体格检查-一般检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体 格 检 查,一般检查,血压,（）检查方法,）测量前嘱受检者安静休息,15,min。,测量时取坐位或仰卧位。,）受检者手臂（,一般以右上肢为准,）裸露伸直并外展,45,，掌心向上,，,肘部置于心脏同一水平（坐位平第四肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平）,。,）血压计，驱尽袖带内的气体，,将气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线,23,cm，,不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。,开启水银槽开关。,）检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，,将听诊器体件置于搏动处（不要接触气袖，更不能塞在气袖下,），,准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气（打气前，要明确压力计读数为,0,，即气袖内空气全部排出），边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高,2030,mmHg,后，缓慢放气，使汞柱徐徐下降（以每秒,2,mm,为宜）。,）注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气，汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。,）测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜,45,同时关闭水银槽开关。,）记录血压结果。,（）考试质量要求,）受检者取坐位或仰卧位。,）受检者手臂放置位置正确。,）气袖缚于受检者上臂部位正确。松紧适度,）听诊器体件放置部位正确。,）测量过程流畅,。,（）简答题,）,何谓高血压,？,答：采用标准测量方法，至少,3,次非同日血压值达到或超过,140/90,mmHg，,或仅舒张压达到标准，即可认为高血压，如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压,。,）,何谓低血压？,答：血压低于,90/6050,mmHg,时称低血压。,）根据,1999年10,月公布的中国高血压防治指南的新标准，,简述成人理想血压、正常血压、正常高值的标准,。,答：,理想血压,：,收缩压,120,mmHg，,舒张压,80,mmHg。,正常血压,：,收缩压,130,mmHg，,舒张压,85,mmHg。（,或收缩压低于,140,mmHg，,舒张压低于,90,mmHg）,正常高值,：收缩压,130139,mmHg，,舒张压,8589,mmHg。,）,向袖带充气，水银柱升高到多少为正确？,答：听到肱动脉搏动消失后再升高,2030,mmHg。,浅表淋巴结,一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。,（）,检查部位及顺序,耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。,（）检查方法,测血压,被检查部位的皮肤和肌肉尽量放松，检查者以示指和中指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并作柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。耳前淋巴结,：双手分别置于两侧耳前区同时触诊。,）,耳后淋巴结,：双手分别置于两侧耳后区同时触诊。,）,乳突区淋巴结,：双手分别置于两侧乳突区同时触诊。,）,枕后淋巴结,：双手同时置于枕骨粗隆下区触诊。,）,颌下淋巴结,：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于两侧下颌骨内侧，以屈曲的手指同时触诊两侧颌下淋巴结,6,）,颏下淋巴结,：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊,7,）,颈前、颈后淋巴结,：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧，触诊两侧颈前淋巴结、颈后淋巴结,。,8,）,锁骨上淋巴结,：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，左手触病人右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处）,9,）,腋窝淋巴结,：,检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。,然后手指掌面转向腋前壁触诊前群。,转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。,再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群。,转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。,以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结,10,）,滑车上淋巴结,：检查者左手扶托病人左前臂使肘关节屈曲，看清肱二、三头肌之间的肌沟，右手示指、中指和无名指从上臂后方伸至肌沟内自上而下触摸。同样以右手,扶托病人右前臂，左手以同样方法触摸右侧滑车上淋巴结（滑车上淋巴结位于肱骨内上髁上,2,3,cm,处）。