胸外科营养与代谢支持的途径的比较和选择-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸外科营养与代谢支持的途径的,比较和选择,科室：,10F,胸外科,姓名：黄群，满文琼,临床营养支持,EN,PN,肠外营养,一、肠 外 营 养,定义：,是指患者完全依靠静脉途径获得所需的全部营养素，又称静脉营养，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素和水。,（,1,）,TPN,的适应症,营养支持适应症：,不能进食或进食不足 的病人。,外科手术后病人、胃肠道肿瘤、肠道梗阻、短肠综合症。,不允许进食、急性胰腺炎、接受化疗的肿瘤病人。,治疗适应症：,胃肠道需要休息或减少胃肠液分泌的病人。,肠外瘘、溃疡性结肠炎、克隆氏病等慢性炎性肠道疾病患者。,水,（,2,）常用肠外营养制剂,氨基酸,脂肪,维生素,电解质,微量元素,碳水化合物,（,3,）,TPN,的护理,静脉营养液的配置与输注,静脉导管的护理,TPN,治疗过程中的病情观察与监护。,静脉营养液的配置与输注,（,4,）全营养混合液,提倡将各种营养物质先混合置于一大容器中成为“,全合一,”（,All in One）,或全营养混合液（,TNA,Total Nutrients Admixture）,后静脉输注。,（,5,）注意事项,配制好的,TNA,液应在24小时内使用，暂不使用时置于4保存。,TNA,液的配制标准:,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2:1:1或2:1:0.5,.,总容量大于1.5升,混合液中葡萄糖的最终浓度为10%20%。,（,6,）肠外营养液的输注方法,持续输注法,:将1天中预定输入的营养液在24小时内均匀输注（最好用输液泵）。,循环输注法,:营养液在1218小时内输入。,其优点是预防或治疗持续输注所致的肝毒性，通过恢复病人白天正常活动改善了生活质量。,（,7,）肠外营养液的输注途径,中心静脉,:以高渗葡萄糖为主要热源者需经中心静脉输入。中心静脉因其管径粗、血流速度快、血流量大，输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，已广泛用于,PN,的输注.,外周静脉,:用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者可经周围静脉输入。预计病人只需短期（2周）,:营养支持或中心静脉置管有困难时宜由外周静脉输入。,（,8,）,TPN,病人的观察,观察体温、脉搏、呼吸的变化,准确记录输入排出量,糖的监测,留取血液生化标准,动脉血气分析,营养状况的评定,测定氮平衡、肌酐及电解质,监测体重,“,当肠道有功能，且能安全使用时，使用,EN,”,“,when the gut works ,and can be used safely ,useit,”,二、,EN,的应用,（,1,）,EN,的适应症,胃肠道功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入，如：昏迷病人（脑外伤）、大面积烧伤、复杂大手术后的病人。,胃肠道功能不良，如：消化道漏、急性胰腺炎（3-4周）。,胃肠道功能正常，但其他脏器功能不良，如：糖尿病或肝肾衰竭者，原则上，这类病人仍然属于,EN,的适应症。,（,2,）,EN,的禁忌症,真性麻痹性肠梗阻,肠梗阻,严重腹腔内感染症,失血性休克,（,3,）,EN,的种类,口服饮食,匀浆与管饲混合饮食,要素饮食,口服饮食,是最经济、最安全、最简便的可提供全面营养素的方法，而且符合人体的正常生理过程。但病人要有较好的食欲和健全的胃肠道吸收功能。,匀浆与管饲混合饮食,匀浆饮食,：是由天然食物经加工混合匀浆化而成的混合饮食。,适应症：脑血管意外昏迷，头面部及消化道肿瘤、神经性厌食、家庭,EN、,高龄无牙老人、外科术前术后营养不良。,要素饮食（一）,概念,：指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（微量元素）的治疗饮食。这种食物已精致到可以直接或接近直接吸收的程度，无须消化，故亦称预消化食物。,要素饮食（二）,优点,：,容易吸收，可于100-150厘米近端小肠内几乎能完全吸收，无须胰酶与胆汁参与。,对肝脏的损害较小。,有利于小肠功能的代偿,。,（,4,）管饲喂养途径,鼻 胃（肠）管,螺 旋 型 鼻 肠 管,胃 造 瘘,空 肠 造 瘘,鼻 胃（肠）管,证明胃管在胃内的方法,（,5,）空肠造瘘的适应症（一）,手术时有营养不良的病人。,重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养喂养。,坏死性胰腺炎,需要剖腹探查的多处创伤病人,。,（,5,）空肠造瘘适应症（二）,准备术后行放疗和化疗的病人。,食道、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口漏等并发症时维持营养用。,（,6,）空肠造瘘的优点,较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸。