泌尿系结核.pptx

泌尿、男性生殖系统结核,贵州医科大学附属医院泌尿外科,学习目标,掌握泌尿、男性生殖系统结核的病因病理学,、,临床表现、诊疗原则。,概述,泌尿,、男生殖系统,结核是,由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。,肾结核,绝大多数起源于肺结核,少数继发于骨、关节结核或消化道结核,.,泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis),1,、,流行病学,2,、,病理,3,、,临床,表现,4,、,诊断,5,、,治疗,流行病学,发达国家,结核病发病率,13/10,万，其中,8,10,肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人,。,发展中国家,发病率,400/10,万，其中,15,20,肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高,。,泌尿系结核男性多于女性（,2:1,）,约占全部肺外结核的,14,病因学,The infecting organism is,Mycobacterium,tuberculosis,（,结核杆菌,）！,病原学,对,人有致病性,的有,人,型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支,杆菌；,本,属细菌大多数具有,抗酸性,染色后,能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。,发病机理,肺结核（原发病灶）,血行感染,双侧肾皮质结核（,90,）,（病理肾结核）,抵抗力较强，敏感性较低,双侧皮质病灶完全愈合,不发展到肾髓质,无临床肾结核,抵抗力较弱，敏感性较强,一侧发展到肾髓质,（一侧临床肾结核）,双侧肾皮质病灶,完全愈合,一侧临床肾结核（,90,）,双侧发展到肾髓质,（双侧临床肾结核）,对侧肾皮质病灶,未完全愈合,治疗较早,双侧临床肾结核,病性严重引起对侧继发,感染，血行或经膀胱,发病机理,结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核,肾结核,结核杆菌,男生殖系统结核,尿,液 前列腺导管、射精管,输尿管,、膀胱、尿道结核,病理学,肾结核,最,常见的肺外器官结核病。,最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核,灶,（,结核性肉芽组织,）,。,进行,性,发展,：,病灶,融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏、肾盂，引起,症状,（,干酪,样脓肿,）,。后期,发生,纤维化及钙化。,肾结核病理改变,病理学,输尿管结核,早期：出现散在,结核结节,，形成,溃疡,。,后期肉芽组织机化：,纤维组织增生,，致输尿管,增粗、僵硬,，肾盂扩张,、积水肾功能受损,。,严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起,“,肾自截,”,病理学,肾自截,病理学,一侧肾结核，,对侧肾积水！,病理学,膀胱结核,好,发三角区，尤其是输尿管开口周围,。,早期,：粘膜充血，进一步发展为浅黄色,结核结节,。,晚期,：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、,膀胱挛缩,。,结核,性膀胱,:,结肠瘘,、,膀胱阴道瘘,病理学,尿道,结核,主要,发生于,男性,，常,为前列腺精囊结核形成,空洞,破坏,后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。,形成,结核,性溃疡,、,纤维化,导致,尿道狭窄,，引起,排,尿困难,加剧肾功能损害。,临床表现,20,40岁青壮年，男多于女,。,尿频,、,尿急,、,尿痛,。,血尿,、,脓尿,。,肾,区,疼痛,、,肿块,。,全身症状。,泌尿系结核的临床特点,:,1,、,早期,症状不典型,，易误诊,；,2,、病灶,蔓延,至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等,。,3,、,晚期,肾功能丧失才得以确诊。,早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激,中期：膀胱自身结核病变,晚期：膀胱挛缩,早期：无痛性尿频,晚期：伴有尿急、尿痛,多数,患者出现最早和持续时间最长的症状,初期,：晚上出现,以后为全天性，呈进行性加重,普通,抗生素治疗无效,严重,时出现急迫性尿失禁,结核性膀胱炎及溃疡,结核病变侵及血管,终末血尿,全程肉眼血尿,常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后,出血严重时可引起肾绞痛,肾或膀胱病变组织排出,大量干酪样坏死物质,结核性脓尿,几乎所有患者都有脓尿,多数为镜下脓尿,严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样,“无菌性脓尿”（有脓细胞或结核菌，但普通,细菌培养阴性）,腰痛,血块或脱落的钙化片,坏死物质堵塞输尿管,结核病变累及肾包,膜、肾周或继发感染,合并对侧肾积水,引起对侧腰痛,全身症状,全身性结核毒性症状,慢性肾功能不全表现：,浮肿、贫血、恶心、呕吐,病情严重,或合并,其他器官活动性结核,双侧肾结核或,一侧肾结核伴对侧重度肾积水,少数患者并发,高血压,患肾血供减少,肾素分泌增多,生殖系统结核,肾结核,男性病人中约有,50%,70%,合并 有,生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈,串珠,样改变。,三、诊断,综合分析,与判断,病史,临床表现,影像学检查,实验室检查,有,慢性尿路感染症状并进行性加重,经,普通抗生素治疗无明显效果者,均,提示泌尿系结核的可能,诊断本病的重要线索,尿,中有脓细胞，普通培养无细菌,生长,肾,外组织、器官有结核病灶，尿液,异常,青壮年特发性血尿,生殖系统,发现结核病灶,实验室检查,尿液检查,常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白,普通细菌培养：一般是阴性,细菌学检查,：,尿结核菌培养阳性率高达,80,90,，需,一个月以上,。对,肾结核的诊断有决定性意义。,分子生物学检查,血液检查,常规检查,血沉,免疫学方法检测血中结核菌,结核菌素试验,影像学检查,X,线平片,尿路平片（,KUB,）对泌尿系统结核诊断价值有限,可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失；,肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化,自截肾常表现肾区弥漫性钙化,应常规拍摄胸部和脊柱,X,线平片,肾外结核病灶,尿路造影,大剂量,IVU,是诊断泌尿系统结核的最重要检查,为什么？