术后肝功能障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十九章 术后肝功能障碍,麻醉药在肝内的代谢,大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解,可能通过两相完成,第一相为氧化还原和水解反应,第二相为结合反应,麻醉对肝血流的影响,肝血流量(,LBF),变化取决于,体循环的动脉压(肝动脉压),内脏血管阻力(门静脉压),中心静脉压(肝静脉压),麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少,麻醉对肝血流的影响,健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧,、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响,但对已经受损害的肝硬化病人,这种,LBF,医源性减少极为有害,可以解释,潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死,肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应尽量保持,LBF,的稳定,麻醉对肝血流的影响,麻醉药,本身,对肝血流影响,氧化亚氮,-,氧麻醉,肝血流量无明显变化,其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少,氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小,麻醉对肝血流的影响,交感神经的活动,增加交感神经活动的因素,使内脏血管收缩,血管阻力增加者,均可使肝血流量下降,如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激,麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发性肝血流下降,缺氧和二氧化碳蓄积,均可造成肝细胞损害,麻醉对肝氧供,、,氧耗的影响,通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径,氟烷显著减少肝氧供,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小,肝功能减退病人施行麻醉时,以选择对肝血流动力、,氧供耗影响较少的药物为好,吸入全麻药的肝毒性(氟烷),氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后的不同分为两型,I,型:麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正常,以后再次使用,氟烷,不一定发生肝损害,II,型:,麻醉后迟发出现,通常与大片肝细胞坏死相联系,最终导致暴发性肝衰竭,吸入全麻药的肝毒性(,安氟醚、异氟醚),麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告,但是其发生率要比,氟烷低得多,且是否有关还需进一步证实,肝毒性明显低于,氟烷可能的原因:一方面其代谢率明显低于,氟烷,另一方面其代谢方式也不同,吸入全麻药的肝毒性(,七氟醚、地氟醚),七氟醚,麻醉后部分病人转氨酶较术前升高,但仍在正常范围内,并迅速恢复,提示对肝脏影响不大,地氟醚,对肝毒性的评价有待时间的考验,吸入全麻药的肝毒性(甲氧氟烷,),甲氧氟烷相关性肝炎,与,氟烷性肝炎非常相似,可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性,不能用,氟烷者最好也不用甲氧氟烷,吸入全麻药的肝毒性(氧化亚氮),毒性极低,如氧供应在,20%以上,肝功能实验与肝组织检查均未发现任何变化,若无缺氧,胆汁分泌也无抑制,术后肝功能障碍,受疾病,、,麻醉手术,、,药物以及应激反应的影响,一般可逆性,持续性肝损害,术后肝功能障碍:,原因,高胆红素血症,大手术、大量输血、低氧血症、循环衰竭,重度黄疸，逐步消退,很少肝功能衰竭,术后肝功能障碍:,原因,肝炎,缺血性肝炎,休克、低血压,转氨酶急剧升高、黄疸不重,术后数日内症状最严重、几日内恢复,术后肝功能障碍:,原因,与吸入麻醉药物有关,术后10日内发生肝损害症状、尤其先伴有不明原因发热,氟烷、甲氧氟烷,安氟醚、异氟醚,七氟醚、地氟醚,术后肝功能障碍:,原因,肝内胆汁淤滞,大手术、特别腹部、心血管手术,围术期曾长期应用胃肠外营养(,3,W,),，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养,发病机制不清，可自愈,超声检查,术后肝功能障碍:,临床体征,不同程度的黄疸为共有体征,急性肝功能衰竭(,AHF),肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损,可发生在原无肝病(暴发性肝衰)和原有肝病的患者，死亡率高,黄疸急剧加深,转氨酶升高,凝血酶原时间显著延长,出血倾向,神志改变,肾衰,急性肝功能衰竭:,病因,急性病毒性肝炎(占80%）,急性药物性肝炎,急性中毒性肝炎,急性弥漫性脂肪,肝缺血、缺氧,恶性病,急性肝功能衰竭:,发病机制,肝炎病毒引起直接细胞损害;单核巨噬细胞介导的免疫反应,药物：中毒性 