理作用：,人体大部传出的胆碱能神经（包括运动神经，交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经,及部分交感神经的节后纤维）的传导，靠其末梢在与细胞联接处释放的,乙酰胆碱（,ACh）,以支配效应器官的活动；中枢神经系统的某些部位如大脑皮质感觉运动区，特别是皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递，也有乙酰胆碱参与。胆碱能神经传递必需与胆碱能受体（,ChR）,结合生产效应。胆碱能受体分为毒蕈碱型和烟碱型；前者分布于胆碱能神经所支配的心肌、平滑肌、腺体等效应器官，后者分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内。在正常情况下，释放出的乙酰胆碱于完成其生理功能后，迅速被存在组织中的胆碱酯酶（,ChE）,分解而失去活性。,当有机磷进入人体后，以其磷酰基与酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力（胆碱酯酶酯解部分丝氨酸羟基的氧原子具有亲核性，而有机磷酸酯类分子中的磷原子亲电子性，因此磷、氧二原子间易形成共价键结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶中毒酶），导致胆碱能神经元触间隙乙酰,胆碱积聚，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活动，使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制和衰竭，表现一系列症状和体征：由于作为神经递质的乙酰胆碱作用极其广泛，故有机磷类的中毒症状表现多样。作用于支气管树、胃肠道、膀胱、心血管、腺体、虹膜、睫状体等部位的,M,胆碱受体（,m-AChR）,引起毒蕈碱样症状和体征，即皮肤苍白、多汗、瞳孔缩小、支气管分泌物增加、严重者可致肺水肿、心率可减慢或加快等；作用于横纹肌和神经节的,N,胆碱受体（,n-AChR），,引起烟碱样症状和体征，呼吸肌受体属,nAchR,过度的,Ach,使隔肌、肋间肌等,nAchR,脱敏，呼吸肌便处于麻痹状态；作用于脑和脊髓的,M,和,N,胆碱受体，引起中枢神经系统的中毒症状和体征，即中枢神经系统细胞的突触间胆碱能受体兴奋，造成其功能失调，出现头疼、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸肌麻痹。胆碱酯酶活性抑制在有机磷中毒发病机制中,起主要作用，但有些毒性作用不能完全以胆碱酯酶活性抑制来解释。有机磷可与乙酰胆碱受体间接起作用，另外，可能还有一些直接作用或其它因素参与。某些品种如三甲苯磷、丙氟磷、敌百虫、敌敌畏、对溴磷、马拉硫磷、甲氨磷等急性中毒症状消失后，可引起迟发性神经毒作用长期接触有机磷杀虫药时，胆碱酯酶活性可明显下降，而临床症状往往较轻，这可能是由于人体对长期乙酰胆碱增高产生了耐受性。,有些有机磷类毒物使受抑制的胆碱酯酶很难恢复活性，若不及时使用复能剂，酶会在几小时内“老化”，生成更稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶。此时即使用胆碱酯酶复能剂，也难以恢复其活力，而需要缓慢的（15-30,d）,的再生过程，才能逐渐达到总体酶活力的恢复。全血及红细胞,ChE,相对回升缓慢，主要是全血及红细胞内,ChE,老化后，不能自行恢复，而红细胞再生约需120天之故。,四、临床表现,急性中毒的临床表现与有机磷农药的种类、侵入途径、剂量等有密切关系。口服潜伏期短，可在10余分钟到2小时内发病，其次为呼吸道中毒，皮肤吸收潜伏期长，大多在4-8小时后出现症状，且不典型。