,11,）,腹股沟淋巴结,：检查者双手分别置于受检者两侧腹股沟区同时触诊。,12,）,腘窝淋巴结,：嘱受检者双下肢屈曲，检查者双手分别置于受检者两侧腘窝处同时触诊。,（）,检查内容,注意各部位淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿，瘢痕及溃疡或瘘管等。,（）,考试质量要求,）检查方法正确、规范。,）检查部位无遗漏。,）熟悉检查内容。,（,）简答题,）试述浅表淋巴结的正常体征。,答：正常各部位浅表淋巴结很小，直径多在,0.20.5,cm,之间，质地柔软，表面光滑，与邻近组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,）局部淋巴结肿大的原因有哪些？,答：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。,）全身性淋巴结肿大的原因有哪些？,答：急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,）胃癌及肺癌转移时常出现何处淋巴结肿大？,答：胃癌转移时常出现左锁骨上淋巴结肿大。肺癌转移时常出现右锁骨上淋巴结肿大。,头颈部检查,眼,（）检查项目与方法,）视力,用近视力表，在距离受检者眼睛,33,cm,处，进行检测，先左后右分开检查（若无视力表，可用书刊等印刷材料让病人阅读以粗略估计其视力）。,）眼眉,观察受检者眉毛有无过于稀疏或脱落。,）眼睑,观察受检者眼睑有无下垂、水肿或闭合障碍，有无包块，内外翻及倒睫等。,）泪囊,嘱受检者向外上看，检查者用一手拇指轻压受检者眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。,）结膜、巩膜,结膜分睑结膜、穹隆部与球结膜三部分。,双手拇指分别置于双下睑中部，嘱病人向上看，同时向下翻开下睑边缘观察两侧下部球结膜、穹隆结膜、下睑结膜及巩膜,。,置双手拇指于双上睑中部，轻轻向上牵拉，嘱病人向下看，观察两侧上部球结膜及巩膜。,用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，观察左上睑结膜。以同样方法检查右眼。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等，观察巩膜有无黄染，两内眦部有无黄色斑块,。,）眼球,检查外形与运动。,观察受检者眼球外形，注意有无突出、下陷。,眼球运动（六条眼外肌的运动功能）,检查者和被检者面对面相距为,50,60,cm,而坐,，,检查者置右手示指于受检者眼前,30,40,cm,处，嘱受检者头部固定,，,双眼注视指尖,，,随检查者手指方向作,左,左上,左下,右,右上,右下,6,个方向的运动。检查时，,每个方向都要从中位出发,，,即以两眼向前平视时的位置为中位。,眼球震颤 嘱受检者眼球随检查者手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。,）角膜,观察受检者角膜的透明亮度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。,）虹膜,观察受检者虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，有无裂孔或形态异常等。,）瞳孔,观察受检者瞳孔大小，形状，双侧是否等圆、等大。,对光反射：,A,直接对光反射：右手持手电筒，,光源自外侧迅速移向瞳孔,，同时,观察同侧瞳孔有无立即缩小,，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。间接对光反射：右手持手电筒，,左手隔开两眼,，,光源自外侧移向瞳孔,，同时,观察对侧瞳孔,有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。,集合反射：嘱受检者注视,1,米以外的目标,（通常是检查者,以右手示指竖立,，指尖向上与双眼同一高度），然后将,目标逐渐移近眼球,（,距眼球约,10,cm,处,），观察双侧眼球有无内聚，瞳孔有无缩小。（注意：如考,调节反射检查，将示指迅速移近眼球，正常反应两侧,瞳孔缩小,。,如考辐辏反射检查，将示指缓慢移近眼球，正常反应两侧眼球同时向内聚合）。,（）考试质量要求,）眼球运动检查：体位正确、被检者头部固定、目标物与被检查者距离正确、顺序正确,）对光反射检查：直接：光源自外侧迅速移向瞳孔。间接：左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔。,）集合反射检查方法正确、规范。,（）简答题,）简述瞳孔检查的正常体征。,答：正常瞳孔为圆形，双侧等大、等圆，直径为,25,mm，,对光反射存在集合反射存在。,）眼球运动障碍的临床意义有哪些？,答：眼球运动受动眼、滑车、外展,3,对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。,）病理情况下，瞳孔缩小常见于哪些病？,答：瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药中毒）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。,）集合反射消失常见哪些病？,答：见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。,甲状腺,（）检查方法,）视诊,：观察受检查甲状腺的大小和对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，或请受检者两手置于枕后，头向后仰，再进行观察。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可稍增大。