免疫性,急性肝功能衰竭:,临床表现,黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长,腹水,神经精神障碍,出血,急性肝功能衰竭:,并发症,脑水肿,感染,肾衰竭,低血压,急性肝功能衰竭:,并发症,电解质紊乱、酸碱失衡,低血糖,急性胰腺炎,门脉高压,内毒素血症,急性肝功能衰竭:,早期诊断,黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重,肝性脑病神经精神系统表现,肝细胞功能减退,病史,肝活检,急性肝功能衰竭:,治疗,加强支持疗法,去除病因,免疫调节,抗肝细胞坏死 促进肝细胞再生,急性肝功能衰竭:,治疗,治疗肝性脑病,支持心、肺、肾功能，预防感染和出血,肝脏支持疗法,肝细胞移植,肝移植,肝移植术后常见问题及治疗,:,排异反应,急性,59天,T,细胞介导的急性细胞免疫反应,皮质类固醇、,OKT3,慢性,术后6周9个月,再次肝移植,肝移植术后常见问题及治疗,:并发症,原发性移植肝无功能,胆汁减少至无,昏迷,凝血功能紊乱,肝细胞活检确诊,再次肝移植,术后腹腔出血 消化道出血,肝移植术后常见问题及治疗,:并发症,肝动脉栓塞,发热、感染、转氨酶升高,超声多普勤可确诊,再次肝移植,门静脉栓塞,腹水、静脉曲张,门静脉取栓,肝移植术后常见问题及治疗,术后腹腔出血、消化道出血,胆道并发症,胆漏,胆道狭窄,胆泥形成,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),血浆总蛋白为60,80,g/L,、白蛋白35,55,g/L,、球蛋白25,g/L,、,A/G,比值为1.,5,2.5,白蛋白只能由肝细胞合成,白蛋白减少越多肝损害越严重,若白蛋白25,g/L,说明肝功能严重损害,营养状况极差,病人多有腹水,麻醉风险大,易发生休克、水肿,术后易发生肝昏迷,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),由于免疫刺激球蛋白增加,故总蛋白变化不大,但,A/G,比下降,血清转氨酶 谷草转氨酶(,GOT),和谷丙转氨酶(,GPT),只要有1%的肝细胞坏死,转氨酶即增高1倍,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),凝血酶原时间(,PT),凝血酶原由肝细胞实质产生,肝脏损害凝血酶原时间延长,血清胆红素 间接胆红素和直接胆红素升高、黄疸越深说明肝功越差,对肝细胞黄疸术前要求总胆红素25.6,mol/L,阻塞性黄疸术前要求总胆红素42.75,mol/L,否则易发生肾衰,肝功能障碍病人的麻醉(术前准备),保肝治疗,改善全身营养状况,纠正低蛋白血症,纠正贫血,改善凝血功能,肝功能障碍病人的麻醉(术前准备),腹水明显者少量分次抽放,同时补充胶体液,维生素,C,5,g+10,%葡萄糖液500,ml,静滴,1次/,d,纠正电解质紊乱,术前2,3,d,用抗生素,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),术前用药宜轻不宜使用苯巴比妥类药,可少量咪达唑仑,5,mg,术前口服或仅用东莨菪碱,由于麻醉药物均需肝脏分解代谢,尽可能选择局部区域阻滞,上肢手术选臂丛麻醉,；颈部手术选颈,丛阻滞,；中下,腹和下肢手术选,CSEA,；,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),上,腹部或某些胸部手术选硬膜外与全麻联合麻醉,；颅脑,、,心脏或不宜做,硬膜外阻滞的腹部大手术应选全麻,全麻诱导 咪达唑仑,0.2,mg/kg+,芬太尼2,4,g/kg+,阿曲库胺0.6,mg/kg,或罗库溴胺0.8,1mg/kg,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),麻醉维持 异氟醚和50%,N,2,O,；丙泊酚,200,mg+,芬太尼0.1,mg,稀释到50,ml,一般,丙泊酚,25,50,g/,(,kg,min,)维持,肌松药维持 第一次用药后,观察其作用时间,有呼吸时追加第一次用药量的半量,每次都以呼吸出现后再给药,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉管理),严防低血压和缺氧,肝硬化并发食管静脉曲张,气管插管要十分平稳和轻柔,术中保肝,10,%葡萄糖液500,ml,+维生素,C 5g+,维生素,K1 20mg,静滴,术中输注以胶体为主,补给白蛋白血浆冷沉淀或血细胞,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉管理),硬膜外联合全麻,术毕麻醉平面,T6,才能拔除气管内导管,避免麻醉,平面过高引起呼吸抑制,注意尿量监测,注意保护肾功能,积极预防和处理术中并发症,如出血性休克,、渗血不止、心律失常、酸碱失衡、术毕苏醒延迟、肝昏迷,加强监测,