,EN,支持与胃十二指肠减压可同时进行，对十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜,喂养管可长期放置，适于长期营养支持的病人。,病人能同时经口摄食。,病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。,（,7,）,EN,的并发症与防治,并发症,胃肠道并发症,反流、误吸,营养管脱出,代谢性及机械性并发症,肠内营养最常见的并发症，发生率为,6,7,。,腹泻,原因：,温度低、营养液配制及使用过程中受到污染、,营养液渗透压过高（如瑞素渗透压,350mosml/l,）、低蛋白血症、消化吸收不良、不能耐受乳糖、抗生素使用不当,。,解决方式：,将营养液输注速度的递增控制在,20ml/d,，使用营养泵恒速泵入，同时使用增温器，将营养液的温度保持在,33,一,36,。加强无菌观念，确保每个输注环节不被污染,恶心、呕吐、腹胀、腹痛,原因：,胃肠功能未完全恢复或恢复较弱；肠蠕动缓慢；鼻饲时患者体位不当；注入流质的量过大，滴注时间过长，输注过快，温度太低；胃肠动力药的使用。,解决方式：,注意营养液的浓度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序渐进；患者自觉腹胀时，找出腹胀的原因，根据不同原因采取相应措施，轻者给予腹部环形按摩或热敷，促进胃肠蠕动；腹胀严重者暂停鼻饲,lh,或,2h,。,便秘,原因：,营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。,解决方法：,可使用开塞露及灌肠。,误吸,原因：,鼻肠管卷曲，管端反入食管。越过幽门时，鼻饲的患者误吸胃内容物或小肠返流液。,解决方法：,经鼻肠内营养时，采用抬高床头,30-40,度，鼻饲后保持半卧位,0.5-lh,，经常检查胃潴留情况，能有效防止吸人性肺炎的发生。在置管后及输入期间应经常检查，确定喂养管位置是否在空肠上端,脱管,（最严重的并发症之一）,原因：,多因营养管固定不牢固，患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落引起,解决方法：,应妥善固定营养管，对烦躁不安患者应适当约束，以防自行拔除营养管。在翻身活动时，用手轻扶肠内营养管，防止脱落,代谢性：高血糖症和低血糖症,原因,:,（,1,）,喂养管放置不当插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。,（,2,）,解决方法：,（,1,）高血糖症者，,监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法。一旦出现，应行胰岛素治疗。,（,2,）低血糖症者，,停用,EN,时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖,机械性损伤,原因,:,（,1,）高糖血症常见于接受高热卡喂养者及合并糖尿病、高代谢的患者。,（,2,）鼻咽、食管、胃损伤。有,2,种情况：一是插管时的机械性损伤，二是粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃黏膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等。,解决方法：（,1,）一旦发现，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时进行相应处理；预防的方法是仔细操作，严格遵循插管的操作程序和原则。,（,2,）预防的关键，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细、轻柔，遇有阻力，应查明原因，不可硬插。一旦发生，拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失，再行插管。,（,8,）管饲的方法,一次性给入法,（大量定时推注法）,间歇重力滴注法,连续滴注法,一次性给入法,定义,：将配制的营养液用注射器，在510分钟内缓缓注入喂养管内，每次250400毫升，每日46次。,有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛与腹泻,。,一次性给入法,缺点,：,容易发生胃潴留、腹泻。,增加护士的工作量。,需要管径粗的管道，从而造成病人的不适感。,很难给与大量营养液。,不能用于小肠喂养。,间歇重力滴注法,定义,：将营养液置于塑料袋或其他容器中，经输液管与喂养管相连。借重力把营养液缓缓滴入胃肠内。每次250400毫升，每日46次，速率为2030毫升/分钟。如感不适，可减低速率。,连续滴注法,定义,：膳食置与容器中，选择有一段为硅胶管的泵管以便嵌入输液泵槽内，连续滴注1624小时，匀速滴入。这种方法适用于危重、十二指肠或空肠近端喂养的病人。,连续滴注法,优点,：,胃潴留和肺误吸危险低。,恶心、呕吐、腹泻低。,更容易提供大量的营养液。,减少护理时间。,