,（一）有机磷农药中毒的一般表现,1.毒蕈碱样症状和体征,最后出现，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、流涎、出汗、尿失禁、瞳孔缩小（少数瞳孔反而散大）、球结膜水肿等。呼吸道分泌物增多，严重时出现肺水肿，有呼吸困难、双肺满布哮鸣音或湿性罗音拌血性泡沫痰。心率可加快或减慢。,2.烟（菸）碱样症状和体征,早期可出现面部及四肢、胸腹部的肌束震颤，晚期出现肌阵孪或肌麻痹，可因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而致死。可有血压升高。晚期心率加快伴心律紊乱，血压降低。,3.中枢神经系统症状和体征：早期多表现为头昏、,头昏、头疼、疲乏无力进而出现烦躁不安、失眠或嗜睡、高热、昏迷及阵发性抽搐。可出现脑水肿表现和中枢性呼吸抑制（中枢性呼吸衰竭）。,4.迟发性症状：有些有机磷农药中毒痊愈后数天到数月出现精神分裂症或末梢神经炎等，可能与农药作为半抗原激发体内发生自身免疫反应有关。,（二）急性有机磷农药中毒临床表现及分级见表2。,表2 急性有机磷农药中毒临床表现及分级,分,级,毒蕈碱样症状和体征,烟碱样症状和体征,交感神经症状和体征,中枢神经症状和体征,轻度中毒,ChE70,50,食欲不振、恶心、呕吐、腹疼腹泻、出汗、流涎,无,无,头晕、头痛、无力、烦躁不安,中度中毒,ChE50,30%,面色苍白、瞳孔缩小、多汗、流涎、视力模糊,肌束震颤,血压上升、脉率快,兴奋、神志恍惚、语言障碍,重度中毒,ChE30%,以下（胆碱能危象）,瞳孔极小、大汗、口吐白沫、发绀、呼吸困难、肺水肿、尿便失禁,全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹,血压明显升高、心跳加速,体温升高、神志障碍、昏迷,有机磷农药中毒的一般症状和体征，伴有下列情况之一者即为重度中毒：,肺水肿；昏迷；呼吸麻痹；脑水肿,（,三）几种常见的有代表性的有机磷农药中毒的特殊表现,1.敌敌畏,分子量220.98，为无色或琥珀（,po）,色液体，挥发性强，有芳香味。有50、80乳油，易燃。人口服最低致死量为50,mg，,属高毒类农药。是胆碱酯酶直接抑制剂，染毒后毒性作用迅猛，数分钟便可出现症状，病情变化急骤且严重。碘解磷定等胆碱酯酶复能剂疗效较差，但仍应合理选用，主要靠阿托品治疗。危重患者多见昏迷、抽搐和肺水肿；部分患者对敌敌畏过敏，有胸闷、呼吸急促、大泡性皮炎等表现，可用地塞米松或氢化可的松治疗。中毒酶的老化十分迅速，半老化时间为4.2,h，,应及早应用足量氯解磷定。,2.甲氨磷,分子量141，纯品为白色针状结晶，商品有25、50乳油，2粉剂。易燃。是高效高毒杀虫剂和杀螨剂。中毒时发病快，若不及时抢救，致死,率高。中毒时一般毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状较突出，中枢神经系统呈高度抑制状态，可因心跳、呼吸停止而死亡。,3.乐果,分子量22,g,纯品为白色结晶，有樟脑臭味。商品多为乐果乳油，含量40或50，另含50苯。乐果可经消化道呼吸道迅速吸收，进入人体后大部分在肝脏被水解为乐果酸，少部分缓慢氧化为毒性更大的氧化乐果，不宜用氧化剂洗胃。氧乐果具有潜伏期长、并发症多，可出现“反跳”现象、救治困难、死亡率高的特点。乐果中毒的胆碱酯酶无明显自动重活化作用，且中毒酶的老化比对硫磷快（半老化时间分别为11.4,h,和16.9,h）。,有些病例，胆碱酯酶活力需12个月以上才能完全恢复。治疗中不可过早停用阿托品和氯解磷定，以防“反跳现象”。此外，中毒患者易发生不同程度的酸中毒，应及时纠正；乐果乳剂含有苯，可同时有苯中毒发生。,4.氧乐果,为无色至黄色油状液体，带菲（,fei）,葱味。为高效、广谱的有机磷杀虫杀螨剂。