ICU患者镇静镇痛策略.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,#,单击此处编辑母版标题样式,ICU,患者镇静镇痛策略,目录,1,为什么要镇痛镇静,2,镇痛镇静的目的和意义,3,ICU,患者镇痛镇静指征,4,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,5,ICU,常用的镇痛、镇静药物,6,疼痛、躁动和谵妄的处理策略,为什么要镇痛镇静,50%的病人有痛苦的记忆,No place is more phobic than ICU.,下辈子打死也不去,ICU,70%以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（,2006,）,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,（l）自身严重疾病的影响：,患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,（2）环境因素：,患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,（3）隐匿性疼痛：,气管插管及其他各种插管，长时间卧床。,（4）对未来命运的忧虑：,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,为什么要镇痛镇静上述因素使患者感到极度的,“,无助,”,和,“,恐惧,”,，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种,“,无助与恐惧,”,而躁动挣扎，危及其生命安全。,为什么要镇痛镇静,环境因素,自身严重疾病的影响,对未来命运的忧虑,为什么要镇痛镇静,高度应激,血压升高、心肌缺血,心律失常,焦虑和躁动,可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,伤口裂开,为什么要镇痛镇静,7,8,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科,ICU,、外科,ICU,和创伤,ICU,的成年患者通常都经历疼痛,(B),。,操作相关的疼痛也很普遍,(B),。,ICU,成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间,ICU,住院时间）,(B),。,谵妄增加,ICU,成年患者的病死率,(A),。,谵妄增加,ICU,成年患者的,ICU,住院时间和总住院时间,(A),。,谵妄与,ICU,成年患者转出,ICU,后认知障碍的发生相关,(B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,为什么要镇痛镇静,01,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,02,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,03,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎,）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。,04,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛镇静的目的和意义,疼痛,谵妄,焦虑,睡眠障碍,躁动,ICU,患者镇痛镇静指征,ICU,患者镇痛镇静指征,11,疼痛,是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,ICU,患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。,焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,ICU,患者焦虑的原因包括：（,l,）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（,2,）对自己疾病和生命的担忧；（,3,）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（,4,）各种疼痛；（,5,）原发疾病本身的损害；（,6,）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（,7,）对家人和亲朋的思念等等。,ICU,患者镇痛镇静指征,躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合,ICU,中，,70%,以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄分为三种类型,:,活动过多型、活动过少型、混合型；活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。,睡眠障碍,睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠,-,觉醒节律障碍等。,12,一、,疼痛,评估,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,数字评分法（,Numerical rating scale,，,NRS,）,描述性疼痛的程度分级法（,Verbal rating scale,，,VRS,）,面部表情疼痛量表,疼痛行为,量,表（,Behavioral Pain Scale,BPS,）,重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),14,数字分级法用,0,10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,1.,数字评分法（,Numerical rating scale,，,NRS,）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,15,2,描述性疼痛的程度分级法（,Verbal rating scale,，,VRS,）,0,级：无疼痛,I,级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。,II,级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。