,）触诊,：,甲状腺峡部,甲状腺峡部位于环状软骨下方第,2,至第,4,气管环前面。检查者用拇指或位于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，同时嘱受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下随吞咽动作向上移动，判断有无肿大和肿块。,甲状腺侧叶,：,前面触诊法,：,检查者立,(坐),于被检查者对面,。,右手拇指施压于左叶甲状软骨，将气管推向右侧，左手示指及中指在右侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作,，,重复检查，可触及被推挤的甲状腺，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。亦可单手触诊，检查者右手拇指放于环状软骨下气管右侧，将甲状腺推向左侧，配合吞咽动作，其余手指触诊甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。,换左手以同样方法触诊甲状腺右叶,。,后面触诊法,：,检查者位于被检者身后，,检查者左手示指及中指施压于左叶甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指及中指在其前缘触诊甲状腺右叶，配合吞咽动作,，,重复检查，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。,同法检查左叶甲状腺,。,3,）听诊,当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调连续性的静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。,（）考试质量要求,）检查者站立位置正确（前面或后面触诊法）。,）甲状腺前面触诊法（双手或单手）或后面触诊方法正确、规范。,）甲状腺触诊时嘱受检者作吞咽动作。,（）简答题,）甲状腺肿大如何分度？,答：分为三度：不能看出肿大，但能触及者为,度；,能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为,度；超过胸锁乳突肌外缘者为,度。,）肿大的甲状腺质地柔软，两侧对称，触有震颤，听到血管杂音，多考虑为何种疾病？,答：甲状腺功能亢进。,）甲状腺触诊的内容有哪些？,答：甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤。,）检查甲状腺时，请受检查者吞咽口水的目的是什么？,答：鉴别甲状腺肿块与颈前其他肿块。,）触诊时发现甲状腺肿大，应考虑哪些疾病？,答：甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。,气管,（）检查方法,）,受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高,。,）,检查者右手示指与环指分别置于受检者两侧胸锁关节上,。,甲状腺检查,）,以右手中指触摸气管,，是否居中，,观察中指是否在示指与环指中间,；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。,（）考试质量要求,）受检者体位正确。,）三手指检查气管方法及部位正确、规范。,（）简答题,）试述气管位置检查的正常体征。,答：正常气管位于颈前正中部。中指与示指和环指间距离两侧相等，气管居中。,）气管向健侧移位见于哪些疾病？,答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。,）气管向患侧移位见于哪些疾病？,答：肺不张、肺硬化、胸膜粘连,。,气管检查,胸部检查,检查胸部时受检者可取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男性病人暴露应下至腰部，女性病人应在不必要暴露的时候遮盖乳房。,胸部的体表标志,（）骨骼标志,）胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方,）胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。,）胸骨角：位于胸骨上切迹下约,5,cm，,由胸骨柄与胸骨体连接处的突起构成。其两端分别与左右第,2,肋软骨连接，为计数肋骨及肋间的主要标志,）腹上角：为左右肋弓（由两侧第,710,肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所构成的夹角，又称胸骨下角，正常约,70110,。,）剑突：为胸骨体末端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。,）肋骨：共,12,对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第,17,肋骨在前胸分别与各自的肋软骨连接，第,810,肋骨与,3,个联合一起的肋软骨相连后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第,1112,肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。,）肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。,）肩胛骨：位于后胸壁第,28,肋骨之间。肩胛骨的最下端为肩胛下角。此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当受检者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第,7,或第,8,肋骨水平的标志，或相当于第,8,胸椎的水平。