商品为2580的乳油。氧乐果抑制胆碱酯酶作用较乐果强，易引起“中间综合征”（,intermediate syndrome,IMS,肌无力症侯群），易出现病情“反跳”，是危险较高的有机磷杀虫剂，不可过早停用阿托品治疗，输新鲜血液可得到较好效果。,5.硫特普:,纯品为淡黄色液体，商品为40乳油、烟熏剂。人口服最低致死量5,mg/kg,为高毒、广谱杀虫剂和杀螨剂。硫特普口服中毒时，不宜用高锰酸钾等氧化剂溶液洗胃，以免转变成毒性更强的氧化物，可用等体温生理盐水或清水洗胃。本品易经皮肤吸收，生产性中毒多见于皮肤污染及缺乏呼吸道防护者。中毒时发病较快，早期有明显抑制症状，之后转为运动性兴奋，呼吸变慢，最终因呼吸麻痹而死亡。胆碱酯复能剂对其疗效较好。,6.马拉硫磷,分子量330.35，纯品为浅黄色油状液体，有大蒜味。商品有45、70乳油，4粉剂，25油剂，25-50可湿性粉剂。成人口服致死量约60,g。,在体内转化为马拉氧磷，与胆碱酯酶形成的磷酰化胆碱酯酶较易老化。胆碱酯酶复能剂效果不显著。较大剂量的马拉硫磷对神经系统有一定抑制作用，尤其是呼吸中枢易受抑制。虽然属于低毒农药，但毒性作用持续时间长。局部接触可出现皮炎或皮疹。洗胃不宜用高锰酸钾溶液。,7.倍硫磷：,分子量278.33，纯品为无色、无臭油状液体。微有蒜臭味。原药可燃，乳油易燃。商品有50乳剂，1000,g/L,的乳剂，25、40可湿性粉剂，3粉剂，2颗粒剂。人口服最低致死量为50,mg/kg。,属高毒类广谱杀虫剂。有明显的蓄积作用，即使中毒24,h,后，也需使用酶复能剂治疗。倍硫磷中毒症状出现较晚，有头昏、头痛、失眠、恶梦、恶心、多汗、腹,痛等症状，持续时间长，且易发生反复。中毒后24-36,h,可出现神经肌肉麻痹症状（,intermediate syndrome,中间综合征），康复时间长。,五、辅助检查,1.全血胆碱酯酶活力测定,采用光电比色法或试纸法，前者较精确，后者简易快速，可用于现场测定，如胆碱酯酶活力下降为正常人的80以下，对诊断有重要参考价值。（,CHE,正常值为100）,有机磷农药中毒的症状和体征是由于神经系统、肌肉和内分泌腺的胆碱酯酶受抑制而引起的。因此，症状与血浆或红细胞胆碱酯酶被抑制的程度不一定一致，特别是慢性中毒的患者和数天内反复染毒的患者。有的在症状消失后，红细胞胆碱酯酶活力仍长期处于低水平。血浆胆碱酯酶在某种程度上也是这样。,2.呕吐物或洗胃液毒物鉴定及尿中有机磷农药分解产物的测定。,3.部分患者心电图、脑电图可出现异常。,4.化验血电解质特别是血钾、血钠，,CO2CP，,必要时查血气分析。,由于禁食、大量清水洗胃、利尿等因素，有机磷农药中毒时多伴有低血钾、低血钠等电解质紊乱及酸碱平衡失调。严重时低血钾可造成呼吸肌麻痹或心律紊乱而致死，低渗综合征往往是阿托品化以后肺部罗音持续存在的原因，此时，易被误认为阿托品用量不足而继续增加阿托品用量，大量低渗阿托品是导致低渗综合征的另一重要原因，这样就造成在阿托品中毒的基础上合并严重肺水肿而迅速致死。所以，临床上必需严密警戒。,六诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1 有机磷农药接触史或服毒史。,2 口腔、呼气、呕吐物或体表有臭蒜味。,3 有瞳孔缩小、肌束震颤、血压升高、肺水肿、脑水肿等胆碱能神经兴奋的表现。,4 血胆碱酯酶活力降低。、,5 阿托品试验阳性。静脉注射阿托品1,mg，10,分钟后如未出现脸面潮红、瞳孔散大、心动过速、口鼻干燥等反应，则表示有有机磷中毒的可能，反之，则表明并非有有机磷中毒。,（二）病情危重指标,1 进入机体的有机磷农药量过大，发现过晚，深度昏迷长达8小时以上。,2 两肺广泛罗音，气道分泌物黏稠，引起气道窒息。,3 持久昏迷，伴血压升高，及顽固的四肢强直性抽搐。