冠状动脉粥样硬化性心脏病(新).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,心内科,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、概念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔,阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起,的心脏病。它和冠状动脉功能改变,（痉挛）一起统称为冠状动脉性心,脏病（,Coronary heart disease CHD,）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病,（,ischemic heart disease,）。,二、流行病学,epidemiology,冠心病是危害身体健康的常见病,年龄：多发生在40,岁以后；,男性多于女性；,脑力劳动者多。,发病率：,我国近年呈上升趋势，占心,脏病死亡数的,10%-20%,。,欧美国家本病极为常见，美国,占心脏病死亡数的,50%-70%,。,三、分 型,（一）无症状型冠心病,（亦称隐匿性冠心病,Latent CHD,）,无症状，但静息时或负荷试验后,有心肌缺血心电图改变。,病理学检查：,心肌无明显组织形态改变。,（二）心绞痛型冠心病,（,anginapectorisCHD,）,有发作性胸骨后疼痛。为一过,性心肌供血不足所致。,病理学检查：心肌无明显组织形,态改变或有纤维化改变。,（三）心肌梗死型冠心病,（,myocardial infarction CHD,）,症状严重，由冠状动脉闭塞致心,肌急性缺血性坏死所致。,（四）缺血性心肌病型冠心病,表现为心脏增大，心力衰竭和心,律失常。为长期心肌缺血导致心,肌纤维化所致。临床表现与原发,性扩张型心肌病类似。,（五）猝死型冠心病,（,Sudden death CHD,）,因原发性心脏骤停而猝然死亡。,多为缺血心肌局部发生电生理,紊乱引起严重的室性心律失常,所致。,注：上述五种临床类型可以合并出现。,附：急性冠状动脉综合征,是指由于冠状动脉内粥样斑块破,裂，表面破损或出现裂纹，继而出血,和血栓形成引起的冠状动脉不完全或,完全阻塞所致。其临床表现可为不稳,定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性,猝死,四、病 因,主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）,其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）,少见：冠状动脉的其他病变：,如梅毒、炎症、栓塞、结缔组,织病、创伤、先天畸形等。,第一节：心绞痛,Angina pectoris,一、概 念,心绞痛是冠状动脉供血不足，,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,所引起的阵发性胸痛的一个临床,综合征。,二、病 因,1.,主要原因：冠状动脉粥样硬化,2.,其他：,主动脉瓣狭窄或关闭不全,梅毒性主动脉炎,原发性肥厚型心肌病,先天性冠状动脉畸形,风湿性冠状动脉炎等,3,、常见诱因：本病多见于男性。,年龄,40,岁。,常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。,三发病机制,予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。,当有下列情况时出现症状,:,1.,劳累、激动,左心衰竭,时,心脏负荷,心肌张力,心肌收缩力,心率,心肌氧耗量,（心肌需血量,）,2,.,冠状动脉痉挛,休克、心动过速,时,冠状动脉血流量进一步,心肌血液供给不足（供求矛盾）,心绞痛,3.,严重贫血,血液携氧量不足,心绞痛,一旦诱因除去，心肌氧的供求重,新达致平衡则心绞痛可得以缓解。,产生疼痛感觉的直接因素：,缺血缺氧,心肌代谢产物（致痛,物质）,刺激心脏内自主神经的传,入纤维末梢,经,1-5,胸椎交感神经和相,应的脊髓段,传至大脑,产生疼痛感,觉。,四、冠状动脉硬化导致心绞痛的病理解剖和病理生理,Pathology and,Pathophysiology,（一）病理解剖,冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者,1.,有,1,、,2,或,3,支动脉直径减少,70%,的病变者各有,25%,；,5%-10%,有左,冠状,A,主干狭窄。