,）脊柱棘突：是后正中线的标志。嘱受检者低头，在低头时，颈后最突出的棘突为第七颈椎棘突,上一个为第六颈椎棘突，下一个为第一胸椎棘突，常以此来计数胸椎。,）肋脊角：为第,12,肋骨与脊柱构成的夹角。,（）垂直线标志,1,）前正中线：通过胸骨正中所作的垂直线。,2,）锁骨中线（左右）：通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。,3,）胸骨线（左右）：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。,4,）胸骨旁线（左右）：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。,5,）腋前线（左右）：通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。,6,）腋后线（左右）：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。,7,）腋中线（左右）：为腋前线和腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。,8,）肩胛线（左、右）：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。,9,）后正中线：为通过脊椎棘突所作的垂直线。,（）自然陷窝和解剖区域,1,）腋窝（左右）：上肢内面与胸壁相连的凹陷部。,2,）胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部。,3,）锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部。,4,）锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部。,5,）肩胛上区（左右）：为肩胛冈以上的区域。,6,）肩胛下区（左右）：为两肩胛下角的连线与第,12,胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。,7,）肩胛间区左右）：为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。,（,4,）考试质量要求,能准确、熟练指出主要骨骼标志，主要垂直线标志及主要自然陷窝。,1,）主要自然陷窝（腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝）。,2,）主要骨骼标志（胸骨上切迹，胸骨柄，胸骨角，胁骨及肋间隙，剑突，肩胛骨，肋脊角）。,3,）主要垂直线（前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线）。,胸壁、胸廓与乳房,（）检查方法,1,）胸壁：,观察胸壁有无静脉充盈或曲张。正常人胸壁无明显静脉可见，当上、下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。,用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。,胸部的体表标志,正常人胸壁无皮下气肿及胸壁压痛。,2,）胸廓,观察受检者胸廓有无异常，如,桶状胸（前后径等于或大于左右径呈桶状）、扁平胸（前后径不到左右径的一半）、佝偻病胸、胸廓一侧或局限性凹陷隆起,等。,正常胸廓外形两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为,1：1.5,，,小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等。,3,）乳房：,视诊：,观察乳房两侧是否对称,，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起、溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。,触诊：检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当（一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜）按一定顺序作滑动触诊。先由健侧乳房开始，后检查患侧。,手指掌面以圆周运动方式进行触摸，,由,外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向触诊，直至,4,个象限检查完毕，最后触诊乳头。用手指掌面触诊乳晕和乳头。触诊乳房时应注意乳房质感、有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。触及包块时应注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度，有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感（如妊娠时），无压痛。,（）考试质量要求,）会观察胸壁（皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣等。肋间隙是否饱满。胸壁有无静脉充盈或曲张）。,）会观察胸廓（回答正常与异常胸廓的标准）。,）乳房触诊方法正确、规范。,（）简答题,）简述产生皮下气肿的原因。,答：胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。,）胸廓一侧膨隆多见于哪些疾病？