,4 心动过速或心律紊乱，伴急性心力衰竭表现。,5 阵发性抽搐，伴呼吸肌麻痹，出现呼吸肌抑制表现。,6 经抢救神志清醒后，再度陷入昏迷，伴中枢性呼吸衰竭。,（一,）鉴别诊断,1 并发症之间的鉴别诊断,有机磷肺水肿与阿托品肺水肿、低渗综合征：,共同表现是呼吸困难+两肺大量湿罗音。若其它指标已处于阿托品化状态，肺部罗音持续不消失，增加阿托品用量罗音不消失或者反而增加，甚至尽管阿托品已有中毒的表现，反而出现严重的肺水肿。发生机制为静脉注入大剂量的低渗阿托品（如0.5,mg/,支）导致低渗综合征。是医原版性肺水肿的重要原因。另外，脑缺氧导致的反射性肺静脉收缩，阿托品肺动脉血管扩张，从而引起肺毛细血管压增高和大量清水洗胃导致低钠血症，也是阿托品化后出现肺水肿的原因之一。低渗综合征常伴有脑水肿，可根据血钠和血浆渗透压的测定作出判断。,呼吸衰竭：,呼吸节律改变+深昏迷、抽搐。无肺罗音、低血钾。坐位不能缓解。呼吸衰竭可由脑水肿、,解磷定过量等因素所致。,有机磷呼吸肌麻痹与阿托品呼吸肌麻痹：,呼吸加快、减慢或停止+无肺罗音、昏迷或抽搐。前者发生在入院后数小时至3-4天。若伴有低血钾则有低血钾呼吸肌麻痹参与。若伴有阿托品中毒的表现，则为阿托品呼吸肌麻痹。阿托品呼吸肌麻痹的发生机制为大剂量阿托品对,N1,受体产生抑制作用。,2 与其它疾病之间的鉴别诊断：,其它疾病均不可能出现胆碱酯酶活力异常。,食物中毒 发病前有不洁饮食史，有急性胃肠炎表现，但无肉跳、瞳孔缩小、肺水肿等症状。,乙型脑炎：有发热，多见于秋季，无腹泻、呕吐、肉跳、瞳孔缩小等表现。,安眠药中毒：可有服药史，发病缓慢，昏迷，以中枢神经系统高度抑制及反射减退、消失为特征，无肉跳、血压升高及肺水肿症状。,脑血管病：有偏瘫、失语、感觉障碍等，无肉跳、流涎、多汗、肺水肿表现。,七 治疗：,（一）治疗原则,清毒、解毒、对症。,（二）常规治疗,1 吸入或接触中毒者均应立即脱离现场，脱去被污染的衣服及鞋帽等。用肥皂水（敌百虫中毒时禁用）及清水彻底清洗污染的皮肤和头发。毒物进入眼内时，用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，至少10分钟，然后滴入2阿脱品1-2滴。,2 口服中毒12小时以内者，应尽早洗胃，洗胃是口服药物中毒抢救成败的关键。若能经鼻腔安置洗胃管，应尽力去做。因此种插管方法易固定，较少出现反流性窒息。洗胃可选用温水。一般应洗至胃液颜色与注入液相仿，且无蒜臭味为止。若服药量较大，胃管可保留，每隔4-6小时再洗。如患者有喉头水肿或痉挛，插胃管困难或,服药量大，为争取及时有效解毒，必要时可采取紧急手术，切开胃进行彻底清洗或胃造口清洗。洗胃后可用50硫酸钠溶液30-70,ml,导泻。禁用油类泻剂。洗胃液可选择2碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）或0.02高锰酸钾溶液（对硫磷等硫代硫酸酯类忌用）。最简便的方法是用大量清水（但易致水中毒），最好用1盐水洗胃。研究资料表明，在中毒后72,h,体内仍有游离的有机磷成分存在，仍能从胃内洗出有机磷农药。因有机磷可在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝-肠循环再吸收，不断产生磷酰化,ChE，,所以，对于重度口服中毒者，最好留置胃管3天，间歇反复洗胃，每4-6,h,一次。若呼气或呕吐物仍有臭蒜气味，则认为洗胃不彻底。洗胃与特效解毒治疗应同时进行。,对于就诊较早的患者，因毒物尚未完全吸收，临床表现较轻，此时，完不可经初步处理就让患者回家，或在长途转运时停止治疗，待出现急性胆碱能危象症状时，,抢救的成功率就大大降低。,（三）特效解毒剂,1 抗胆碱药阿托品,（其它还有654-2,长效托宁等）：本品是由颠茄、洋金花、莨菪等提取的消旋体生物碱。