输血资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部合理用血全国会议传达,我们面临的危机,-,血源短缺,总量供不应求,季节性“血荒”,结构性“缺血”,影响对患者的救治,2005-2009,年无偿献血量统计,2004,年，成都市取消了计划指标，已经连续,5,年,100%,临床用血来自自愿无偿献血,2004,年 采血量,23,吨,2008,年 采血量,41,吨,机采血小板,6000,单位,2009,年 接近,46,吨,成都市采供血情况,面临用血,危机,-,需求急剧增加,北京市的医疗临床用血量的增加：,1998,年,26.8,万单位,2008,年,70,万单位,增长了,161%,血液资源紧缺,医疗服务总量的增加,志愿献血会出现“季节性供血紧张”,临床用血仍存在一定的不合理性,北京协和医院经验,合理用血的目的,合理应用血液资源,把紧缺资源用到最需要的病人身上,最大限度保证患者安全,减少不良事件,（溶血、免疫抑制、肺损伤）,防止经血传播疾病,全院动员，营造氛围,极大增强了医务人员珍惜血液、合理用血的信念,使医务人员明白，血液及血液制品不是药品，而是志愿者的爱心,必须用在最需要的病人身上，必须珍惜每一滴血,纠正错误观念,无证据,增加抵抗力,凭经验,促进伤口愈合,想当然,增加营养,加强管理，严格审批,北京协和医院节约用血管理措施,，采取临床用血分级管理,主治医以上有资格申请用血,主治医,3,个单位，副主任医师,10,个单位需报医务处审批,加强管理，严格审批,纳入绩效考核,临床用血的合理性,临床用血规范执行情况,加强输血科信息化管理水平,临床用血管理到人,探索研究，技术创新,探索研究,临床合理用血的研究与推广（卫生部行业基金,2900,万）,中国临床用血调查与研究（,WHO,专项基金,6,万美金）,技术创新,术中自体血液回输,推广微创手术技术,术中血红蛋白监测,多 科 合 作,输血科,安全的血源,成分输血,手术科室,微创手术,严格止血,医务处,协调管理,宣传推广,麻醉科,减少出血：,控制性降压,体温管理,监测并纠正凝血功能,合理用血：,监测血液学指标,掌握输血指征,正确安全的用血,血液保护：,血液稀释技术,血液回收技术,血液保护药物,北京协和医院血液管理项目,评估各手术科室目前的用血模式和基准,对节约用血理念进行宣讲并实施,评估整体实施效果,奖励或惩罚,并再次宣讲,逐步形成,协和用血文化,手术量与临床用血量,手术量增加，用血量减少,经手术量较正的血细胞用量,10%,出院病人数与临床用血量,出院病人增加，用血量减少,经出院人数较正的血细胞用量,12.4%,出院病人量与临床用血量,手术量与临床用血量,让合理用血成为协和文化的自觉行动,转变传统观念,改善临床结局,如何面对,血祸,血荒,非法采血感染，溶血 免疫抑制,血源短缺,季节性血荒,Rh,(-),血液保护,无偿献血,去白细胞血,输血指征容量治疗,?,21,输血的风险,急性和迟发的输血反应,输血相关的传染病,TRALI,输血相关的急性肺损伤,TACO,输血相关的循环超负荷,TRIM,输血相关的免疫调节,血液储存相关损害,患者面临的,风险,-,血源传播性疾病,Zhang,Feng,.China Daily,Dec 1st,2005.,由于,“,窗口期,”,的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,患者面临的,风险,-,血源传播性疾病,卫生部,2006,年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低,但仍,有,7.18%,的人口携带乙肝病毒，约,9300,万人,中国网健康,，,2008,年,4,月,21,日。,特殊人群中丙肝病毒携带者达,70%,有,90%,的丙肝是由输血传播的,输血后丙肝发病率高达,10-20%,林夕夕，,协和医院院报,，,2005,年第,6,期。,患者面临的,风险,-,免疫反应,每次异体输血都相当于一次,小型器官移植,，可导致一系列对机体有害的免疫反应,增加术后感染几率,Chest 2001;119:1461-1468,加快肿瘤生长及复发,Anesthesiology 2008;109:9513,输血相关性急性肺损伤,Transfusion 2006;46:1478-1483,患者面临的风险,-,非感染性输血并发症,TRALI,、,ARDS,循环容量负荷过重（,1,：,100,）,低血压,脓毒症肠道缺血,新生儿坏死性结肠炎,急性溶血（,1,：,25000RBC,单位）,过敏反应（,1,：,20000RBC,单位）,荨麻疹（,1,：,1400RBC,单位）,移植物抗宿主病，输血差错（,1,：,12000,单位）,患者面临的风险,-,非感染性输血并发症,急性非溶血性发热,（,1,：,100RBC,单位）,红细胞同种免疫（有,8%,受血者发生）,输血后紫癜,同种免疫性血小板减少症,白细胞增多症,高钾血症，低钙血症等,患者面临的风险,-,RBC,输血并发症,衰老,RBC,含促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺等,诱发全身炎症反应综合征（,SIRS,）：,82%,，,MODS,前奏,多器官功能衰竭（,MODS,）：,18%,，患儿比成人敏感,院内感染,患者面临的风险,-,RBC,储血时间的危险,衰老的,RBC,含更多促炎介质,储存时间长,RBC,中,ATP,，输注后存活率低,RBC,存活时间短，溶血，游离,Hb,与,NO,结合使血管收缩,储存,RBC,变性能力，损害微循环和,O2,利用,衰老,RBC,，,2,，,3-DPG,，氧离曲线左移,输血相关性急性肺损伤（,TRALI,）,Transfusion-related