,能,明确诊断,可以,确定病变的程度和范围,能,了解双肾功能,因此，,IVU,基本上可做到定性、定位和定量诊断,若,IVU,显示不良，可施行逆行尿路造影,能清晰显示肾盂、输尿管形态,肾结核的早期,X,线表现,单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失,肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙,可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞,一个或多个肾盏消失,结核病灶,输尿管炎性狭窄,右肾结核静脉肾盂造影和大体标本,肾结核的晚期,X,线表现,肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填,肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影,结核病灶破入肾盂,形成结核空洞,左肾结核,肾盂瘢痕化,肾盂挛缩；输尿管,僵硬,肾盏,变形、扩张，漏斗部狭窄，,形成假,空洞样改变,肾,实质内空洞形成,CT,和,MRI,检查,对于早期泌尿系统结核，可无明显改变,对后期病变，其诊断价值高于,IVU,能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变,为什么？,脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，,CT,值小于,肾但大于水,肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为,CT,值增高,右肾结核,SE T1 WI,和,FSE T2 WI,：右肾体积,增大，轮廓不规则，肾实质内见多发,大小不等的空洞，呈不均匀信号。,SE T1 WI,增强扫描：病变边缘部呈,不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化,右侧输尿管结核,MRU,：右输尿管近端及中段多发性、,广泛狭窄，集合系统明显扩张。,SE T1 WI,及,FSE T2 WI,：肾盏积水扩,张，呈长,T1,长,T2,信号。,膀胱镜检查,在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕,等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显,若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断,输尿管口周围急性炎症,结核性肉芽种,结核性溃疡,结核性膀胱炎伴溃疡,“,高尔夫洞”征,膀胱和下段输,尿结核,的特征性病理改变,输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，,膀胱镜下可见输尿管口扩大、,内陷，正常裂隙状变成洞穴状,洞穴状,输尿管口,洞穴状,输尿管口,伴瘢痕牵拉,已愈合的,膀胱结核,病灶,！,怀疑膀胱结核时,必须在麻醉下进行膀胱镜检查,结核性膀胱高度敏感,炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查,尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断,满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，,未追查膀胱炎的原因,诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变,发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做,尿液检查和细菌性检查,与,非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。,肾结核,引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。,非特异性膀胱炎,主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促但易反复,发作。,鉴别诊断,治疗,肾结核的治疗必须全面考虑,肾脏病变,和,病人全身状况,，选择最适当的治疗方法,1,、抗结核化疗,尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变,1,2,个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改,变，无盏颈梗阻,双侧肾严重结核病变者,同时存在肾外活动性结核病变,适应证,6,个月短程疗法,药物组成,治疗方法,异烟肼（,H,）,利福平（,R,）,链霉素（,S,）,吡嗪酰胺（,Z,）,乙胺丁醇（,E,）,标准短程,化疗方案,2HRZ/4HR(,强化阶段,/,巩固阶段,),定期复查,目的,了解病情演变和治疗效果,方法,尿常规、细菌性检查,血沉、肝、肾功能,IVU,、,B,超等,手术治疗,凡药物治疗,6,一,9,个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于,2,周。,手术,治疗,病变组织切除术,肾切除术,无功能的结核肾，对侧肾正常,肾实质破坏,2/3,或,2,个大盏以上，对侧肾正常,肾结核并发难以控制的高血压,肾结核伴有输尿管严重梗阻,肾部分切除术,肾一极局限性钙化病灶经,6,周化疗无好转,钙化病灶逐渐增大者,病灶清除术,适用于结核性脓肾,整形（重建）手术,输尿管狭窄的手术,输尿管下段：,内镜下输尿管扩张术,输尿管膀胱再植术,膀胱壁管瓣技术,输尿管,中、上段：,内镜下腔内,扩张（,留置,输尿管支架,管,）,狭窄段切除端端吻合术,膀胱挛缩的手术,肠管膀胱扩大术,注意区分,膀胱痉挛,和,膀胱挛缩,尿失禁和尿道狭窄不宜施行,尿流改道术,上尿路积水并肾功能不全,输尿管狭窄段过长，无法行重建术,尿失禁严重影响生活，且药物治疗无效,膀胱以下尿路严重梗阻,生殖系统结核治疗,抗结核药,物,治疗,；,手术治疗,思考问题：,泌尿系统结核的传播途径。,病理型肾结核与临床型肾结核的概念。,根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾结核的可能？,泌尿系结核的手术治疗原则,各种手术方法的适应证,THANK YOU,