具有周围的和中枢的抗毒蕈碱作用，选择性强。大剂量时亦阻断神经节,N1,受体。口服经胃肠道极易吸收，经皮肤、黏膜也可吸收。吸收后50与血浆蛋白结合，迅速结合到全身各组织，可通过血脑屏障，亦可通过胎盘，在肝脏中不完全代谢，以其原形及代谢产物由尿中排出。口服一次剂量1,h,达高峰，肌注15-20分钟达高峰，高峰作用持续3-4,h，T1/2,约为4,h。,阿托品半衰期受有机磷农药中毒程度的影响，有机磷农药中毒程度越重，就需要消耗更多的阿托品与受体结合，阿托品的血药浓度下降得就越快，半衰期也就越短；反之就越长。本品中毒量为5-10,mg，,致死量80-130,mg，,二者相距甚远，故中毒直接导致死亡者少。中毒可出现高热、呼吸加快、烦躁,不安、谵妄、幻觉，严重中毒可由兴奋转入昏迷，出现肺水肿或者呼吸肌麻痹。抢救阿托品中毒应用拟胆碱药如毛果云香碱，抗胆碱酯酶药毒扁豆碱（它与新斯的明不同，可通过血脑屏障），呼吸抑制可用尼可刹米。在有机磷农药中毒时抢救阿托品中毒，只能选用毛果云香碱，而不能用新斯的明和毒扁豆碱，因为后者抑制胆碱酯酶活力，从而加重有机磷农药中毒的症状。阿托品禁用于青光眼及前列腺肥大患者，严格地说，禁用于40岁以上的病人。阿托品是解救有机磷农药中毒的关键性药物。使用原则为早期、足量、反复给药及快速阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力的恢复没有作用。一般首次用药剂量轻度中毒为1-2,mg,皮下或肌肉注射；中度中毒为3-5,mg，,肌肉或静脉注射；重度中毒为5-,10,mg,静脉注射；极重度中毒时可增至20-40,mg，,以后每隔10-30分钟在重复注射一次。阿托品用量应以毒蕈碱样症状明显好转或达到轻度阿托品化状态为准。重症皮肤污染和老年患者应注意较长时间保持血中的药物浓度，以控制后发中毒现象和防止反跳。,轻度阿托品化状态：用药后稍有口干，无流涎，皮肤干燥、潮红，瞳孔恢复正常或散大，肺部罗音基本消失，心率80-100次/分。,阿托品中毒的表现：如出现下列症状或体征时，要考虑阿托品过量或中毒：中枢神经系统兴奋症状：如谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；心率120次/分；体温39-40；阿托品减量或停药后症状好转。,传统的治疗方案用药混乱，常出现阿托品中毒，实际上部分死因正是阿托品中毒所致。阿托品,化与阿托品中毒的界限是有无烦躁和高热。一旦诊断,为阿托品中毒应：立即停用阿托品，输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；阿托品中毒致肺水肿、脑水肿、者可用呋噻米（速尿）、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂毛果云香碱，5-10,mg,皮下注射，6-8小时1次，至症状消失；重度中毒；用毛果云香碱5-10,mg,皮下注射，20-30分钟1次，直到阿托品中毒症状消失；必要时行血液灌流。待中毒症状消失后在酌情用维持量阿托品。有条件可监测阿托品浓度，以指导治疗。禁用新斯的明、毒扁豆碱等,ChE,抑制药物。,表3 急性阿托品中毒与急性有机磷农药中毒鉴别,项,目,急性阿托品中毒,急性有机磷中毒,瞳孔,出汗,面色,皮肤,体温,抽搐,神志心率,尿潴留,与腹胀,胆碱酯酶活力,散大,无,潮红,干燥,高热,阵发性或强直性,幻觉、狂躁,快,多见,多正常,缩小,多,苍白,潮湿,不热或低热,肉跳,淡漠、抑郁,快，用阿托品后转慢,少见,降低,阿托品依赖现象：中毒症状重，有长期大剂量阿托品应用史；多在发病7-10天用阿托品治疗病情稳定后，当阿品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛和呕吐等,M,受体兴奋表现；用小剂量阿托品（1-3,mg）,可消除症状；监测,ChE,活性和血中毒物浓度，排除中毒反跳可诊断为阿托品依赖。