acute lung injury,威胁生命的输血并发症，死亡率,5%25%,发作快，在输血,6h,内出现呼吸窘迫,呼吸浅快，作功增加及紫绀,有明显低氧血症,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,胸片：肺水肿,心功能正常,输血相关性急性肺损伤（,TRALI,）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（,TRALI,）,Transfusion-related acute lung injury,输血与创伤病人,ARDS,在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是,ARDS,独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴露，就将减少外伤病人,ARDS,危险,每单位,RBC,增加危险,6%,（,Chaiwat,O,et al.Anesthesiology,2009,110(2):351-60,）,输血指征,输血指征是核心,血球压积是眼睛,限制性输血，好处多,开放性输血，危害大,外科麻醉肩并肩,血液保护在第一线,不合理用血情况,红细胞悬液不合理情况，二级医院为,23.5%,三级 医院为,22%,血浆的滥用情况较为严重 二级医院血浆不合理使用率达,45%,，三级医院为,27.5%,全血使用中二级医院不合理用血占,40%,，三级医院,33.3%,外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等,不合理输注以血浆最高,国内不合理输用,FFP,占血浆,88,.,7%,，占不合理输血,60%,国内成分输血达,95100%,，但,“,搭配,现象严重,安万新，中国输血杂志,2008,，,21,：,32930,美国麻醉医师协会（,ASA,）成分输血指南,(1996),红细胞,一般用于,Hb,1.5,倍对照值,血小板,一般用于血小板计数,50,000,，很少超过,100,000,冷沉淀,一般用于出血和纤维蛋白原,80mg%,及血管性血友病对去氨加压素无效者,PT,：凝血酶原时间,PTT,：部分凝血活酶时间,不同输血指征的比较,美国,ASA,Hb,60,g/L,美国,NIH,Hb,70g/L,美国,FDA,Hb,70g/L,美国输血学会,Hb,80g/L,Hebert(1999),低危,70,90g/L,高危,100,120,g/L我国各医院输血指征偏宽,较严格的,Hb,8090g/L,较宽的,Hb,10g/dL,，,无需输血,Hb 1500,ml,凝血功能异常,主动脉瘤,整形外科(骨碎片，结合剂等),血细胞无洗涤回输系统,禁忌指征,红细胞回收系统（,cell saver,）,四、应用范围,不须用抗凝剂的,外科手术,胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤,体外循环血液的回收,手术后血液回收,浓缩,五、注意事项,凝血功能障碍,低胶体渗透压,残留的抗凝剂,回收血液时注意抗凝,脂肪栓塞,恶性肿瘤手术,感染病灶,空腔脏器破裂,宫外孕手术,术后使用注意防污染,EPO/,自体输血（,PAD,）在外科中的应用,EPO,的基本概念,EPO,在自体输血,（,PAD,）,中应用,EPO,在择期外科手术中的应用,国内应用现状,EPO,在择期外科手术中的应用前景,一、,EPO,的基本概念,EPO,与,rHuEPO,rHuEPO,的作用,为一种糖蛋白激素红细胞生成主要调节剂,促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成,药理作用,提高患者生活质量 迅速纠正贫血,增加食欲,体力增强,心功能改善,运动量增加,二、,EPO,在自体输血中的应用,EPO,在择期手术中应用的适应症,EPO,在择期手术中应用的禁忌症,自体供血使用,EPO,的准备,rHuEPO,的应用原则,自体供血的方法,rHuEPO,在择期手术自体供血中适应症,以下情况均可自体供血，但需,HB110g/L,、,HCT34%,无严重心、肝肾及脑功能损害的择期手术病人,有严重输血反应者,稀有血型术中需输血者,宗教信仰不能接受同种异体输血者（,耶和华见证者,）,边远地区供血困难，但手术中需输血者,rHuEPO,在择期手术自体供血中禁忌症,有活动性细菌感染者。,不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄，严重的心率不齐，新近发生的心肌梗塞，不稳定性心绞痛，严重高血压，充血性心力衰竭。,有献血晕厥史者。,有活动性癫痫病史者。,有活动性红细胞膜异常，,HB,异常或红细胞酶缺乏等疾病史者。,不能使用,rHuEPO,纠正的贫血或出血及血压偏低者。,有药物过敏史者。,恶性疾病及有出、凝血障碍者,自体供血使用,rHuEPO,前的准备,医生需向患者交待术中预期输血量，自体供血的优点同种异体输血的缺点供血过程中可能出现的反应，应用,rHuEPO,的意义及付反应，自体供血方案等，病人家属填写知情同意书。