,2.,余,15%,无明显冠状,A,狭窄，提示心,肌缺血。,缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠,状循环的小,A,病变，血红蛋白和氧解,离异常，交感神经过度活动，心肌代,谢异常等所致。,（二）病理生理,1.,心绞痛发作之前：常有,Bp,升高、心率增快、肺,A,和肺,cap,压升高,心脏和肺顺应性,。,2.,心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量,LVEDP,和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。,五、临 床 表 现,症状（,symptoms,）,主要是发作性胸痛,1.,部位（,position,）,主要在胸骨体上段、中段,可波及心前,区，手掌大小范围。界线不清。常放,射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。,2.,性质（,quality,）,胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴,濒死 的恐惧感。休息症状缓解,3.,诱因（,induced factors,）,常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。,4.,持续时间（,duration,）,一般疼痛出现后,3-5min,以内逐渐消失（,30min,）。,舌下含用硝酸甘油可在,2-3min,内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。,体征,sign,平时一般无异常体征,心绞痛发作时：,HR,、,Bp,。,表情焦虑，皮肤冷,或出汗；,S1,有时可听到,S4,或,S3,奔马律；,偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，,S2,逆分裂或出现交替脉。,六、实验室和其他检查,laboratory finding and special examination,心脏,X,线检查,无异常或可见心影增大，肺,淤血征等。,心电图（,ECG,）,发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法,1.,静息时心电图（,rest ECG,）,约半数患者在正常范围,可有陈旧性心梗改变。非特异性,ST,段，,T,波异常。,有时出现房室或束支传导阻滞、,室性或房性期前收缩等。,2.,心绞痛发作时心电图,绝大患者出现暂时性心肌缺血引起,的,ST,段移位。,心内膜下心肌易缺血，故常见,ST,段,水平或下斜型下移,0.1mv,。,发作,缓解后恢复。,有时可见,T,波倒置（冠状,T,），,特异性不如,ST,段改变。,变异型心绞痛时：有关导联,ST,段抬高。,3.,心电图负荷试验,（,ECG stress test,，,运动负荷试验,）,原理：运动可增加心脏负荷以激,发心肌缺血。,运动方式：主要为平板运动试验、,踏车运动试验。,国内常用的是以达到年龄预计可达,到最大心率（极量）或,85,90%,的,最大心率（亚极量）为负荷目标。,记录,ECG,：,运动中持续监测心电改,变。运动中止后即刻、,2,、,4,、,6,、,8,均做,ECG,。,阳性标准,:ST,段水平型或下斜型压,低,0.1mv,（,J,点后,60,80ms,）,持续,2,分钟为阳性标准。,注意事项：,运动前、中、后间断测,Bp,运动中出现心绞痛，步态不稳定、,室速,(,包括短阵室速,),、,Bp,立,即停止运动。,心梗急性期，不稳定性心绞痛，,明显心衰、严重心律失常、急,性疾病者禁作。,4.,动态心电图（,Holter,）,连续记录,24,小时,ECG,。,可发现,ECG ST-T,改变和各种心律失常。,出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息,ECT,正常不能做运动试验者。尤其是老年人。,放射性核素,(Radionuclide),1.,201,T1-,心肌显像、兼作负荷试验。,201,T1-,（,铊）可被正常心肌摄取。,心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即,灌注缺损,。,2.,放射性核素心腔造影,99,Tc,心血池。