明确为阿托品依赖造成的撤药反应，应小剂量用阿托品，缓慢减少剂量和逐渐延长给药时间。减药速度应根据临床症状及患者耐受情况而定，最后停药以患者能耐受为宜。,阿托品所致的低渗血症和肺水肿：主要因输入大量低浓度剂型的阿托品导致低渗性水过多所致。应选用高浓度剂型的阿托品（5,mg/ml,10mg/ml）,避免使用0.5,mg/ml1mg/ml,低浓度制剂。治疗要根据血钠和血浆渗透压测定结果，限制水的摄入，补钠，给3%高渗盐水，用量先按2,ml/kg,或100,ml,静滴，以后根据病情需要及血钠情况，可重复滴住上述剂量2-3次。静脉输注高渗,盐水，于3小时内不得超过250,ml，,以防心力衰竭的发生。一般补钠至脑水肿消失或中心静脉压保持在1.37,kPa(1kPa10.20mmH2O),以下即可。对心肝肾功能不全者慎用高渗盐水，此时临床补钠多采取口服或胃管注入氯化钠胶囊1.0-2.0,g，,每日3次，同时可给1.57氯化钠270,ml,缓慢静滴（0.9氯化钠250,ml,加10%,l,氯化钠20,ml）。,若有酸中毒，亦可给5碳酸氢钠100,ml,补充；排水，速尿20-40,mg,莫菲氏管加入，并脑水肿者给20甘露醇125-250,ml,静滴，6-8小时1次，地塞米松10,mg,莫菲氏管加入；白蛋白5-10,g,静滴，或酌情给予血浆或全血，以提高血浆胶体渗透压。对难以治疗，治疗无效或肾功能衰竭者宜做血液透析。,其他：有低氧血症时用阿托品有发生室性心动过速或心室颤动的危险，用阿托品的同时应纠正缺氧，必要时行人工呼吸。阿托品使用的时间过长易导致麻痹性肠梗阻。,苯克磷注射液含苯扎托品（,benzatropine）2mg,丙环定（,procyclidine）8mg,双复磷300,mg，,抗毒效价高、起效快、症状控制较全面，副作用少。轻中重度中毒者用量分别为1/2支，1-2支及2-3支。重度中毒加用氯解磷定1,g，30,分钟后，若中毒症状仍明显，胆碱酯酶活力较低，可重复给药1-2支，给药间隔时间1-2小时。若有毒蕈碱样症状可加用抗胆碱能药；若有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力较低，可加用酶复能剂。直到中毒症状消失或轻度阿托品化，胆碱酯酶活力高于50时可停用。,2 胆碱酯酶复能剂,目前常用的胆碱酯酶复能剂有碘解磷定（,pyraloximi iodidum,PAM，,解磷定）、氯解磷定（,pralidoxime chloride，,氯磷定）、双复磷（,obidoxime chloride，TMB4）、,和解磷注射液。此类复能剂能使被抑制的胆碱酯酶恢复其活性，但对乙酰化胆碱酯酶没有复能作用。复能剂对恢复血胆碱酯酶活力、解除烟碱样作用（特别是肌纤维颤动）和促使昏迷苏醒,作用明显，但对呼吸中枢抑制作用的解除效果差，对乙酰胆碱蓄积所引起的毒蕈碱样症状和体征则无效。对急性中毒后期和慢性中毒疗效不显著。肟类胆碱酯酶复能剂对解除不同有机磷杀虫剂中毒的疗效有所不同。如对甲胺磷、内吸磷、对硫磷、乙硫磷、特普等中毒效果较好，对敌百虫敌敌畏、乐果、马拉硫林的疗效较差，对二嗪农药中毒甚至有不良反应，如与阿托品合用则可发挥协同作用。解磷定等药物能抑制胆碱酯酶活性的自然恢复。禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱、及芬噻嗪类药物，因这些药物对胆碱酯酶活力有抑制作用。,胆碱酯酶复能剂使用原则是：早期、足量、酌情重复用药及合理伍用阿托品。胆碱酯酶复能剂用量过大或注射过快可抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭，应予注意。