,答：大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。,）为什么在乳房触诊时，常要仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大或其他异常？,答：因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。,）试述桶状胸及扁平胸的临床意义。,答：桶状胸见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。扁平胸见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。,）锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？,答：两肺肺尖的上部。,）,胸骨角两侧与第几肋软骨相连？,答：第,2,肋。,）说出,2,种异常胸廓形状。,答：扁平胸、桶状胸。,肺和胸膜,（）检查方法,视诊,）呼吸运动,观察受检者呼吸运动是否规则，两侧是否对称，有无增强、减弱或消失，呼吸运动的类型等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，男性以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,）呼吸频率,观察受检者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。计数呼吸,30,s，,乘以,2,为呼吸频率。注意频率、节律和深度。正常成人呼吸,1620次/,分。呼吸频率超过,24次/,分，称呼吸增快；呼吸频率低于,12次/,分，称为呼吸减慢。,）呼吸节律,观察受检者呼吸的节律是否均匀、整齐。正常成人呼吸节律均匀。,触诊,）胸廓扩张度,：,前胸廓扩张度：,检查者双手分别置于受检者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁,。,后胸廓扩张度：检查者双手平置于受检者背部，约于第,10,肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。,嘱受检者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致，深吸气时两拇指距中线向外移动的距离是否相等。,）语音震颤,：,检查者将两手掌或手掌尺侧轻轻放在受检者胸壁的对称部位,（不需要用力太大）。,嘱受检者用同样的强度重复发长音“一”,。,由上到下，按前胸、侧胸到后胸的顺序检查。,每个部位注意双手交叉一次,，左右对比，注意语颤的强弱，分辨双侧语颤的异同，有无增强或减弱。,正常语颤，男比女强，成人比儿童强。瘦者比胖者强；前胸上部比下部强，后胸下部比上部强，右胸上部比左胸上部稍强。左右两侧的对称部位，其语颤强度基本相同。,）胸膜摩擦感,：,双手掌平放于呼吸运动幅度最大的胸部两侧腋下部,。,嘱受检者作深呼吸,。正常人呼吸时无摩擦感。当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感（如皮革相互摩擦的感觉）。,叩诊,受检者取坐位或仰卧位，两臂下垂，呼吸均匀,。,1,）叩诊方法,：,间接叩诊法或直接叩诊法。,2,）叩诊顺序,：,先前胸，再侧胸，后背部，自上而下，从左到右，从外向内，左右对比,。,3,）肺部两侧对比叩诊,：,前胸叩诊：扳指平贴肋间隙，与肋骨平行。由锁骨上窝开始，自第,1,肋间隙向下逐个肋间进行叩诊，每一肋间由外向内，从左到右，同时左右对称部位对比。每侧每一肋间至少应叩诊,3,个部位。,侧胸叩诊,：受检者双手上抬置于枕后。扳指平贴肋间隙，与肋骨平行，从腋窝开始自上而下沿每一肋间从外向内，从左到右按对称部位进行双侧的对比叩诊直至肋缘。每侧每一肋间至少应叩诊,3,个部位。,后胸叩诊,：受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行；叩肩胛下区时，扳指与肋间隙平行。自肺尖开始叩得肺尖峡部宽度后，由上而下从外向内，从左向右进行两侧对比叩诊，叩至肩胛下区时沿每个肋间从外向内，从左向右，从上到下，按对称部位进行双侧的对比叩诊，直至肺底范围被确定为止。每侧每一肋间隙至少应叩诊两个部位。,注意有无叩诊音的改变。正常胸部叩诊呈清音，音响的强弱和音调的高低与肺脏的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：,前胸上部较下部稍叩浊；右肺上部较左肺上部相对叩浊,；左侧第,3、4,肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应部位为浊；背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。,4,）肺上界,肺上界即肺尖的上界。检查者位于受检者身后，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此音为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖宽度，正常为,46,cm。,5）,肺下界,一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线由上而下进行叩诊，（前胸从第,2,或第,3,肋间，后胸从第,8,肋间开始）当叩诊音由清音变为浊音的部位，即为该垂直划线上的肺下界。右侧要求叩三条线，即锁骨中线，腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界，胃泡鼓音区，脾脏的影响，可只叩肩胛下角线。正常人两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，于锁骨中线上第,6,肋间隙，于腋中线上第,8,肋间隙，于肩胛下角线上第,10,肋间隙。