围手术期糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病围手术期胰岛素治疗,糖尿病与手术,50,的糖尿病患者一生要接受,1,次外科手术,5,的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达,10,Shumann,：急诊和择期手术病人,23,合并糖尿病,糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高,手术对糖尿病的影响,1,手术创伤,应急状态,升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、,ACTH,等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生,、,GLU,利用,IR,血糖,手术对糖尿病的影响,2,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响,3,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响,4,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,低血糖发生增加,糖尿病对手术的影响,1,增加患者围手术期的死亡率,：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的,1.5,倍,糖尿病对手术的影响,2,增加术后感染机会,：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱,局部血循环差,血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响,3,增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性：,确认患者对手术和麻醉的耐受性,简单性：,有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱,敏感性：,低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化,围手术期危险评估,空腹血糖：术前,FBS13.9mmol/L,增加并发症和死亡率,年龄：老年,(65,岁,),病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大,冠心病,：,50,术后死亡为心血管疾病所致,病程：病程,5,年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多,手术时间,90min,和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化,择期手术一般在,8,10mmol/L,范围内为宜,急诊手术宜控制在,14mmol/L,以下,眼部手术宜正常,5.8-6.7mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，,术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：术前,HbA1c9%,或,FBS10.0mmol/l,或随机,BS13.9mmol/l,者的非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,糖尿病手术患者降糖方案,1,治疗方案不变,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （,FBS8mmol/L,，,HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间小于,1,小时、局麻、不需禁食,方法：,手术日停原有的口服降糖药,术中避免静脉输糖，必要时按,1:3,给予胰岛素中和,进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案,2,胰岛素应用,对象：,1,型糖尿病,正在使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,血糖控制不良,需禁食,手术超过,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法：原使用,INS,者手术当日停用,手术当天早晨开始静脉,INS,，根据需要补充,静脉,INS,可持续到恢复饮食,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在,6.7-11.1mmol/L,之间,方法：,生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人,尽量在术前进行，使血糖,13.9mmol/L,按,0.5-5U/h,静脉给予,监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速,优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高,10,20,；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按,1.2mg/kg/h(5g/h),可防止脂肪分解,GLU1:INS3,为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量,肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高,INS,比例,优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,双通道：,（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）,胰岛素泵,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解,血糖控制比较稳定，操作简便,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础,!,建议,1,小时监测不少于,1,次,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症,1/3,糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑,术前给予冠脉扩张药物,术后入,ICU,进行心电和心肌酶谱监测,感染,：术后感染率,7-11,程度重，难以控制 易感菌多为葡萄球菌和,/,或格兰氏阴性杆菌 常合并厌氧菌感染,缩短备皮与手术间期,尽量不用导尿管,术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,术前,1,天可开始预防性给予足量广谱抗生素,发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑,抗炎应足量、时间够长,伤口愈合障碍：,伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等,加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢,适当延长拆线时间,低血糖：,血糖控制不应强求正常,监测血糖,及时发现低血糖症状,补充葡萄糖,酮症酸中毒或高渗昏迷：,术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量,术前血糖尽量控制在,13mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BS13mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BS4mmol/L,，停用胰岛素,进食（包括鼻饲）：“三短一中”胰岛素或胰岛素泵,小结,糖尿病手术风险大,术前评估最重要,血糖控制个体化,勤查血糖很必要,术中术后要补糖,不要忘了胰岛素,感染用药需对症,拆线时间可推后,谢谢,