另外，解磷定和氯磷定在碱性溶液中可水解产生有剧毒的氰化物，故不能与碱性药物配伍。,解磷定,（,pyraloximi iodidum,pyridine-Aldoxime Methiodede,PAM,碘解磷定，碘磷定，磷敌，派姆水溶性差而不稳定，尽能用作静脉注射，不能肌肉注射。,T1/2,不到1,h，,故需多次重复用药。注射后迅速分布全身，经肾脏排泄，部分在肝脏代谢后经肾排出。在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性。解磷定尚能与血中有机磷酸酯类直接结合，成为无毒物质由尿排出。它仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复。故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。大剂量时还能通过血脑屏障进入脑组织，由肾脏排出，无蓄积中毒现象。轻度中毒时0.4,g,置于葡萄糖液中静脉滴注，必要时重复1次。中度及重度中毒时，首剂0.8-1.2,g，,静脉滴注，以后每2-4,h,再给予0.4-0.8,g，24h,剂量不应超过8,g。,重,度中毒时疗程一般为5-7天。本品含有碘，可引起口苦、咽痛、腮腺肿大、恶心、流涕等症状，注射过快可引起眩晕、视力模糊；本品局部刺激性较强，漏至皮下可引起剧痛及周围发麻，若剂量过大或静注速度过快，可有视力模糊、复视、头痛、衰弱、动作不协调、全身痉挛性抽搐、心动过缓、甚至呼吸抑制、呼吸衰竭。本品在体内迅速被分解而维持时间短（仅1.5-2,h），,故根据病情必需反复给药。本品在碱性溶液中易水解为氰化物，故忌与碱性药物配伍。粉针较难溶，溶时可加温（40-50）或振摇，应避光保存。,氯磷定,（,PAM-Cl）：,是目前国内推荐使用的胆碱酯酶复能剂。其特点是不仅能静注，还能肌注，毒性较低。针剂：0.25,g:2ml,0.5g:5ml.,轻度中毒时肌肉注射0.5,g，,必要时2-4,h,重复1次；中度中毒时0.75-1,g；,肌肉注射，2-4,h,后重复注射0.5,g；,或与首剂注射后，改为0.25,g/,次，静脉滴注，1日2-3次。,双复磷,（,obidoximeI,TOXOGONIN,DMO4）;,针剂：0.25,g：2ml，,作用同碘解磷定。其特点为能通过血脑屏障，对中枢神经系统的症状消除作用较强。轻度中毒：肌注0.125-0.25,g；,中度中毒：肌注或静注0.5,g，2-3h,后再注射0.25,g，,必要时可重复2-3次；重度中毒：静注0.5-0.75,g，2h,后再注射0.5,g，,以后酌情使用。注射过快可以出现全身发热、口干、颜面潮红，少数病人有头胀、口舌发麻等。应避光储存。,双解磷,（,trimedoxime,TMB4）：,针剂0.15,g，,作用同碘解磷定，但较强而持久，不易透过血脑屏障。轻度中毒：肌注0.15,g；,中度中毒：肌注或静注0.3-0.45,g;4h,后再静注0.15,g，,必要时重复2-3次；重度中毒：静推0.3-0.75,g，4h,后再给0.3,g，,以后酌情继续使用。副作用为：阵发性抽搐、心律失常、心动过速、阿斯综合征，并可引起肝损害。,解磷注射液：,本品是由阿托品、苯那辛（贝那替,秦）、氯磷定组成的复方注射液。阿托品与贝那替秦均为抗胆碱药，氯磷定为胆碱酯酶复能剂，三者合用，既可抗有机磷中毒的外周,M,样作用，也可解除中枢神经系统中毒症状，同时使胆碱酯酶重活化。