1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性失血患者的输血,黄山市人民医院,鲍丽清,急性失血多见于严重外伤出血、术中及术后大出血、产后大出血、消化道大出血、宫外孕破裂腹腔内出血和外伤性肝、脾破裂出血等。,共同的特征：,短时间内失血多，导致：,红细胞快速丢失，,红细胞计数迅速降低,血红蛋白浓度迅速降低,在急性失血中，快速扩容首选,晶体液或胶体液,，而不是输血；为了保证血液的合理使用，需,尽量优化血制品和代用品的使用比例,以减少红细胞的用量。在确定输血方案时，须考虑下列相关情况：,首先考虑患者的失血量,测定血红蛋白浓度并结合其他因素如失血速度决定输血
2、策略,凝血功能异常导致进一步出血的危险性,一、首先考虑患者的失血量,一、病理生理,（一）失血量和休克分度,1,临床症状取决于失血的量和速度。,2,失血量,15%,自身血容量，心率增快，无休克症状。,3,失血量,20%,早期休克。,4,失血量,30%,明显休克。,5,失血量,40%,重度休克。,6,大量出血：数小时内失血量,40%,血容量。,7,治疗的关键在于珍惜黄金时刻（入院后,1,小时内）补液扩容。,8,病程早期,Hb,和血细胞比容（,Hct,）不能反映失血量。,尽管评估患者的失血量可能比较困难，但这对指导输血是非常有用的：,外伤中的估计失血量,外伤类型,失血量（,ml,）,单侧血胸,300
3、0,胸腔积血伴腹部膨隆,20005000,骨盆骨折,15002000,股骨骨折,8001200,胫骨骨折,350650,当失血量,15,（约,750ml,，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿,当失血量为,15,30,（,7501500ml,，成人）时，需要输注晶体或者胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，还应输注红细胞,当失血量为,30,40,（,15002000ml,，成人）时，立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞,当失血量,40,（,2000ml,，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，
4、应注意到患者不但丢失红细胞，还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品,扩容治疗,1,首批晶体液扩容,（,1,）早期有效扩容是改善预后的关键；,（,2,）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；,（,3,）经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；,（,4,）晶体液用量至少为失血量的,3,4,倍；,（,5,）首批,2000mL,林格乳酸钠液已作为常规复苏措施,（,6,）全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。,二、测定血红蛋白浓度并结合其他因素决定输血策略,当预计和实际的血红
5、蛋白浓度均,100g/L,，常不需要输血,当血红蛋白浓度为（,70-100,）,g/L,时，是否输注红细胞是不明确的。目前的研究提示这种情况下输注红细胞常常是没有依据的,当血红蛋白浓度,70g/L,时，应考虑输注红细胞，输注量可参照进行性失血的速度而定。如果是病情稳定的 成年患者，输注一定量的红细胞后重新评估病情，并复查血红蛋白浓度,对于贫血耐受能力差的患者，如年龄,65,岁、有心血管或呼吸系统疾患的患者，,应提高红细胞输注的血红蛋 白阈值水平,，如血红蛋白浓度为,80g/L,三、凝血功能异常导致进一步出血的危险性,大量输血时病理性出血的常见原因,（一）低体温（最常见，最易被忽视）,低体温,(
6、35),血小板功能和凝血因子活性出血。,（二）持续性低血压和低灌注,低血压和低灌注持续,30min,1h,组织缺氧和酸中毒凝血系统激活,DIC,。,（三）肝病,大量输保存血或红细胞使出血更加严重。,稀释性血小板减少,1,大量失血并输入大量保存血导致稀释性血小板减少。,2,输血量达,1,、,2,、,3,个自身血容量时，自身血剩余量分别为,37%,、,15%,和,5%,。,3,输血量,1.5,个自身血容量时，可使血小板稀释性减少；,4,血小板,50109/L,伴微血管出血应输血小板。,稀释性凝血因子减少,1,输血量,2,个自身血容量会造成明显的凝血因子稀释，导致出血。,2,PT,或,APTT,正常对照,1.5,倍应输,FFP,。,3,凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的,30%,。,4,FFP,剂量要足，,10,15mL/kg,。,5,文献报道：稀释性血小板减少比稀释性凝血因子减少更为多见。,在急性失血中，凝血异常常由血小板减少或功能异常所致，应输注浓缩血小板,另外，需要注意的是：,在应用晶体液进行复苏之前，应尽早送血样进行以下实验室检查：,血型鉴定,抗体筛查,交叉配血试验,血常规,凝血筛查,【,血浆凝血酶原时间（,PT,）、活化部分凝血活酶时间,(APTT),、血浆凝血酶时间（,TT,）、纤维蛋白原（,Fg,）,】,生化检查（血气分析、电解质等）,谢 谢,
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