,6,）肺下界移动度,肺下界移动度，只需叩肩胛下角线。,先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界,。,板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，,用笔在该处作一标记,，,嘱受检者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，重新叩出下降的肺下界，在此处作标记,。,再嘱受检者作深呼气后屏住呼吸片刻，重新由上向下叩出已上升的肺下界，再作标记,。,测量深吸气至深呼气两个标记之间的距离，即为肺下界移动度。正常两侧肺下界上下移动共约,68,cm（,即两标记间的距离约为,68,cm）。,肺部叩诊,肺上下界及肺下界移动度叩诊,听诊,受检者取坐位或卧位。,1,）听诊方法,：,嘱受检者微张口，稍作深呼吸,，,注意每个部位听诊,12,个呼吸周期,。,2,）听诊顺序,：,一般由肺尖开始，自上而下,，从外向内，从左向右，,由前胸到侧胸及背部,。在每个肋间，,左右对称部位进行对比听诊,。,肺部听诊,3,）呼吸音,：,支气管呼吸音：,正常人在喉部、胸骨上窝和背部第,6、7,颈椎及第,1、2,胸椎附近可听到此种呼吸音,。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。,肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。,支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。,正常人在胸骨两侧第,1、2,肋间隙，肩胛间区第,3、4,胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音,。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。,4,）啰音,是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。,5,）语音共振,嘱受检者用一般的声音强度重复发“衣”长音，正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。,6,）胸膜摩擦音,听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。,（）考试质量要求,1,）能答出并会观察视诊条目，如呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。,2,）胸廓扩张度（前胸部）、语音震颤、胸膜摩擦感触诊方法正确、规范。,3,）直接叩诊手法正确。,4,）间接叩诊手法正确。,左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起,，,勿与体表接触。,右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,。,叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。,叩击动作要灵活、短促、富有弹性。,叩击后右手中指应立即抬起,。,同一部位应连续叩击,23,次,，如未能获得明确印象，可再连续叩击,23,次。,叩击力量要均匀适中,，使产生音响一致。,叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围大、部位浅宜轻叩；部位深的病灶可重叩。,5,）肺部两侧对比叩诊方法、顺序正确规范。会叩肺下界及肺下界移动度。,6,）听诊方法、顺序正确。,7,）能答出肺部听诊内容（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。,（,3,）简答题,1,）肺气肿时胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？,答：桶状胸、呼吸动度两侧减弱、语颤两侧减弱、叩诊过清音、两肺呼吸音减弱、语音共振两侧减弱。,2,）一侧大量胸腔积液时，气管、胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？,答：气管移向健侧、胸廓患侧饱满、呼吸动度患侧减弱、语音震颤患侧减弱或消失、患侧叩诊实音、患侧呼吸音减弱或消失、语音共振患侧减弱。,3,）一侧气胸时，气管、胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？,答：气管移向健侧、胸廓患侧饱满、呼吸动度患侧减弱或消失、患侧语音震颤减弱或消失、叩诊患侧呈鼓音、患侧呼吸音减弱或消失、患侧语音共振减弱或消失。,4,）大叶性肺炎时，肺部检查，有可能出现哪些体征？,答：患侧呼吸动度减弱、患侧语音震颤增强、患侧叩诊呈浊音、患侧可闻支气管呼吸音及湿啰音、患侧语音共振增强。,5,）正常人肺下界移动度为多少？,答：,68,。,6,）在间接叩诊时，叩击后右手指为什么要立即抬起？,答：不立即抬起，会影响叩诊音响的振幅和频率。,7,）胸部哪些部位的语颤较强？,答：前胸上部，右上强于左上。,8,）说出胸部不同部位的叩诊音。,答：肺部,清音。肝、心脏相对浊音区,浊音。,9,）干性啰音提示支气管存在哪些病变？,答：支气管狭窄，支气管部分阻塞。,10,）正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼吸音？,答：正常人在胸骨两侧第,1、2,肋间隙，肩胛间区第,3、4,胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。