,III,级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,16,3.,面部表情疼痛量表,表情图,分值（分）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,说明,非常愉快,，,无疼痛,有一点疼痛,有轻微的疼痛,，,能忍受,患者疼痛并影响睡眠,，,尚能忍受,疼痛难忍受,，,影响食欲,，,影响睡眠,剧烈疼痛，哭泣,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,4.,疼痛行为量表（,Behavioral Pain Scale,BPS,）,17,分值,描述,面部表情,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,上肢,1,无活动,2,部分弯动（,移动身体或很小心的移动身体,）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently,retracted,呼吸机的,1,耐受良好,顺应性,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,BPS,评分总分：,312,分,3,分代表没有疼痛相关行为反应,12,分代表最强的疼痛行为反应,18,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,19,5,、重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),观察指标,描 述,评分,面部表情,观察不到肌肉的紧张,放松、中性的表情,0,表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）,表情紧张,1,出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）,脸部扭曲,表情痛苦,2,身体活动,根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位,没有活动,0,缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动,1,拔管，试图坐起，肢体乱动,/,翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床,躁动不安,2,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,20,观察指标,描 述,评分,呼吸机的顺应性,（插管患者）,无报警，通气顺畅,耐受呼吸机或活动,0,咳嗽，可触发报警但自动停止报警,咳嗽但耐受,1,不同步：人机对抗,报警经常被触发,人机对抗,2,发声（拔除气管插管患者）,正常音调交谈或不出声,0,叹息，呻吟,1,喊叫，哭泣,2,肌肉紧张度,被动运动时无抵抗,放松,0,被动运动时有抵抗,紧张，僵硬,1,强烈抵抗，导致不能完成被动运动,非常紧张或僵硬,2,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,5,、重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),21,CPOT,总分为,08,分，评分,3,分为判定疼痛的截止值,(cutoff,值,),，敏感度为,75,.,4,，特异度为,64,。,ICU,内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过,82,的患者转出,ICU,后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。,中文版,ICU,患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度,中华内科杂志,2012,年,8,月第,51,卷第,8,期,作者单位大连医科大学附属第一医院重症医学科,(,李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰,),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,5,、重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),22,对于所有成年,ICU,患者，推荐常规进行,疼痛监测,(+1B),。,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科,ICU,、术后或创伤的成年,ICU,患者（不包括颅脑外伤），,疼痛行为量表,(Behavioral Pain Scale,BPS),和,重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,(B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,23,患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用,NRS,来评估疼痛程度（推荐级别：,B,级）,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（,2006,）,二、镇静评估,24,Ramsay,评分,Richmond,镇静躁动评分（,RASS,）,Riker,镇静、躁动评分,(SAS),客观镇静评分系统,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,25,分值,状态,临床症状,1,清醒,焦虑和易激惹，或不安，或两者都有,2,清醒,能合作，定位感好，平静,3,清醒,只对指令应答,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓,6,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,1.Ramsay,评分,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,26,对于一般的病人宜在,3,分,对于手术后较大创伤后的病人应使其达到,5,6,分,对于病情平稳的患者只需达到,2,分,缺点：,2-5,分之间难以准确区分,Ramsay,评分的临床应用,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,27,分值,状态,临床症状,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,警觉但安静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,2.Richmond,镇静躁动评分（,RASS,）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,28,RASS,评估步骤：,得分,1,观察病人,a.,病人清醒，烦躁不安，或躁动不安,0-4,2,假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。,a,病人醒来，保持睁眼和眼睛接触,-1,b,病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持,-2,c,病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触,-3,3,如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和,/,或按摩胸骨进行身体刺激,a,病人在身体刺激后出现任何动静,-4,b,病人对任何刺激都没有反应,-5,RASS,评估步骤,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,29,分值,状态,临床症状,7,危险躁动,拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑，或身体,躁,动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但,之后,迅速入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令,3.Riker,镇静、躁动评分,(SAS),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,30,脑电双频指数（,BIS,）：,心率变异系数,食道下段收缩性,4.,客观镇静评分系统,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,31,Richmond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),和,镇静躁动评分,(Sedation-Agitation