烧伤休克.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,张学成,赤峰市医院烧伤整形外科,烧伤休克防治,目 录,烧伤休克防治重要性的认识,烧伤休克的发病机制及危害,烧伤休克的防治措施,烧伤休克防治的研究动态,烧伤休克防治重要性的,认识,烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道难关,近,20,年来伴随休克期复苏水平的提高，直接死于休克者已明显减少，,但休克带来的问题还远没有解决好,烧伤休克还普遍存在,干预不及时,-,延迟复苏,干预不规范,-,休克期渡过不平稳,烧伤休克病人后期治疗难度大,并发症多,病死率高,因此，预防休克发生、减轻休克危害意义重大，是危重烧伤救治成功的关键所在,烧伤休克的发病机制及,危害,一、休克的发生机制,1.,毛细血管通透性改变,-,根本原因,热损伤效应,局部与远隔部位毛细血管：扩张、内皮细胞损伤,受热损伤的变性蛋白,激活了凝血和补体系统释放的各种介质：组织胺、,5-,羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等,产生的大量氧自由基,通透性增加,缺血再灌注,代谢性酸中毒,乏氧代谢,肠粘膜受损、肠道细菌内毒素移位,单核巨噬细胞激活、释放炎性细胞介素,-TNF,、,IL-1,、,6,体液外渗,外渗液成分：水泡液与血浆成分比较,项 目,例 数,水泡液,血 浆,水泡液,/,血浆,(%),K(,mmol,/L),73,3.830.54,4.020.47,95.27,Na(mmol,/L),73,138.628.24,140.286.94,98.82,Cl(mmol,/L),73,109.227.13,112.127.04,97.43,糖,(,mmol,/L),67,6.871.84,6.941.48,99.06,BUN(mmol,/L),67,5.460.81,5.611.48,97.06,A(g,/L),67,335,368,90.16,G(g,/L),67,10.803.80,18.704.30,57.75,IgG(g,/L),67,7.392.69,9.412.34,78.53,IgA(g,/L),67,1.30058,1.950.67,67.00,IgM(g,/L),67,0.970.38,1.950.28,49.74,C,3,(g/L),51,11932,148.2229.06,80.63,Fn(mg,/L),43,6039,296.63148.87,20.33,渗透压,(mosm/kgH2O),73,27614,28011,98.47,胶渗,(,KPa,),73,2.1,2.6,81.61,消耗增加：,严重烧伤后机体的应激反应，以白蛋白为原料合成急性期反应蛋白，高代谢反应使消耗增多,合成减少：,严重烧伤后肝功能障碍导致的白蛋白合成减少，食欲减退，入量减少营养不良等因素，都促使血浆白蛋白迅速降低,白蛋白剧减，胶渗不断降低,血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗出，造成恶性循环，诱发休克,2.,白蛋白合成减少、消耗增加,3.,钠离子与水分子向细胞内转移,细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞膜上,Na+-K+,酶活力下降，钠离子内流,钠离子的丢失，使细胞外液晶体渗透压降低，为保持细胞内外渗透压平衡，水分亦随之同步转移到细胞内,细胞外液向细胞内转移的结果：细胞水肿，循环血量减少,4.,水分经创面蒸发,Pruitt,报道暴露创面水蒸发量的公式如下：,蒸发量,(ml/h),(25ml,烧伤面积,),体表面积,(m,2,),；,我们医院曾利用,EP-I,型水蒸发仪,(,瑞典,),对,50,例烧伤病人进行多部位不同深度烧伤创面水蒸发量的观察,烧伤后不同时间不同深度烧伤创面水蒸发量,(ml/h/m,2,),烧伤后天数,1,2,3,4,5,6,正常皮,7.11.5,15.12.8,10.01.8,6.70.5,7.51.1,6.60.6,浅,度,(,有泡皮,),12.12.2,18.22.6,12.32.3,14.52.6,61.24.4,64.43.9,浅,度,(,无泡皮,),90.57.5,88.66.8,65.55.2,58.45.4,61.24.4,64.43.9,深,度,93.17.8,112.28.2,125.18.5,122.67.4,118.76.2,100.85.3,度,93.56.5,93.66.2,104.16.9,100.36.8,121.27.1,120.66.6,烧伤后创面水蒸发量即刻升高，是正常蒸发量的,10,倍以上,同等烧伤深度，儿童创面水蒸发量多于成人,深,II,度和,III,度创面高于浅,II,度创面,浅,II,度无水泡皮创面远远高于水泡皮完整创面，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量,二、休克的危害及其机制,缺血缺氧,任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，组织长时间的灌注，可以诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加。通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害,1,、对器官组织的损伤效应,氧自由基损伤,器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体,ATP,充分降解，经,AMP,、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量的次黄嘌呤；同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基,值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候。另外，即使没有休克，烧伤淤滞带组织也存在缺血重灌注过程,氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发挥重要作用,发生休克的患者，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加。