,表4 有机磷杀虫剂中毒解毒药剂量表,双复磷,首剂,0.125-0.25,g,im 0.5g,im,或,iv,2-3h 0.5-0.75g,缓慢,iv,半小时后,必要时,q2-3h,后可 重复,0.25-0.5,g,可重复,0.5,g,重复,1,次,以后,原剂量酌情用药,0.25,g,q2-3h,1-3,次,共,2-3,次,胆碱,氯磷定 首剂 025-0.5,g,im 0.5-0.75g,im 0.75-1g,稀释后缓慢,iv,半小时后可重复1次,酯酶,以后 必要时2,h,后 0.5,g,im,q2h 0.25g,q1h,ivgtt,重复1次 重复一次 共3次 6,h,后如病情显著好转可停药,复能药,解磷定,首剂,0.4,g,稀释后,0.8-1.2,g,稀释后,1.2-1.6,g,稀释后缓慢,iv,缓慢静注,缓慢静注,半,h,后视病情重复,1,次,以后,必要时,2,h,后,0.4,g,ivgtt,q1h 0.25g,vgtt,q1h 6h,后病情,重复,1,次,共,4-6,h,明显好转后可停药,抗胆,碱药,类 别,药 名 用药阶段,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,阿托品,开始,1-2,mg,iH,q1-2h 3-5mg,iv,q1/2h 5-10mg,iv,q10-30M,阿托品化后,0.5,mg,iH,q4-6h 0.5-1mg,iH,q4-6h 0.5-1mg,iH,q2-6h,（四）对症治疗,1 吸氧：有机磷农药中毒患者最好常规吸氧，在有并发症如肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭时必需高浓度给氧，必要时气管插管、气管切开、和机械通气。,2 维持呼吸功能：有机磷农药中毒的主要死因是呼吸衰竭，可因肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致。应分清情况处理，如及时吸痰，保持呼吸道通常，使用呼吸兴奋剂，必要时气管插管或气管切开，进行人工呼吸、正压给氧等。,3 阿托品中毒的处理：立即停用阿托品，物理降温或药物降温，必要时皮下注射毛果云香碱（匹鲁卡品）以对抗外周,M,样作用。躁动不安、抽搐时可给予安定、水合氯醛等药物，但禁用吗啡、度冷丁，以避免加重呼吸抑制。,4 呼吸肌麻痹的处理：立即使患者采取端坐体位或半坐位，使膈肌靠地球引力作用下降，肋间隙增宽，以,解除麻痹的呼吸肌对肺膨胀的限制作用，可使轻症患者呼吸困难即刻缓解。对于严重的呼吸肌麻痹患者，则要采取气管插管或气管切开，机械通气，以使患者顺利度过呼吸麻痹期，为抢救的最后成功争取时间。9同时要注意补钾和防治阿托品中毒。,5 呼吸衰竭的处理：,呼吸兴奋剂、脱水剂、激素及神经营养药物6.肝泰乐的应用：,肝泰乐可以对有机磷农药中毒中所含有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒。用量：0.5,g,加入500,ml,液体中静滴，每日1次或每日2次。,7.换血疗法：,对危重病例经常规治疗后，呼吸衰竭、昏迷无改善者；对阿托品依赖者；复能剂过量中毒者等考虑换血疗法。静脉放血200300,ml，,再输入新鲜血液400600,ml，,每日2次，至临床症状消失，胆碱脂酶活力恢复到50以上。,8.其他对症治疗：,积极治疗脑水肿、休克、心律失常、,心跳骤停、水电解质和酸碱平衡失调。必要时可使用甘露醇、肾上腺皮质激素。严重病人可输新鲜血液以补充胆碱脂酶。适当应用抗生素、以预防肺部感染。可静滴维生素,C2.0g,或能量合剂作为辅助治疗。,9.防治恢复期的“反跳”和猝死：,急性中毒患者临床表现消失后，仍应继续观察2-3天；乐果、马拉硫林、久效磷中毒者，应延长观察时间重度中毒者应避免过早活动，防止病情突变。轻度中毒者治愈后可恢复原工作，中度中毒者治疗恢复后，3个月内不得再接触有机磷杀虫药。,10.恢复期治疗和处理；,对,AOPP,患者停用解毒药后必需留观2-3天；乐果、马拉硫林、久效磷等中毒者，应延长治疗和观察时间；重度中毒患者，避免过早活动，防止病情突变。可进行中医中药治疗，补充营养等。,谢谢大家,THANKS,