儿科合理用药[1].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科合理用药,福建省立医院 陈 琅,世界卫生组织调查指出，全球的患者有,1/3,是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的,12%,32%,。由于小儿尤其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。,儿科用药特点,儿科用药具有特殊性：儿科用药的特殊性是由小儿的生理、解剖特点所决定的。除体重增长迅速外，在正常条件下，小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成熟的，有特殊的生理及代谢，对药物的吸收、代谢、有效性和潜在毒性都会有不同程度的影响。,药物的吸收,药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸,pH,较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。,药物的吸收,经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药,(,阿司匹林等,),不适于小儿应用。,药物的分布,影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。,婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能 充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；,婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。,药物的分布,婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应；,儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。,药物的分布,含有氨基的退热药和维生素,K,可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，若透过血脑屏障，则可引起核黄疸。,药物的代谢,新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用,VitK,(,一般不超过,3d),，,否则易引起高胆红素血症。,药物的排泄,儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的,2O,40,，,出生,3,5,个月后才可达到成人水平；肾小管分泌及重吸收差，需,7,个月才达到成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿,pH,高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物,(,如地高辛、庆大霉素,),消除减慢，易致蓄积中毒。,体重,新生儿出生后的第,1,年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加,3,倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。,生理解剖特点,由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。,儿科用药要根据患儿年龄区别对待,小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。,新 生 儿,由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反应。,婴幼儿,该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。,儿童,儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。因此，在用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。,儿科用药常见的不良反应,影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的,vitA,、,肾上腺皮质激素等药物引起。,儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。,影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。,儿科用药常见的不良反应,急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。,儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。,听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。,儿科用药常见的不良反应,导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的,VitA,引起。,生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。,儿科如何合理用药,选 择 合 适 药 物,要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。,对儿科药物不良反应的检测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。,临床上抗生素的滥用，不但会增加不良反应的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。,选 择 合 适 剂 量,剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。,选 择 给 药 途 径,给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。,一般来说：,能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。,选 择 给 药 途 径,皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。,地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。,由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。,选 择 合 适 剂 型,我国儿科药品在品种、数量和规格上与国外先进水平相比，存在一定差距。儿科药品剂型及规格的不足给儿科治疗带来缺陷。一方面，,治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等没有合适的儿童剂型，需要分药，使临床用量很难掌握，不但中毒事件时有发生，而且对于一些针剂也造成浪费；,另一方面，由于没有合适剂型，导致儿童不易吞服药物，引起恶心,呕吐、厌食等症状，产生服药依从性问题，达不到预期疗效。,合 理 用 药,1.,剂型方面。当前，世界儿科药物剂型 有两大特点：一是努力生产口服制剂替代只有注射的制剂；二是针对小儿喂药困难，生产糖浆剂及含糖颗粒，并加入水果香料以改善口感，使患儿易于接受。,合 理 用 药,2.,半衰期相对较长的衍生物，减少服药次数和服药天数，可较好地改善小儿用药的依从性。,3.,对于儿科需求量较大、剂量受年龄因素影响显著的药品，可生产多种规格的产品，以方便临床使用。,小儿发热的合理用药,由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引起发热,而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定,但它可引起粒细胞减少,或再生障碍性贫血；还有一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度低,胃排出迟缓,药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃刺激性强可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性,儿童应慎用。,扑 热 息 痛,又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重,10,15,毫克，,4,6,小时一次。代表药如小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，其成分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。,柴 胡 注 射 液,为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。,布 洛 芬,为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用剂量为每公斤体重,5,10,毫克，每,6,8,小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩口服溶液。,安 痛 定,又名复方氨基比林，是临床上最常用的一种退热药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。,安 乃 近,主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。目前有很多国家禁止使用或限制使用本品，但国内还有的地方医院还在使用，值得引起高度重视。,阿司匹林,这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强，但副作用大，目前在国内儿科趋于淘汰，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。,最后需要指出：,退热的同时要注意着重针对病因的治疗。,儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。,半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。,不同的退热药最好不要同时使用。,小儿腹泻的合理用药,水样便腹泻患者约占,70%,，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，预防脱水纠正脱水，患者多可自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的生物体，参考药物敏感试验，选用某种特效抗生素，可以减轻疾病的严重程度，减少排便次数，减少生物体的传播。,黏液、脓血便患者约占,30%,，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，可根据临床和药敏试验结果，选用下列一种抗菌药物治疗。,大肠杆菌,：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复方新诺明、黄连素等。慎用有肾毒性抗生素，有利于减少肾损伤。,空肠弯曲菌,：大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、甲红霉素，还有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等对空肠弯曲菌有效。,小肠结肠炎耶尔森菌,：庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、复方新诺明。,鼠伤寒沙门菌,：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。,金黄色葡萄球菌,：立即停用原来的抗生素，可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素,(,如苯唑西林、氯唑西林或双氯西林,),伪膜性肠炎,：万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。,阿米巴病,：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙醇咪唑、双碘喹啉。,贾第鞭毛虫病,：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。,隐孢子虫病,：大蒜素、甲红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。,真菌,：制霉菌素或克霉唑。,控制耐药菌株产生的措施,选用敏感药物；,联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂,TMP,，,合理轮换应用；,足够的剂量和疗程，一般疗程,7,10,天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续,1,个疗程：,对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗菌药物，如第,3,代头孢菌素。,消化道黏膜保护剂,思密达,用法：每包,3g,，,2,12,个月龄每次,1,3,包，每日,3,次；,1,2,岁每次,1,2,包，每日,3,次；,2,3,岁每次,1,2,包，每日,4,次；,3,岁每次,1,包，每天,3,次；,每包溶于,30,50ml,液体中口服。,止 泻 药 物,1,、抗动力药：抗胆碱药,(,如颠茄、阿托品及,654-2,等,),。,2,、阿片受体激动剂：,复方樟脑酊、可待因,，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。,苯乙哌啶及氯苯哌酰,(,易蒙停,),，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反应。,抗 分 泌 药,阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素,E,合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。,吸 附 收 敛 剂,次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者，可适当选用。,次碳酸铋,有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次,0.3g,，,每日,3,次。,鞣酸蛋白,口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次,0.3,0.9g,，,每日,3,次。,微 生 态 疗 法,注意调服时水温,40C,。,还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。,常用的有整肠生、培菲康、妈咪爱、金双歧、丽珠肠乐等。,感谢大家合理用药,