,意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示,室壁局部运动障碍,。,冠状动脉造影,（,Coronary Angiography CA,）,1.,方法：用特制的心导管经股,A,、,肱,A,或挠,A,送到主动脉根部分别插,入左、右冠状动脉口，注入少量,造影剂。,X,线摄影。,2.,意义：这种选择性冠状,A,造影可使,左、右冠状,A,及其主要分支,得到清晰显影。,可明确病变,的部位、范围、程度、痉挛、,侧支循环,。,一般管腔直径减少,70,75%,以,上影响供血；,50,70%,也有一,定意义。同时作左心室造影，,观察室壁运动，以分析左室舒,缩功能。,3.CA,主要指征：,内科治疗中心绞痛仍较重者，,明确病变情况以考虑介入性,治疗或旁路移植手术。,胸痛似心绞痛而不能确诊者。,4.CA,未见异常而疑有冠状,A,痉挛者，,可谨慎行麦角新碱试验。,其他检查,1.,二维超声心功图（,UCG,）：,可探测缺,血区心室壁的动作异常。,2.,冠状动脉内超声显像：可显示血管壁,粥样硬化病变。,3.,血管镜检查：已用于冠状,A,病变的诊,断。,4.,化验：有助于,A,粥样硬化诱因的检查。,TC,、,TG,、,HDL-,ch,、,LDL,、,BG,、,Febrinogen,七、诊断与鉴别诊断,Diagnosis and differential,诊断：,Diagnosis,1.,典型的,发作特点,和体征。含用硝酸甘油,后缓解,2.,结合,年龄,和存在冠心病,易患因素,，除外,其他原因,3.,发作时,ECG,：,缺血性,ST,段改变（以,R,波,为主导 联）,ST,段,、,T,波平坦或倒置。,变异性心绞痛则,ST,。,发作过后数分钟,内逐渐恢复。,4.,不发作时，心电图无改变时，可作,ECG,负荷试验，动态心电图等检查。,如,ECG,出现阳性改变亦可确诊,。,5.,不明确可考虑行核素扫描检查和,冠,脉造影,检查。,6.,考虑施行介入治疗或手术治疗者则,必须行选择性,CA,。,心绞痛分型诊断（,classification,）,1.,劳累性心绞痛：,(Angina pectoris of effort),特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等,增加心肌需氧量的因素而引起，,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速,消失。,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,最常见。发作在,1-3,月内，其发作,的性质部位、次数（频率）、诱,因、程度、持续时间（,3,5min,）,无明显改变。,初发型心绞痛,（,initial onset angina pectoris,）,病程在一个月内。,过去无心绞痛或心梗，初次,发生劳累性心绞痛不到,1,个月。,稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，,再次发生不到,1,个月,恶化型心绞痛,（,accelerated angina pectoris,）,原为稳定型心绞痛者，在,3,个月,内疼痛的频率、程度、时限、,诱发因素经常变动、进行性加重。,2.,自发性心绞痛,（,rested angina pectoris,）,特点：疼痛常在安静时发作，与体力或,脑力 活动引起的心肌需氧量增加,无关，与冠状,A,血流贮备量减少有,关。疼痛程度较重，时限较长。,不易为含用硝酸甘油缓解。,卧位型心绞痛,（,angina,decubitus,）,平卧体息或睡眠时发生，多在,夜间，偶在午睡时发作，不易为,硝酸甘油缓解。,变异型心绞痛,（,prinzmetals,variant,anginapectoris,）,发作时心电图有关导联,ST,段抬高与,之相对应导联,ST,段压低。,原因：为冠状动脉突然痉挛所致。,急性冠状动脉功能不全,（,acute coronary insufficiency,）,亦称中间综合征。,疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长,达,30min,到,1h,以上,类似心梗,但无心梗,的客观征据。常为心梗的前奏,梗死后心绞痛,（,post infarction angina pectoris,）,急性心肌梗死发生后,1,个月内又,出现的心绞痛。随时有再发梗死,的可能。,3.,混合性心绞痛,Mixed AP,特点：患者在心肌需氧量,增加,时发生心,绞痛亦可在心肌需氧量,无明显增,加,时发生心绞痛。