主要原因有以下三个方面：,组织水肿,增加回吸收期急性感染的发生机会,肠道微生态失衡和肠粘膜损伤,使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加,免疫抑制,巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能，巨噬细胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴细胞的绝对数降低、增殖受到抑制，,T,辅助细胞（,CD4+,）,/T,抑制细胞（,CD8+,）比值降低,2,、增加机体对感染的易感性,烧伤休克的防治,解放军总医院第一附院全军烧伤研究所提出了休克防治的三个目标，指导休克治疗，提高了救治质量：,及时快速充分的液体复苏,迅速恢复肠道血供,防治重灌注损伤,足够的补液量,恰当的补液成分,合适的补液速度,第一个目标：及时快速充分的液体复苏,补液量的计算,大量的临床实践都表明了既往的输液公式不能满意地指导严重烧伤病人休克期补液，迫切需要一新的输液公式作参考,我们利用,Swan-,Ganz,导管对,52,例大面积烧伤病人进行了血流动力学监测,依据血流动力学的变化，随时调整输液量，使血流动力学各指标达到正常，再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有临床参考价值,三,0,四输液公式,第一个,24h,输液量：晶胶体（,1.8-2.0,）,ml,面积,体重（,kg,），,5%,葡萄糖,3000-3500ml,第二个,24h,输液量：晶胶体,15ml,面积,体重（,kg,），,5%,葡萄糖,3000ml,血浆：,因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的,白蛋白：,胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成,6%,白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白,10g,，可吸附水分,200ml,，,45,分钟即可增加血浆容量,200ml,补液成分,1,、胶体溶液,6%,羟乙基淀粉,(706,代血浆,),：,分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给,1000ml,左右,右旋糖酐：,右旋糖酐是它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用,低分子右旋糖酐,(,分子量,2,4,万,),和小分子右旋糖酐（分子量,1,万左右）,不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅,3,小时,左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量,1000,1500ml,血定安：,血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,分子量,22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度,胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于,4,4.5%,的白蛋白溶液，,生物半减期约,4,小时,，能较好地维持血容量,每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，,1000,3000ml/24h,。总的评价认为血定安是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用,生理盐水,：,为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一,实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为,0.9%,，其中含钠离子和氯离子各,154mmol/L,，而血浆中钠离子的浓度为,140mmol/L,左右，氯离子浓度为,103mmol/L,左右,如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根,(HCO3,-,),比例降低，易产生高氯性酸中毒，因此输注量大时应与,1.25%,碳酸氢钠按,2:1,的比例输入。为避免生理盐水的不良反应,2,、晶体溶液,乳酸钠林格液,：,含钠离子,130mmol/L,、氯离子,109mmol/L,、乳酸根,28mmol/L,、钾,5mmol/L,，,pH7.4,习惯上称之为,平衡液,。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起,高氯性酸中毒,，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根,3,、其它成分,利尿剂,血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：,保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可,扩张肾入球动脉,，增加肾血流量,利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，,不被肾小管重吸收,，体内排出快，,2,小时排出,75%,，发挥利尿作用，减轻组织水肿,氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将,20%,的甘露醇,125ml,加在生理盐水或,5%,葡萄糖,500ml,内，根据烧伤严重程度每日给,2,4,次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足,碱性药物,纠正酸中毒,：,大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易发生代谢性酸中毒,碱化尿液,：,大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，容易在肾小管内沉积，堵塞肾小管，导致肾功能不全,药物及用法,：常用,5%,碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液（浓度为,1.25%,，将,5%,碳酸氢钠,125ml,加在生理盐水,375ml,中）滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入,5%,碳酸氢钠,250,500ml,补液量与时间分配,传统的输液分配：,伤后第一个八小时要输入第一个,24,小时计算总量的一半，余下的一半在后,16,小时内输入。