Scale,SAS),是评估成年,ICU,患者镇静,效果,与深度最为有效和可靠的工具,(B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表,2013IPAD,指南仅推荐使用,SAS,或,RASS,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,三、谵妄评估,32,ICU,意识模糊评估量表,(Confusion Assessment Method for the ICU,，,CAM-ICU),重症监护谵妄筛查表,(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,临床特征,评价指标,.,精神状态突然改变或起伏不定,患者是否出现精神状态的突然改变在过去,h,行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h,镇静评分如,(SAS,或,MAAS),或昏迷评分（,GCS,）是否有波动,.,注意力散漫,患者是否有注意力集中困难？,患者是否出现保持或转移注意力的能力下降,患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。,1.ICU,意识模糊评估量表,(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,临床特征,评价指标,.,思维无序,若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：,（）,:,石头会浮在水面上吗？,（）,:,海里有鱼吗？,（）,:,一磅比两磅重吗？,（）,:,你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？,（）,:,你是否有一些不太清楚的想法？,（）,:,举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）,（）,:,现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。,1.ICU,意识模糊评估量表,(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,临床特征,评价指标,.,意识变化程度,（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）,。,清醒,：正常自主的感知周围环境，反应适度,警醒,：过于兴奋。,嗜睡,：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。,昏睡,：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。,昏迷,：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。,1.ICU,意识模糊评估量表,(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,36,1,精神状态突然改变或起伏不定,2,注意力散漫,3,思维无序,4,意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）,患者有特征,1+2+,（,3,或,4）,，则诊断为谵妄,1.ICU,意识模糊评估量表CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,37,2.重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,38,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,ICDSC4,分诊断为谵妄,敏感性,99%,特异性,64%,2.重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,39,推荐对成年,ICU,患者进行谵妄的常规监测,(+1B),。,ICU,意识模糊评估量表,(Confusion Assessment Method for the ICU,，,CAM-ICU),和,重症监护谵妄筛查表,(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC),是成年,ICU,患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具,(A),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,40,ICU,常用的镇痛、镇静药物,镇静药物：,苯二氮卓类,丙泊酚,右美托咪定,治疗谵妄：,氟哌啶醇,镇痛药物：,阿片类：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶；非阿片类：曲马多；,NSAIDs,；局麻药物,理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉,理想的镇静药物应：,作用迅速且持续时间可预测,对呼吸、循环影响小,具有遗忘作用，以及抗焦虑和,/,或镇痛作用,无药物蓄积作用,实施治疗简单、药供方便且价格低廉,具有拮抗剂,ICU常用的镇痛、镇静药物,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。,用法持续给药 负荷量,0.03,0.2mg/kg,；维持量,1-3mg/h,间断用药,1-2h,重复,ICU,常用的镇痛、镇静药物,人工合成，其镇痛效价是吗啡的,100,倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。,应持续输注来获得稳定的效果 负荷量,1,3g/kg,维持量,1,3g/kg/h,瑞芬太尼 新的短效镇痛剂，在,ICU,可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。可用在肝肾功能不全病人。对呼吸有抑制作用，但停药后,3,5 min,恢复自主呼吸。,舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的,5,10,倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。,芬太尼,ICU,常用的镇痛、镇静药物,44,镇痛效价约为吗啡的,1/10,，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关,ICU,不推荐重复使用哌替啶,副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状,哌替啶（杜冷丁）,ICU,常用的镇痛、镇静药物,45,曲马多：可与阿片类受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度为吗啡的,1/10,，治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。,非甾体类抗炎镇痛药（,NSAIDs,）：代表药物如乙酰氨基酚可用于治疗轻至中度疼痛，和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性，应予警惕。