替加环素-重症感染副本.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,替加环素在重症感染应用指征探讨,2,在全球范围内，,“,ESKAPE,”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species(,肠杆菌,),院内感染耐药菌株耐药现象严重,碳青霉烯及头孢类抗菌药物的暴露是导致,多重耐药感染的高危因素,Hui C,et al.J Crit Care.2013 Oct;28(5):728-34.,碳青霉烯和头孢类抗菌药曾在抗感染发展史中带来革命性改变，然而，因暴露于碳青霉烯或头孢类抗菌药后进展为多重耐药感染现象开始引起重视。,2011,年,CARES,数据分析,医院院内感染常见疾病原菌耐药分析,革兰氏阴性菌,76.8%,革兰氏阳性菌,23.2%,院内前五位常见致病菌病原菌,菌株名称,总的菌株数（,2103,株）,院内检出比例,大肠埃希菌,524,25.0%,产,ESBL,肺炎克雷伯,287,13.7%,鲍曼不动杆菌,283,13.4%,铜绿假单胞菌,264,12.6%,金黄色葡萄球菌,204,9.6%,数据来源：,2011,年,CARES,数据分析,不同感染类型中多重耐药菌发生率,BSI-,血流感染,HAP-,院内获得性肺炎,IAI-,腹腔感染,感染类型,MRSA,产,ESBL,大肠埃希菌,鲍曼不动杆菌,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,血流,耐药菌株数,42/83,154/243,58/81,39/116,3/51,检出率,50.6%,63.4%,71.6%,33.6%,5.9%,耐药菌比例,14.252.0%,19.6%,13.2%,1.0%,肺部,耐药菌株数,73/91,34/52,115/158,42/107,19/150,检出率,80.2%,65.4%,72.8%,39.3%,12.7%,耐药菌比例,25.8%,12.0%,40.6%,14.8%,6.7%,腹腔,耐药菌株数,16/30,149/229,37/44,29/64,10/63,检出率,53.1%,65.1%,84.1%,45.3%,15.9%,耐药菌比例,6.6%,61.8%,15.4%,12.0%,4.1%,血流,多重耐药菌排名：,1,、,ESBL,大肠埃希氏；,2,、鲍曼不动；,3,、,MRSA,肺部多重耐药菌排名：,1,、鲍曼不动；,2,、,MRSA,；,3,、,ESBL,肺炎克雷伯,腹腔多重耐药菌排名：,1,、,ESBL,大肠埃希氏；,2,、鲍曼不动；,3,、,ESBL,肺炎克雷伯,铜绿假单胞多重耐药菌占整体耐药菌比例较低：,HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%,数据来源：,2011,年,CARES,数据分析,常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析,抗生素耐药率大于,20%,以上，不建议作为经验治疗使用,替加环素,对于鲍曼不动、,MRSA,、大肠埃希氏、肺炎克雷伯耐药率低,可以覆盖,90%,以上的耐药菌，与其他的抗生素相比较更适合作为初始经验性治疗的首选,碳青霉烯类抗生素不适合作为多重耐药菌初始经验性治疗的选择。,汪复,实用抗感染治疗,手册,多重耐药菌,多重耐药菌的检出率,占多重耐药菌的比率,亚胺培南,美罗培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,替加环素,产,ESBL,大肠埃希菌,64.30%,41.10%,0.20%,0.20%,14.50%,6.70%,0.00%,鲍曼不动杆菌,74.20%,25.60%,72.30%,71.60%,35.50%,73.00%,2.10%,MRSA,64.40%,16.00%,0.00%,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,38.30%,13.40%,2.90%,4.70%,12.30%,8.70%,2.90%,铜绿假单胞菌,12.103.90%,29.30%,22.10%,15.60%,16.00%,数据来源：,2011,年,CARES,数据分析,ICU,耐药性细菌特点,1st,2nd,3th,4th,细菌,比例,细菌,比例,细菌,比例,细菌,比例,鲍氏不动杆菌,21.90%,铜绿假单胞菌,12.80%,肺炎克雷伯菌,11.20%,大肠埃希菌,8.30%,1,、,Mohnarin 2011,年度报告,:ICU,细菌耐药性监测,(,中华医院感染学杂志,2012,年第,22,卷第,24,期,),2,、,2011,年,CARES,数据，王辉,致病菌,亚胺培南,美罗培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,替加环素,大肠埃希菌,0.2%,0.2%,14.5%,6.7%,0.0%,鲍曼不动杆菌,72.3%,71.6%,35.5%,73.0%,2.1%,MRSA,0.0%,肺炎克雷伯菌,2.9%,4.7%,12.3%,8.7%,2.9%,铜绿假单胞菌,29.3%,22.1%,15.6%,16.0%,AB,在,ICU,的发生率高，同时,CRAB,检出率高,替加环素,抗菌谱广、强效、安全性高，对,CRAB,等常见致病菌高度敏感,碳青霉烯类抗生素不适合作为初始经验性治疗的选择。