第二个,24,小时的电解质和胶体应为第一个,24,小时的一半，水分同前,这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后,6,8,小时为渗出高峰，故应在,8,小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后,0.5,2,小时,因此入院后即应快速输液，使伤后,3,小时左右输入计算总量的,30%,，伤后,8,小时输入总量的,60,65%,可能更符合实际需要,补液速度,延迟复苏时补液量与时间分配,要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在,3060,分钟内推注,15003000ml,液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后,6,小时或之后，常需在,2,3,小时内补足第,1,个,24,小时计划输液量的,1/2,液体复苏满意的指标,意识清楚,心率,100-110,次,/,分,呼吸,20-24,次,/,分,血压正常,尿量,80-120ml/h,血红蛋白（,Hb,）,150g/L,，血细胞比容（,Hct,）,0.5,；电解质无明显紊乱,个体化调整问题,烧伤深度不一，失液量相差悬殊,伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量,入院前治疗无法完全掌握,伤前健康状况和个体差异,液体复苏中需要注意的几个问题,基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整,血红蛋白尿纠正问题,不要为了消除血红蛋白尿补液过快,碱性药物使用量的问题,液速调节问题,血容量判断问题,胃肠道对缺血很敏感，缺血发生最早，恢复最晚。不随血容量恢复而改善。通过,pHi,（胃肠内,pH,）检测，显示胃肠血供降低可持续至伤后,72h,山莨菪碱（,654-2,）既能稳定细胞膜和增强细胞对缺氧的耐受性，又可改善胃肠道微循环，使门脉血流量增大，可使,pHi,在伤后,24h,达正常水平。能起到保护肠道屏障功能、预防内毒素和细菌移位的效果,在补液同时，给予山莨菪碱,10,20mg,，,iv 1/6h,第二个目标：迅速恢复肠道血供,组织血供不足必须纠正，而血供改善必将产生氧自由基、造成氧化损伤。需氧自由基清除剂和抗氧化剂进行防治,常用药物：甘露醇，维生素,C 10g/d iv,，维生素,E 100mg 1/6h,im,第三个目标,防治重灌注损伤,维护心功能,酌情应用心肌营养药物，如,1,6,二磷酸果糖、参脉等。心肌损伤较重、心功能较差的患者应给予有效的心力支持，必要时，可应用西地兰使患者洋地黄化等,休克期复苏的辅助治疗,维持呼吸功能,对于中、重度吸入性损伤者多在入院后即行“预防性”气管切开。拍胸部,X,片，监测血气，若呼吸困难加重,血氧低于,60,70mmHg,，二氧化碳分压高于,50mmHg,时，需采用呼吸机辅助呼吸,其它脏器保护与功能支持,抗生素的应用,严重烧伤伤员早期应该选用广谱抗生素，可根据各单位的具体条件选择抗,G-,杆菌和抗,G+,球菌抗生素各一种，预防创面感染及肠道细菌移位入血所致的感染。入院后即做创面细菌培养，待检出细菌后根据其敏感试验再选择敏感抗生素,对于延迟复苏的病人,加强细菌学调查的基础上，适当提高抗生素应用的使用级别,尽早使用,增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等,积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生率,镇静剂的应用,休克期的烦躁，多应考虑由于血容量不足所致，因此要慎用镇静剂，以免药物掩盖休克症状。对于伴有剧烈疼痛而难以耐受的伤员，可选用杜冷丁与非那根合剂的半量，肌肉或静脉滴入,激素的应用,烧伤早期由于肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素治疗,若危重病人早期复苏不利，入院后补足血容量仍不见尿量增多时，可以一次冲击性给地塞米松,50,100mg,，接着再快速滴入速尿,100mg,，利尿效果较好,当液体入量超负荷或合并有肺水肿和脑水肿时，也应在利尿前先给地塞米松,减少渗出，促进消肿,七叶皂苷钠具有类激素样作用，通过促进垂体、肾上腺功能增加皮质激素的分泌，发挥抗炎、改善微循环、减少渗出、减轻水肿的药理作用，还兼有清除氧自由基的功能，早期应用效果尤佳,25-30mg,静脉输入，每日,1,次,早期喂养,打破既往“休克期不能进食”的习惯，,在良好复苏的前提下，只要没有明显恶心、呕吐和腹胀，伤后,6,8h,即开始胃肠道喂养，其优越性：,有利于刺激胃肠激素（如胃泌素、胃动素）分泌增多，促进肠蠕动，有助于消化,保护胃肠粘膜，维持胃肠粘膜组织结构与屏障功能，减少肠道细菌和内毒素移位,缓冲胃内酸度，减少,H,反向弥散粘膜内，降低应激性溃疡发生率,少量多次给予流质，每次不要超过,50ml,烧伤休克防治的研究动态,一是减轻体液丢失，减少机体对补液的需求,一些抗炎药物如糖皮质激素和乌司他丁在脓毒性休克防治中有较好的辅助作用，提示其在烧伤早期休克防治中可能同样具有应用潜力,此外，一些能改善微循环的药物同样具有烧伤休克的防治潜力,二是改进口服补液方案，扩大其使用范围，减少对静脉补液的依赖,研制出一种在减少口服液量的同时又不降低其抗休克效率的补液盐及口服补液方案,促进胃肠蠕动，加强其吸收功能,三是提高机体对于休克耐受能力，减轻其危害程度,提高机体缺氧耐受能力的话，就会减轻休克所致的组织细胞缺血缺氧性损害，减少内脏并发症的发生。现已发现一些中药成分具有提高机体缺氧耐受能力的效果,四是改进静脉补液方案，减少静脉补液量,7.5%,高渗盐,/6%,右旋糖酐,70,（,HSD,）被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏。输入,HSD,后的相对容量扩张量是林格氏液的,10,倍。,HSD,能够快速改善血液动力学，并能在烧伤复苏早期（,8-10,小时）起到节省液量的功效,谢谢！,赤峰市医院烧伤整形美容科,张学成,