,局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。,其他镇痛药物,ICU,常用的镇痛、镇静药物,具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异,长效，能迅速进入中枢神经系统，,2-3,分钟内能产生镇静作用,ICU,中主要用于控制惊厥,大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降,常用剂量：,0.02-0.1mg/Kg,安定,(,地西泮,),ICU,常用的镇痛、镇静药物,特点：,消除半衰期短,1.5-2.5h,，适于手术和,ICU,镇静,水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎,镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的,2-3,倍，,30-90s,起效,顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆,易于与其他药物联合应用,注意事项：,长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显,注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著,部分患者还可产生耐受现象,常用剂量：负荷剂量,0.03-0.3mg/kg,维持剂量,0.04-0.2mg/kg/h,咪达唑仑,ICU,常用的镇痛、镇静药物,起效迅速（,1-2,分钟），作用短暂（,10-15,分钟）。,撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。,单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者,。,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症,常用剂量：负荷剂量：,1-3mg/kg,维持剂量：,0.5-4mg/kg/h,丙泊酚,ICU,常用的镇痛、镇静药物,由于其,2,受体的高选择性,，,是,目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。,其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用,价格昂贵,右美托咪定,ICU,常用的镇痛、镇静药物,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求,负荷剂量：,0.5,-,1.0,g/kg,，,10 min,输注完成,维持剂量：,0.2,-,0.7,g/kg/hr,起效时间：,5-10 min,右美托咪定,ICU,常用的镇痛、镇静药物,51,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用,间断静脉注射,2-10mg,，,2-4h,可重复,副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测,ECG,。,氟哌啶醇,ICU常用的镇痛、镇静药物,52,药 物,起效时间,半衰期,代谢途径,分布,清除,咪达唑仑,25min,2530,min,1.52.5h,肝肾代谢，肝肾损伤者,及老年患者减量,丙泊酚,3040s,24,min,3060,min,肝脏代谢,安定,25min,20-120h,肝脏代谢，有肠肝循环,右美托咪定,15min,6,min,2h,肝脏代谢,肾不全者,不调整剂量,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,53,药 物,产品特点,特有副作用,等效剂量的日治疗费用,咪达唑仑,顺行性遗忘更强，循环更稳定,无,低,丙泊酚,苏醒快、起效快,PRIS,；高脂血,症；注射痛,高,安定,半衰期长，易蓄积，易致静脉炎,静脉炎,低,右美托咪定,双重作用、清醒,镇静，无呼吸抑制,抑制肾上腺皮质合成,高,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,54,理想镇静药物的条件,咪达唑仑,丙泊酚,安定,右美托咪定,起效快,清除快,对呼吸循环抑制最小,代谢方式不依赖肝肾功能,抗焦虑与遗忘作用可预测,性价比高,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,55,咪达唑仑的优点：,ICU,内可有效镇静,对血压影响较小,对不愉快经历的顺行性遗忘,咪达唑仑的缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,56,丙泊酚的优点：,在,ICU,中能有效镇静,易于短期调整,较咪达唑仑可维持更满意、充分的镇静,较咪达唑仑更快脱离呼吸机,适用于范围更广的机械通气患者，如颅脑外伤、心脏术后。,丙泊酚的缺点：,对肝脏的影响,脂肪代谢的问题,对心血管的影响 血压下降 心肌灌注下降,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,57,右美托咪定的优点：,镇静同时可镇痛和治疗谵妄,对呼吸影响小,对肝肾功能影响小,右美托咪定的缺点：,对肾上腺皮质功能有抑制作用,镇静药物比较,ICU,常用的镇痛、镇静药物,对于,ICU,成年患者，推荐通过,优化环境,以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期（,+1C,）,。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。,基础治疗:,患者的体位、姿势的变化,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,60,对于机械通气的,ICU,成年患者，建议施行,镇痛优先,的镇静策略,(+2B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛躁动及谵妄的处理策略,61,以催眠为基础的镇静,缺乏有效镇痛而对患者造成近期和远期伤害,容易导致过度镇静,以镇痛为基础的镇静,为患者提供最大程度的舒适,减少镇静剂的用量、容易唤醒、缩短机械通气时间、缩短住,ICU,和住院时间,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,推荐首选静脉给予阿片类药物治疗,ICU,患者非神经源性疼痛,(+1C),。,所有可以静脉使用的阿片类药物，当调节到相同的疼痛强度目标点时其效果相当,(C),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免,静脉,使用阿片类药物）以及药物相关副作用2C),。,治疗神经性疼痛时，除,静脉使用,阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁或卡马西平,(+1A),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,ICU,成年患者维持,轻度的镇静,状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间,ICU,住院时间）,(B),。