,4,心脏,（）检查方法,视诊,受检者取坐位或仰卧位，胸前部全部裸露，在自然光线下进行。,）心前区隆起与凹陷,观察受检者心前区有无隆起与凹陷。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。,）心尖搏动,观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线方向观察为最好。正常心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧,0.51.0,cm,处,强度适中,搏动范围直径为,22.5,cm。,）心前区异常搏动,观察受检者除心尖搏动外,心前区其他部位有无异常搏动。如胸骨左缘第,34,肋间搏动、剑突下搏动、心底部异常搏动。正常人心前区除心尖搏动外，一般无其他搏动。,触诊,）心尖搏动及心前区搏动,用触诊进一步证实视诊所见。,检查者先用右手全手掌开始，置于心前区,，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指及中指触诊。,）震颤,检查者将全手掌或手掌尺侧置于受检者心前区不同部位进行触诊,。,从二尖瓣区开始,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第,2,听诊区,三尖瓣区,触及震颤应注意其部位及出现的时期（分收缩期、舒张期、连续性,3,种）。,正常人心前区触不到震颤。,3,）心包摩擦感,检查者将,全掌或手掌尺侧置于受检者心前区,进行触诊（一般在,胸骨左缘第,4,肋间,易触及）。,心脏触诊,心脏震颤,叩诊,检查心脏相对浊音界,。,）,受检者取坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行,（,即与肋间垂直）。,受检者取卧位时，检查者位于受检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直,（即与肋间平行）。,）叩诊时用力均匀。,）,先叩左界,。从心尖搏动最强点外,23,cm,处开始（一般为左第,5,肋间锁骨中线外,12,cm）,由外向内，叩至浊音时用笔作一标记，再叩上一肋间，直至第,2,肋间，,均在清音变为浊音处作标记。,右界（,cm）,肋间 左界（,cm）,23 II 23,23 III 3545,34 IV 56,V,79,注：左锁骨中线距胸骨中线为,810,cm,正常成人心脏相对浊音界,）,后叩右界,。,先叩出肝上界，然后于其上一肋间（通常为第,4,肋间）由外向内叩出浊音界，再依次上移，叩至第二肋间为止,，,分别作标记,。,）用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,听诊,受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。,1,）心脏瓣膜听诊区,：,二尖瓣区,：,位于心尖搏动最强点,，又称心尖部。,肺动脉瓣区,：,位于胸骨左缘第,2,肋间,。,主动脉瓣区,：,位于胸骨右缘第,2,肋间,。,主动脉瓣第二听诊区,：,位于胸骨左缘第,3,肋间,。,三尖瓣区,：,位于胸骨下端左缘,，,即胸骨左缘第,4、5,肋间,。,2,）听诊顺序,：,从二尖瓣区开始,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区,(,或二尖瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,肺动脉瓣区,三尖瓣区,),。各瓣膜听诊区约听,15,秒,1,分，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。,）听诊内容,心率,：,一般听数,1,分内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数,23,分内的心跳次数。正常成人心率为,60100次/,分。,心律,：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。,心音,：正常心音有,4,个，通常听到的是第,1,和第,2,心音。第,3,心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到，第,4,心音一般听不到。注意有无心音强度、性质改变及心音分裂。,额外心音,：指在正常心音之外听到的附加音，与心脏杂音不同。附加心音出现在,S,2,之后为舒张期额外心音，如奔马律、开瓣音、心包叩击音。附加心音出现在,S,1,之后，为收缩期额外心音，如收缩早期喷射音及收缩中、晚期喀喇音。正常人无额外心音。,杂音,：,是指在心音与额外心音之外连续时间较长的异常声音。它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部位杂音最响部位常与病变部位有关，即杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。时期：分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称为双期杂音。杂音出现的时期对判定病变有重要意义，一般认为舒张期和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。性质：音色有吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等。音调有柔和、粗糙。一般功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。不同音色与音调的杂音，反映不同的病变,。