危重症患者肠内营养的重要性.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,8/23/2018,#,危重病人肠内营养支持的重要性,ICU,张丽莉,营养支持护理专场,引 言,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。,临床营养支持的必要性,4050%,的住院病人有营养不良,老年病人,50%,呼吸道疾病,45%,炎症性肠病,50%,恶性肿瘤,85%,危重病人,40100%,重症医学营养支持的意义,重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。,目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,危重症患者,多器官功能不全或衰竭（,MODS or MOF,）,是指,2,个或,2,个以上的器官发生功能不全或衰竭；如,SIRS,、,ALI,、,ARDS,、,ARF,、,DIC,等。,头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。,术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如,3,个以上的人工关节置换等。,心肺脑复苏后。,重症医学要做的二大件事,器官功能支持,营养代谢支持,营养支持的分类,肠外营养支持（,PN,）,肠内营养支持（,EN,）,免疫营养支持,(IN),代谢支持,(Metabolic support),危重病人胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变,休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染,MODS,。,长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,如何保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注,促进肠蠕动,维护、支持肠粘膜细胞的增殖,降低肠道细菌的过度增长,激活肠道免疫系统,刺激,-,胆汁与胰液的分泌,-,胃肠道激素分泌（,CCK,等）,-,淋巴液引流,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食,胃肠道功能障碍,肠缺血,缺血再灌注损伤,多,器,官,功,能,障,碍,、,衰,竭,屏,障,破,坏,肠,粘,膜,萎,缩,细,菌,、,内,毒,素,易,位,肠内营养的重要意义,肠道粘膜的营养,30%,来自动脉血液供应,70%,来自腔内营养物质,组织特异性营养物质,肠内营养改善胃肠动力,肠内营养增加肠道血流,危重病人营养支持指导意见,Initiate,Enteral Feeding,传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养,肠内营养应该在患者入院后,24-48h,内开始（,C,级）,于后续的,48-72h,内达到目标水平（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和,/,或稳定后。,（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养,（,C,级）,危重病人营养支持指导意见,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kgday,）。（,C,级）,危重病人营养支持指导意见,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（,B,级）,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（,B,级）,肠内营养座右铭,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,没有条件创造条件也要用,从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段,肠内营养新概念,不是可有可无,而是治疗的一部分,给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,肠内营养途径的建立,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造囗,经皮内镜下空肠造囗术,术中空肠造囗,经肠瘘囗等,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,胃肠内营养的实施,起始阶段,:,选用,5%,葡萄糖盐水,目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲,;,适应阶段,:,选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、百普力,此期喂养量逐渐增加,;,稳定阶段,:,停用肠外营养,全部营养物质由经胃或空肠营养管供应,肠内营养的选择,肠吸收状况,较差,良好整蛋白膳,要素膳,是,鼻胃、肠管,管饲,6w,空肠造口,否,肠内营养实施注意点,越早越好,:,一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养,用而不靠,:,启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能,加用胃肠动力药物,:,莫沙必利,加用肠道益生菌,管饲喂养,误吸可能,否,有,鼻十二指肠管,鼻胃管,鼻空肠管,或,营养供给是否适量,不足,继续,可以,加肠外营养,总结,危重症患者均合并营养不良,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养,经肠内营养不能达到营养需要量，应考虑肠外营养或肠内肠外联合应用,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,总结,早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，可有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率,营养支持应循序渐进,根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内营养制剂以及营养途径,三人行，必有我师也。,择其善者而从之，其不善者而改之。,孔子,