,原因：冠状,A,狭窄使冠状,A,血流贮备量,减少，而这一血流贮备量下降又,不固定，经常波动性发生进一步,减少所致。,不稳定型心绞痛：,包括除稳定型心绞痛外的上述,所有类型的心绞痛。,还包括,冠状动,脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路,术后心绞痛。认为是稳定型,AP,与心梗之间的中间状态。,其中恶化型心绞痛和各型自发,性心绞痛又称之为,“梗死前心绞痛”,。,心绞痛严重度的分级,根据加拿大心血管病学会分类分为,4,级：,级：一般体力活动不受限，强 或时间长,劳力时发生心绞痛。,级：一般体力活动轻度受限，中等量劳,力时发生心绞痛。,级：一般体力活动明显受限，轻度活动,时发生心绞痛。,级：一切体力活动都引起不适，静息时,可生心绞痛。,心绞痛的鉴别诊断（,Differential,）,1.,心脏神经症,本病女性多见。,其特点,:,胸痛常为短暂的刺痛或持久的,隐痛；常有叹息样呼吸；胸痛部位不定；,症状多在劳力之后出现，而不是在劳力,当时发生。含硝酸甘油无效或,10,多分钟,后才“见效”。,常伴,有心悸、疲乏及,其他,神经衰弱,的症状,2.,急性心肌梗死,疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质剧烈，,持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油,不能缓解,常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热，,ECG,：,面向梗死部位,ST,上升，并有异常,Q,波,WBC,上升，血沉增快，心肌酶谱升高，,肌钙蛋白,等。,3.,其他疾病引起心绞痛,包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎，,梅毒性 主动脉炎,，肥厚型心肌病，,X,综合征，心肌桥；心肌炎；,外科系统疾病,；,大血管性疾病（主动脉夹层，栓塞）,；,呼吸系统,；,肺栓塞；,消化系统（食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病）颈椎病，带状疱疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累相关，间歇发作。,鉴别依据：,(1),有关病史,(2),临床表现：有无心脏,杂音等,(3),辅助检查：心彩超、,冠状动脉造影等。,附,:,X,综合征,（,kempl1973,）,多见于女性，心电图负荷试验,为阳性。但冠状动脉造影则阴性，,且无冠状动脉痉挛，预后良好。,被认为是冠状动脉系统毛细血,管功能不良所致。,八、预 后,心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生,AMI,和猝死的危险。,决定预后的主要因素：冠状动脉病变的范围和心功能。,九、治疗（,treatment,）,预防：主要预防动脉粥样硬化的发,生和发展。,治疗原则：改善冠状动脉的血供；,减轻心肌的耗氧；,同时治疗动脉粥样硬化,抗血小板、抗凝、调脂,（一）发作时的治疗,1.,休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。,2.,药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。,此类药物作用,扩张冠状动脉,阻力,冠脉循环的血流量,扩张周围血管,回心血量,心室容量,心脏内压,心排血量,血压,心脏前后负荷,心脏需氧,缓解心绞痛,副作用：头昏、头胀痛、头部跳,动感、面红、心悸、偶,有血压下降。长期反复,应用可产生耐药性，停,药,10h,以上，可恢复药效,制剂,：,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,片剂,0.3-0.6mg,舌下含化1,2min,即,可始起作用，持续半小时，迅速缓解,心绞痛。,延迟见效或完全无效时提示并非冠心,病或为严重冠心病。副作用主要头痛。,硝酸异山梨酯,（,isosorbide,dinitrate,消心痛）,片剂,5,10mg,舌下含化。,2,5min,见效。,作用维持,2,3,小时。新近还有喷,雾吸入用的制剂,亚硝酸异戊酯（,amylnitrite,）,为极易气化的液体，每安瓿,0.2ml,。,用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖,于鼻部吸入。