,传导：杂音可沿血流方向传导，且传导方向有一定的规律性，如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，二尖瓣狭窄时杂音常局限在心尖区，主动脉瓣狭窄时杂音沿胸骨左缘下传达心尖区。强度：一般采用,6,级分级法，主要指收缩期杂音。记录方法为：杂音级别为分子，,6,为分母，如,2,级杂音则记为,2/6,级杂音。通常,2/6,级以下多为功能性，,3/6,级或以上杂音多为器质性。体位、呼吸和运动对杂音的影响：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音在左侧卧位更明显；主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音在前倾坐位时更清楚。深吸气时使与右心相关的杂音增强；深呼气时可使左心发生的杂音增强。运动在一定范围内可使杂音增强。正常人无病理性心脏杂音。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到,1/62/6,级柔和的吹风样收缩期杂音。,心包摩擦音,：,正常人无心包摩擦音。,心脏叩诊,心脏叩诊浊音界,（,）考试质量要求,1,）心脏视诊方法正确，能表述心脏视诊三个主要条目。,2,）触诊三个条目的方法正确、规范。,3,）叩诊基本手法正确。,4,）心浊音界叩诊方法正确、规范。,5,）心脏各瓣膜听诊区部位准确。,6,）听诊顺序正确。各瓣膜区约听,15,秒,1,分。,7,）能正确答出心脏听诊的,6,个内容,（）简答题,）胸骨右缘第二肋间、胸骨左缘第二肋间、胸骨左缘,34,肋间触及收缩期震颤及胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤、心尖区触及舒张期震颤见于哪些疾病？,答：胸骨右缘第二肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄。胸骨左缘第二肋间收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄。胸骨左缘第二肋间连续性震颤见于动脉导管未闭。心尖区舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。,）心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常见于哪些疾病？,答：常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。,）二尖瓣狭窄病人在心脏听诊时，有可能出现哪些异常体征？,答：心尖区,S,1,亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音。肺动脉瓣区,S,2,亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音。,严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称,Graham,Steell,杂音。晚期病人可出现心房颤动（心音强弱不齐，心律绝对不规则，有脉搏短绌）,）主动脉瓣关闭不全病人在心脏听诊时，有可能出现哪些异常体征？,答：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐位最易听清。如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，称,Austin Flint,杂音。,）简述正常心尖搏动的位置和范围。,答：左侧第五肋间锁骨中线内,0.51.0,cm,处，范围,22.5,cm。,）简述心脏叩诊的目的。,答：确定心脏的大小，形状，位置。,）简述正常右侧第,2,肋间和左侧第,3,肋间的心脏相对浊音界。,答：右侧第,2,肋间,23,cm，,左侧第,3,肋间,3.54.5,cm。,）,简述正常第,4,肋间的心脏相对浊音界。,答：右侧,23,cm，,左侧,56,cm。,5,外周血管检查,（）检查方法,）脉搏,检查者用示指、中指和环指的指腹平放于桡动脉近手腕处，进行触诊,，,至少,30,s,，,以30,s,脉搏数乘以,2,即为脉率。,然后用双手同时触诊受检者双侧桡动脉，检查其对称性。在某些情况下不能检查桡动脉时，可检查颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。正常成人脉搏,60100次/,min，,节律整齐，强度相等。检查时注意脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。,）血管杂音及枪击音,静脉杂音：其特点为低调、柔和的连续性杂音。将听诊器放于右锁骨上窝听诊有无颈静脉营营声，此杂音在坐位及立位明显。将听诊器置于脐周或上腹部听诊有无连续性静脉营营声。,动脉杂音：将听诊器置于甲状腺侧叶听诊有无连续性杂音。在上腹部及腰背部听诊有无收缩期杂音。在其他相应部位听诊有无多发性大动脉炎的狭窄病变所致收缩期杂音；肺内动静脉瘘的连续性杂音；外周动静脉瘘的连续性杂音等。,枪击音：将听诊器放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到与心跳一致短促如射枪的声音称为枪击音。,）毛细血管搏动征与水冲脉,毛细血管搏动征：,检查者用手指轻压受检者指甲末端,或以清洁玻璃片轻压受检者口唇粘膜，可使局部发白，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。,水冲脉：,检查者右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头,。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。,（）考试质量要求,）触诊脉搏部位、方法正确。,