,除非存在禁忌症，推荐成年,ICU,患者调整镇静药物剂量维持,轻度而非深度,镇静,(+1B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,2013IPAD,指南镇静目标明确为,轻度镇静,，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,65,过度镇静,昏迷,呼吸抑制,麻痹性肠梗阻,低血压,心动过缓,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,镇静不足,疼痛,忧虑,与呼吸机同步失败,高血压,心动过速,低氧血症,高碳酸血症,镇,静,de,危,险,.,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，推荐常规采用,每日中断镇静或维持轻度镇静,目标,(+1B),。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静,对,ICU,内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局（,2B,）。,既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用丙泊酚,2013IPAD,指南无论镇静时间长短，不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐丙泊酚或右美托咪啶,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少,ICU,成年患者谵妄的持续时间（无证据）。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,不建议对,ICU,成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄（,-2C,）。,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少,ICU,成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐（,0,，,C,）,。,2013IPAD,指南不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄,对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的,ICU,成年患者，建议持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间（,2B,）。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于,ICU,内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低,(B),。,70,对于,ICU,成年患者，一旦条件允许，推荐进行,早期活动,以减少谵妄的发生率和持续时间（,+1B,）。,2013,年,SCCM,成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,71,每日唤醒,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,34,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（,Ramsay,评分,34,分,）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000,年由,Kress,提出,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,72,并发症的数量,每日唤醒组,对照组,呼吸机相关性肺炎,2,5,上消化道出血,5,4,菌血症,5,7,气压伤,0,3,静脉血栓形成,2,5,胆汁淤积,0,1,鼻窦炎,0,1,合计,13,26,Crit Care Med.2004;32(6):1272-6,.,P=0.04,每日唤醒的意义,减少机械通气并发症,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,73,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（,1,）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况,（,2,）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,每日唤醒需观察的指标,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,74,风 险,可引起应激和躁动,可引起人机不协调或应激性高血压等,可引起病人自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置,禁忌症,哮喘持续状态,严重,ARDS,酒精戒断,高血压危象或心肌缺血等,每日唤醒的缺点,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,75,早期目标导向型镇静（,Early Goal-Directed Sedation,EGDS),理论基础,浅镇静是理想的,平均通气时间通常为,5-7,天,机械通气早期普遍是进行深镇静,79%,患者在机械通气一开始就深镇静,50%,患者在镇静,4,天后仍然深镇静,之前的镇静研究忽视了通气开始后的前,4872,小时内的镇静管理,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,76,EGDS,基于以下原则：,早期使用镇静药物干预治疗,早期有效镇痛,使用右美托咪定作为主要镇静药物，丙泊酚微调镇静强度,实现合理的镇静和降低整体的镇静深度,促进觉醒和脱机,降低整体的镇静药物和阿片类需求,浅镇静目标：,RASS,评分,-2,到,+1,避免和最小化使用苯二氮卓类药物,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,77,可唤醒的镇静,更好的合作交流能力,减少镇静过度,便于觉醒,促进撤机,机械通气时间更短,减少镇静药物用量,减少阿片类药物用量,减轻躁动和谵妄,为什么使用右美托咪定作为早期目标导向型镇静药物,?,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,78,早期目标导向型镇静本质是规范管理的浅镇静,过去,深镇静,舒适,传统药物,苯二氮卓类、丙泊酚,从麻醉衍生而来,催眠,/,健忘,着眼于短期,通气,有效性,现在,浅镇静,舒适,新型药物,2,受体激动剂,重症患者回顾性研究,目标镇静,长期效果,以患者为中心,认知功能,疼痛躁动及谵妄的处理策略,79,患者机械通气,镇痛完善,临床选择阿片类，其他,输注右美托咪定：,1,g/kg/hr.(,无负荷剂量,),丙泊酚,10-70 mg/hr.,不再需要镇静，停止给药,持续镇静,RASS,2,RASS,-3,RASS,-2 to+1,右美托咪定每,30,分钟减少,0.2,g/kg/hr,RASS,-3 2,右美托咪定,0 1,g/kg/hr.,RASS,-2 to+1,RASS,-3 2,丙泊酚,0 70 mg/hr.,疼痛评估,镇静评估,首先停掉丙泊酚,早期目标导向型镇静具体实施流程图,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,小结,浅镇静可以改善,ICU,患者临床预后；,ICU,患者宜选用以镇痛为基础的镇静策略；,无论镇静时间长短，,ICU,机械通气患者推荐使用丙泊酚或右美托咪定镇静；,早期活动可以减少谵妄的发生率和持续时间。,80,