作用快而短，约,10,15,秒内起效，数分钟即失。,注意：降,BP,作用更明显，慎用（用时,宜平卧位片刻）,（二）缓解期的治疗,系统治疗，清除诱因、注意休息使用,作用持久的抗,AP,药物，以防心绞痛,发作，可单独、交替或联合应用。,常用药物,：,1,、硝酸酯制剂,硝酸异山梨酯,5-20mg/,次，,tid,po,。,服后,0.5h,起作用，,持续,3-5h,。,缓释制剂药效可维持,12,小时，,20mg/,次，,bid,po,。,单硝酸异山梨酯,（,isosorbide,5-monomitrate,）,生物利用度高、半衰期长。,20-40mg/,次，,bid,po,。,戊四硝酯,（,pentaerythritol,tetranitrate,）,10-30mg/,次，,3-4,次,/,日，,po,。,服后,1-1.5h,起作用，持续,4-5h,。,长效硝酸甘油制剂：,长效片剂，口服后半小时起作用，持续,8-12h,。,2.5mg/,次，,Q8h,po,。,2%,硝酸甘油油膏或贴片（含,5-10mg,）：,涂,or,贴在胸前,or,上臂皮肤而缓慢吸收，适,于预防夜间心绞痛发作,2.,受体阻滞剂,(Beta-adrenergic block agent),作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋,心率,、,血压,降低心肌收缩力和氧耗量,缓,解心绞痛的发作。,特别适合用于劳累性心绞痛。,副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收,缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作,用远远超过其副作用。,常用制剂：,普萘洛尔,（,propranolol,，,心得安）：最常用,制剂，,10mg 3-4,次,/,日，逐渐加量，,用到,100-200mg/,日,美托洛尔（,metoprolol,，,美多心安）,25-50mg,tid,po,；,阿替洛尔（,atenolol,氨酰心安）,12.5mg-25mg Bid,po,；,注意事项：,本药与硝酸酯制剂有协同作用，伍,用时剂量应偏小。小剂量开始逐渐,加重，以免引起体位性低,Bp,等，不,与异搏定合用，易发生心衰。,停用本药时应逐步减量，如突然停,药，可诱发心梗的可能；,严重心功能不全，支气管哮喘以及,心动过缓者不宜用。,3.,钙通道阻滞剂：,（,Calcium blocking agents,）,作用：抑制,Ca2进入细胞内,也抑制心肌细,胞兴奋一收缩耦联中,Ca2+,的利用，,可有下列作用：,抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；,扩张冠状,A,，,解除冠状,A,痉挛；,扩张周围血管,动脉压,减轻心脏负荷；,降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的,微循环。,常用制剂,：,维拉帕米（,Verapamil,，,异搏定）,40-80mg,tid,po,或缓释剂,240mg/d,po,。,副作用：头晕、恶心、呕吐、便秘，,心动过缓,PR,间期,Bp,硝苯地平（,nifedipine,心痛定）,目前常用缓释片,副作用：头痛、头晕、乏力、,Bp,，,心率,，,胫前水肿等。,地尔硫草（,diltiazem,，,硫氮草酮）,30,90mg,tid,po,，,其缓释制剂,45-90mg,qd,、,Bid,po,副作用：头痛、头晕、失眠等。,注 意：,治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂,的疗效最好。,硝苯地平可与,受体阻滞剂同服；,维持帕米和地尔硫草与,受体阻滞,剂合用时则有过度抑制心脏作用。,停药时逐渐减量，以免发生冠状,A,痉挛。,4.,抗血小板制剂（,Anti-plate agent,）,作用：抑制血小板活性、聚集、释放，,减少或防止血栓形成。,制剂：,阿斯匹林,Aspirin,。,一般小剂量：,50-100mg,Qd,po,严重,UAP,（,或心梗、,PTCA,后）,120-300mg/d,po,。,氯吡格雷,氯吡格雷,75mg,Qd,po,。一般给予,300mg,负荷量,副作用,:,出血倾向，胃肠粘膜刺激等。,5.,调脂药物，降脂作用和非降脂作用,6.,抗凝治疗：目前多用低分子肝素，不用监测出凝血,治疗后仍有症状行经皮穿刺腔内冠状动脉造影检查，必要时介入治疗或外科冠脉搭桥治疗。,造影适应症很宽,