,医生与血库联系，告知手术中预期输血量，病人情况手术日期然后共同制定采血方案及,rHuEPO,应用方案。,补充铁剂 从第一次采血前,2,周开始口服硫酸亚铁,300,mg/,日连续服用至最后一次采血数月后，使血清铁蛋白保持在,100,mg/L,以上，,转铁蛋白饱和度,20%,。,rHuEPO,应用原则,供血总量较少（,400-800 ml,）,时，,rHuEPO,可于开始供血时使用持续用到术后,1,周时停，供血量较大（,800 ml,）,时，则在第一次供血前,1,周时开始使用,rHuEPO,，,直用到术后二周时停。,rHuEPO,应用方法：,100IU/kg iv 1,次,/,日,100-150,IU/kg iv 3,次,/,周,600,IU/kg iv,每次采血时,自体供血方法,只要每次供血前，,HB110g,或HCT,34%,就可以采血。,每次供血量,200-400ml,，,一般两次供血间隔为,1,周，最短不少于,3,天。,每次准确的供血量，特别是体重低于,50kg,者，可参照以下方式计算：应采血量（,ml,）,=,供血者体重（,kg,）,/50,（,kg400 ml,；,保养液量（,ml,）,=,（,ml,）,=,（,应采血量,/400,）,100,心血管手术者，当,RCT35%,时，每次采血,450,45 ml,，,同时输入生理盐水,500 ml,。,如自体供血量大，可用,“,娃跳,”,采血法。,EPO,在择期外科手术中的应用前景,EPO,将能提供一种崭新的、令人满意的增加内源性红细胞生成的方法，彻底解决手术病人的输血问题。,EPO,是目前替代输血的一种最安全有效的治疗方法。可以大大减少同种异体输血量，甚至可以完全避免输异体血，并可为无血站地区开展外科手术提供保障。,等容血液稀释法,术前采血并体外存储，同时输入代偿性胶体液,采集的,血液存放在含抗凝剂的标准血袋中，室温下手术室中存放不超过6小时，以维持血小板及凝血因子的功能,手术的主要失血操作完成后将采集血回输或根据情况回输,患者方便随时安排手术，不用等待或延期,不用验血配血，无血液浪费,减少风险（书写失误、输血反应以及细菌感染的可能被降到最低）,保证6,小时内提供新鲜全血回输,等容血液稀释的优点,常用等容血液稀释的胶体制剂,右旋糖苷,明 胶,羟乙基淀粉,(706,，贺斯,),血液回收流程图,急性等容量血液稀释（,ANH,）,不合理用血举例,例,1,男，,50,岁，因腰腿痛反复发作,10,年加重,1,个半月入院，经,MR,检查示,腰,2/3,、,3/4,间盘突出，腰,5,骶1,椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎退行性变，,经手术治愈。,术前：,Hb,158g/L,Hct,0.48,Plt,12310,9,/L,术中、术后未查血常规,术中失血量,1000ml,术中输血：红细胞,1000ml,血浆,200ml,红细胞输注量是否过多？,血浆输注有无必要？,大连市临床输血调研,例,2,男，,56,岁，因突发意识不清,40,分钟，急性脑出血、脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术，诊断为颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。,血液检验,:,术前,Hb,133g/L,Plt,22910,9,/L,PT 11.7s APTT 21.8s fig 2.2g/L,术后,Hb,110g/LPlt,19110,9,/L,PT 14.3s APTT 30.0s fig 1.5g/L,术中、术后输血 红细胞,12u,血浆,2130ml,冷沉淀,10u,血小板,2,个治疗量,RBC,输注是否过多？,血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？,例,3,女性，,27,岁，“停经,46,天，腹痛,2,天”入院，检查确诊为“右输卵,管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约,2500ml,。,术中输注晶体液,1000ml,，胶体液,1000ml,，红细胞,5U,，血小板,1,个治疗量，冷沉淀,16U,，血浆,500ml,，术后发生左心衰，急性,肺水肿，经抢救好转出院,化验检查：,Hb5077g/L,，,PLT 16022210,9,/L,，出凝血指,标只查一次，,PT,：,0.98s,APTT,：,20.75s,Fig,：,2.26g/L,血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？,例,4,女，,56,岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血,1600ml,，术后恢复良好出院。,实验室检查：,术前,Hb,137g/L,总蛋白,67g/L,白蛋白,43.9g/L,术后,Hb,99g/L,（未见出凝血检测）,术中输血：红细胞,4u,血浆,480ml,术后当日：红细胞,2u,血浆,440ml,术后次日：红细胞,2u,血浆,230ml,血浆输注是否必要？,大连市临床输血调研,珍惜血液,尊重生命,谢谢大家！,