ICU中降压药的选择.ppt

单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,ICU,中如何选择血管扩张药,临床常用降压药,硝酸酯类,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类,非二氢吡啶类,肾上腺素能受体阻断剂,中枢性交感神经能抑制剂,利尿剂,ACEI/ARB,血管扩张药的药理作用,扩张外周血管,降低心肌后负荷,降低心肌氧耗,改善心肌供血,改善脑供血,ICU,中降压目的,维持血压,normal,？,维持血压于适当范围？,降低事件发生几率？,维持重要脏器灌注？,改善心功能？,钙通道阻滞剂,CCB,在,ICU,中的作用,CCB,在,ICU,中的地位,心衰治疗三角,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,中国心力衰竭治疗指南,2014,慢性心衰处理流程,中国心力衰竭治疗指南,2014,急性心衰治疗流程,中国心力衰竭治疗指南,2014,ICU,中降压目的,防止出现恶性高血压,心衰,脑血管意外,ICU,中应用降压药的特点,多数患者不能口服,要求快速起效,可控,半衰期短,不影响重要脏器灌注,ICU,常用静脉降压药,CCB,-,blocker,SNP,硝酸甘油类,受体阻滞剂,ICU,选择降压药物原则,了解最想解决的问题,明确药物应用禁忌,明确不能承受的副作用,选择同时满足以上几点的药物,常用降压药优点,CCB,降压效能强,-,blocker,同时降心率,SNP,降压效能最强,硝酸甘油类,改善心脏供血,受体阻滞剂,改善外周循环,常用降压药缺点,CCB,可能引起心率增快,-,blocker,掩盖低血糖症状,SNP,氰化物中毒，降压不平稳,硝酸甘油类,头痛，增加颅压，快速耐受性,受体阻滞剂,肾功不全，无法序贯,尼卡地平特点解析,起效迅速、降压效果好,血压波动低，降压平稳,可序贯,剂量较易把握，无需负荷,选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制小,通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用,非负性肌力药物,尼卡地平首选情况,单纯收缩期高血压,心绞痛,左心室肥厚,颈动脉、冠状动脉粥样硬化,妊娠,尼卡地平的器官保护作用,选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率,有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压,有效保护肾小动脉和肾小球,CCB,对缺血再灌注损伤的保护作用,病例一：应用于甲亢危象,女性，,50,岁,甲亢,5,年，宫颈癌直肠转移,置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热,HR153bpm,，,BP=160/80mmHg,，,T39.5,双肺遍及水泡音,丙基硫氧嘧啶,+,心得安,+,冰毯,尼卡地平,2mg/h,起，逐渐调量至,6mg/h,，联合利尿剂,HR,逐渐下降至,95bpm,左右，血压平稳,甲功平稳后转回内分泌,药物选择解析,1,、降压目的：缓解心衰,2,、降压要求：快速，强度大,3,、禁忌：暂无,4,、不能承受的副作用：暂无,Toshihiro Takaba et al.,The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995:48(4)290,(,mmHg),收缩压的变化,心率的变化,(,次,/,分,),200,180,160,140,120,100,0,前,1,2,3,4,5,6,7,8,(,hr),前,1,2,3,4,5,6,7,8,(,hr),N.S.,p0.01,120,100,80,60,0,尼卡地平对心率影响,N=20,佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共,20,例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。,病例,2,：用于脑出血,男,患，,54,岁,外伤后脑出血，行血肿清除及去骨瓣减压,入室血压：,190/110mmHg,尼卡地平，,5mg/h,静脉泵入，联合镇静剂,5,分钟后，血压降至,150/90mmHg,4,小时后，血压平稳维持于,130/80mmHg,24,小时后，清醒，无脑血管痉挛出现,3,天转出,ICU,药物选择解析,1,、目的：,降低血管张力，防止术后出血,扩张脑血管，防止术后痉挛缺血,2,、降压要求：对脑血管选择性高,3,、禁忌：暂无,4,、不能承受的副作用：升高颅压,尼卡地平应用于脑出血,ASA,指南（,2007,）,Stroke 2007;38;2001-2023,ASA,：美国卒中学会,欧洲高血压协会颅内出血指南,Cerebrovasc Dis 200622:294316,疾病,首选降压药物,高血压脑病,尼卡地平,、拉贝洛尔或非诺多泮,急性主动脉夹层,拉贝洛尔、,尼卡地平,联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔,先兆子痫，子痫,拉贝洛尔或,尼卡地平,急性肾衰,/,微血管病性贫血,非诺多泮或,尼卡地平,脑卒中,急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、,ACEI,、利尿剂等,急性脑梗死：拉贝洛尔等,急性缺血性脑卒中：,尼卡地平,、拉贝洛尔、乌拉地尔等,急性冠状动脉综合征,硝酸甘油、,尼卡地平,、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮,围手术期高血压急症,尼卡地平,、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等,嗜铬细胞瘤,拉贝洛尔、乌拉地尔，,尼卡地平,中国急诊高血压诊疗专家共识（,2010,）,2010,中国急诊高血压诊疗专家共识,：,Chin J Crit Care Med 2010;30(10):865-876,病例,3,：应用于肾病综合征,男性，,54,岁，精神分裂症，肾病综合征,血氧下降，双肺水泡音，无尿,持续,CRRT,，无创有创呼吸机,佩尔静脉,4mg/h,静脉泵入降压，脱机后改口服,4,天脱机，,7,天停,CRRT,10,天转出,应用解析,1,、目的：降压，降低前负荷,2,、要求：快速，平稳，可序贯,3,、禁忌：肾功能不全,4,、不能接受的副作用：负性肌力,尼卡地平的肾保护作用,改善肾小球血流,均匀扩张入球、出球小动脉,不造成小动脉硬化,不引起肾功能恶化,尼卡地平静脉泵入后血流量变化,T.Takenaka.et al.Arzneim.Farsch,1976;26:2172,(mmHg),血,流,量,增,加,率,平,均,血,压,0,50,100,150,200,0.3,1,3,10,0,-50,椎动脉,(n=8),冠状动脉,(n=8),股动脉,(n=8),肾动脉,(n=6),(n=8),(%),佩尔用量（,g/kg i.v.,）,尼卡地平对肾小动脉影响,胜又广重：庆应医学，,66(2),267,1989,无变化,小动脉硬化症,轻度恶性,肾硬化症,恶性,肾硬化症,病例,4,：应用于子痫,女性，,32,岁，,G2P0G34W+2,，,1,05kg,视物模糊，频繁抽搐，急诊剖宫产,HR134bpm,，血压,180/11,5,mmHg,，,SPO2=95%,丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛,静滴,15,克,/24,小时硫酸镁，血压仍,160,/,85mmHg,佩尔,6,mg/h,静脉泵入，拔管后改口服,应用解析,1,、目的：降压，扩张痉挛动脉,2,、要求：快速有效,3,、禁忌：妊娠，哺乳,4,、不能承受的副作用：无,小结,明确降压的目的,明确药物应用禁忌,明确不能承受的副作用,选择同时满足以上几点的药物,多谢！,欢迎赐教！,