,肺部感染致病原总体分离情况,病原菌,菌株数,%,鲍曼不动杆菌,183,30.00,铜绿假单胞菌,134,21.97,金黄色葡萄球菌,82,13.44,肺炎克雷伯杆菌,59,9.67,前四位的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯杆菌,数据来源：刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志,2012,年,10,月第,35,卷第,10,期,腹部感染主要致病原 替加环素,VS,碳青霉烯,金葡菌中,MRSA,比例为,87.76%,；,替加环素,敏感率,100%VS,碳青霉烯天然耐药,鲍曼不动杆菌对,替加环素,敏感率约为,95.77%VS,碳青酶烯敏感率约为,22.13%,肠杆菌科对,替加环素,敏感性,97.92%VS,碳青霉烯敏感性,91.67%,铜绿假单胞菌对,替加环素,天然耐药,VS,碳青霉烯敏感性,25.61%,除外铜绿假单胞以外,替加环素对于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在,95%,以上,除肠杆菌科外碳青霉烯类抗生素对于肺部感染前四位的致病菌耐药率均在,70%,以上,数据来源：刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志,2012,年,10,月第,35,卷第,10,期,部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足,Kollef MH et al.Crit Care.2012;16(6):R218.,从,2008,年,-2011,年进行的前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入患者,274,例，观察多利培南,7,天疗法（,1g,，每,8,小时静注,4,个小时）和亚胺培南,10,天疗法（,1g,，每,8,小时静注,1,个小时）在革兰阴性杆菌引起的机械通气相关性肺炎（,VAP,）中的疗效。,36/79,50/88,仅约一半比例患者达到临床治愈，细菌清除率同样不超过,50%,MITT,人群(改良的意向治疗人群,),在,EOT,时,(,治疗结束时,),的临床治愈率,6/15,5/10,MITT,人群(改良的意向治疗人群,),在,EOT,时,(,治疗结束时,),不动杆菌的细菌清除率,54.4%,未治愈,43.2%,未治愈,E,屎肠球菌,S,金黄色葡萄球菌,K,肺炎克雷伯菌,A,鲍曼不动杆菌,P,铜绿假单胞菌,E,肠杆菌属,TYGACIL,(tigecycline)Prescribing Information(January 2011).,替加环素与,ESKAPE,病原体,替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌,替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌，包括碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的某些致病菌,海正力星,糖肽类,碳青霉烯类,万古霉素,替考拉宁,亚胺培南,美罗培南,G,+,菌,屎肠球菌,MRSA,其他,G,+,菌,G,-,菌,产,ESBL,大肠埃希菌,/,克雷伯菌属,不动杆菌属,铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,嗜麦芽窄食单胞菌,其他,G,-,菌,非典型病原体,衣原体属,ND,ND,肺炎支原体,ND,ND,厌氧菌,脆弱拟杆菌,ND,产黑素普雷沃菌,ND,=,敏感,/,可能敏感；,=,耐药；,ND=,无数据,其他,G+,菌包括：链球菌属,(A,B,C,G,组,),、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌,其他,G-,菌包括：淋病奈瑟氏菌、产气肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌,Gilbert DN et al.,热病,.41,版,.,合理处方替加环素,把握治疗时机、判断治疗人群,替加环素 的临床适应征,ICU,患者概况,患者病情危重，进展快,多合并一个以上的脏器功能障碍,合并疾病种类多而复杂,介入治疗使用较多，如：呼吸机、,CRRT,既往碳青霉烯暴露史,既往,ICU,入住史,既往机械通气史,既往,CR,分离史,留置各类植入导管或装置,住院时间,1,周，所在病房是有,CR,流行,ICU,患者基本特征,CR,感染高危因素,0目标人群,碳青霉烯暴露的,初始经验性治疗,明确病原学的,目标治疗,48-,72,小时碳青霉烯,疗效欠佳经验性换药,抗感染治疗的临床思路,部位,/,流行病学,/,药敏区分,目标性治疗,经验性治疗,部位：,不同部位的致病原构成不同,不同部位的药物浓度不同,流行病学：,不同区域致病原构成不同,不同区域的抗生素耐药水平不一样,药敏数据：,选择尽可能可以覆盖可能致病的病原菌的药物,药敏数据：,选择尽可能能够覆盖的可以病原菌的药物,把握治疗时机,合理使用替加环素,经验性碳青霉烯,48-72,小时疗效欠佳的换药,IDSA,指南建议初始治疗后,72,小时进行疗效评估,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查,特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理,治疗有效,初始治疗,48-72,小时后对病情再次评估,初始治疗,72,小时后症状无改善或一度改善又恶化,治疗无效,Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.,头孢哌酮舒巴坦初始经验性治疗有效,初始经验性治疗的病原学评估,碳青霉烯,vs.,头孢哌酮,/,舒巴坦,vs.,替加环素,碳青霉烯初始经验性治疗有效,MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用,耐药率,70%,以上,天然耐药,耐药率达,30%,以上,天然耐药,替加环素,初始经验性治疗有效,天然耐药,天然耐药,耐药率达,40%,以上不推荐单药使用,耐药率达,40%,以上舒巴坦,6g/,天,耐药,/,不推荐使用,48-72,小时疗效欠佳,的经验性替换,国内外权威指南对于抗生素使用指出，,48-72,小时应做疗效评估，并调整治疗,可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（,CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/,非典等），均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效,碳青霉烯或头孢类治疗,72,小时效果不佳的患者，,经验性替换处方,替加环素,替加环素,的治疗方案选择,不同感染部位多重耐药菌的耐药也不同,BSI-,血流感染,HAP-,院内获得性肺炎,IAI-,腹腔感染,感染类型,MRSA,产,ESBL,大肠埃希菌,鲍曼不动杆菌,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,血流,耐药菌株数,42/83,154/243,58/81,39/116,3/51,检出率,50.6%,63.4%,71.6%,33.6%,5.9%,耐药菌比例,14.2%,52.0%,19.6%,13.2%,1.0%,肺部,耐药菌株数,73/91,34/52,115/158,42/107,19/150,检出率,80.2%,65.4%,72.8%,39.3%,12.7%,耐药菌比例,25.8%,12.0%,40.614.8%,6.7%,腹腔,耐药菌株数,16/30,149/229,37/44,29/64,10/63,检出率,53.1%,65.1%,84.1%,45.3%,15.9%,耐药菌比例,6.6%,61.8%,15.4%,12.0%,4.1%,血流,多重耐药菌排名：,1,、,ESBL,大肠埃希氏；,2,、鲍曼不动；,3,、,MRSA,肺部多重耐药菌排名：,1,、鲍曼不动；,2,、,MRSA,；,3,、,ESBL,肺炎克雷伯,腹腔多重耐药菌排名：,1,、,ESBL,大肠埃希氏；,2,、鲍曼不动；,3,、,ESBL,肺炎克雷伯,铜绿假单胞多重耐药菌占整体耐药菌比例较低：,HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%,数据来源：,2011,年,CARES,数据分析,不同的部位,替加环素,的药物浓度也不同,1.(,注射用替加环素,),产品说明书,3.Peterson LR et al.Int J Antimicrob Agents.2008;32 Suppl 4:S215-222.,组织,/,组织液,穿透率,组织,vs.,血清,AUC,24,比值,部位,/,组织,AUC,0-12,比值,组织,/,血清,胆囊,a,38,倍,23/14,结肠,a,2.3,倍,2.6/1.8,皮肤水疱液,b,比血浆低,26%,1.6/2.18,肺泡细胞,b,78,倍,134/1.73,上皮细胞衬液,b,比血浆高,32%,2.28/1.73,肺组织,a,8.6,倍,2.0/2.0,滑液,b,0.58,倍,0.3/0.3,骨,a,0.35,倍,0.4/0.3,患者手术前接受单剂,100mg,静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估,健康人体接受首剂,100mg,静脉滴注，随后每,12,小时接受,50mg,替加环素静脉滴注,替加环素,治疗方案选择,治疗方式,致病细菌,感染部位,治疗方案,目标治疗,CRAB,肺部,/,血流感染,以,替加环素,为基础的联合治疗,腹腔,/,皮肤软组织,单药治疗,CRE,（,KPC/NDM1),肺部,/,血流感染,以,替加环素,为基础的联合治疗,腹腔,/,皮肤软组织,替加环素,单药治疗,SM,肺部,/,血流感染,替加环素,单药治疗,腹腔,/,皮肤软组织,MRSA/VRE,肺部,/,血流感染,替加环素,单药治疗,腹腔,/,皮肤软组织,经验性治疗,需要覆盖,CRAB/CRE,肺部,/,血流感染,以,替加环素,为基础的联合治疗,腹腔,/,皮肤软组织,替加环素,单药治疗,需要覆盖铜绿假单胞,如已联合铜绿敏感的抗生素,不额外覆盖,如没有覆盖,联合铜绿敏感的抗生素,用于,SM/MRSA/VRE,的经验性治疗,替加环素,单药治疗,需要,替加环素,联合治疗致病菌及其理论根据,铜绿假单胞,替加环素,天然耐药，因此怀疑或需要覆盖铜绿杆菌时，可联合对铜绿敏感性好的抗生素。,PS,：目前耐药铜绿的检出率为,12.6%,肺部或血流的,CRAB/CRE,因为,我国,CRAB,检出率高耐药机制复杂,/CRE,耐药机制复杂，部分细菌对替加环素,MIC,值高于替加环素肺部及血流的浓度，为了减少耐药，保障疗效；,所以,需要采用以,替加环素,为基础的联合方案治疗。,XDR/PDR,的鲍曼不动、肠杆菌、嗜麦芽,等致病菌感染,，,国际国内指南共识推荐：以,替加环素,为基础的联合方案治疗,为什么采用以,替加环素,为基础的联合治疗方案？,各大国际国内指南共识推荐：以,替加环素,为基础的联合治疗,联合治疗方案的药物，应选择耐药率低的药物,全国大型权威耐药监测显示,替加环素,对于我国的,CRAB/CRE,，敏感性最高，耐药率最低,以,替加环素,为基础的联合治疗，临床疗效确切,Thanks!,