常见症状的规范诊疗之二：腹痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症,(acute abdomen),诊断与临床思维,余杭区第一人民医院心血管内科,何海英,概 述,指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病,，,表现以,急性腹部症状,为特征的一组疾病的总称,。,特点,：,发病急,、,进展快,、,变化多,、,病情重,分类,按学科分类（四类）：内科急腹症 更易误诊 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。,急腹症的诊断原则与要求,诊断要正确,诊断要及时,要诊断出病理改变,“,稳、准、快,”,贯穿整个诊断过程,“,三定,”,（定位、定性、定因诊断）,病人,热情耐心,，取得病人信任和配合,;,既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导,;,艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,急腹症的病史收集,打开诊断门户的钥匙,现病史 对于腹痛的全面掌握,诱因,油腻饮食,-,胆囊炎，胆石症,饮酒，暴饮暴食,-,胰腺炎,剧烈活动,-,肠扭转,餐后剧烈腹痛,-,消化性溃疡穿孔,饮食不当,-,肠梗阻,腹痛部位：,转移性腹痛,牵涉痛或放射痛,非腹部疾病性腹痛,腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位,起病缓急,轻 重：炎症性病变,突发 恶化：多为空腔脏器穿孔、扭,转或实质性脏器破裂,腹痛性质,持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变,阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛,持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存,可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以,出现在同一疾病的不同病程中，可相互,转化,放射痛,胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎,阑尾炎：往往有,转移性,右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。,胆囊炎：放射至右肩部,胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛,输尿管痛：放射至同侧大腿内侧,心绞痛：放射至上腹,闭孔疝放射至大腿内侧,肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散,消化道症状,厌食,恶心、呕吐：,肠梗阻意义显著,排便情况：,停止排气排便,-,肠梗阻,果酱样便,-,肠套叠,腥臭味血便,-,坏死性肠炎,阑尾炎：腹痛,3,4,小时后出现呕吐,急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐,高位小肠梗阻：呕吐早且频繁,低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味,幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁,胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫,上消化道出血：呕血或咖啡样物,急性,胃,扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味,其他伴随的其他症状,发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患,白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患,发热：多为炎性疾病,血尿：泌尿系疾病,休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起,月经史：,是否正常？未次月经时间？,阴道流血？白带情况？,既往史：,曾经类似疾病发作史与治疗疾,病有关的相关病史,腹部检查基本要求,标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝,40,60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧,充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线,检查顺序：,“,视、听、触、叩,”,体格检查,诊断、思维的客观依据,注意生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救,！,当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。,神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；,表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；,若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；,老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；,年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。,体位,如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：,常采取侧卧屈曲位，厌动,胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人,胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位,腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；,老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检,腹部检查,望,：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，,局,限性隆,起，静脉曲张，,腹股沟、外生殖器、会阴,触,：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块,叩,：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音,听,：有无肠鸣音，频率，音调，振水音,原则：四个象限每个象限,5,分钟时间紧急时,以右下象限近脐部为准，不少于,1,分钟,肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况,。,诊断性腹腔穿刺术禁忌症：,严重肠胀气,妊娠,腹腔内有广泛粘连者,躁动、不能合作或肝昏迷先兆,腹腔穿刺术穿刺部位：,脐和髂前上棘连线外,1/3,和中,1/3,的交点,。,放腹水时通常选用左侧穿刺点，脐和耻骨,联合连线的中点上方,1cm,，偏左或右,11.5,cm,处,若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点,。,普通的,X,线检查的价值不容忽视,B,超尤其是床边,B,超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握,CT,尤其是螺旋,CT,以及,MRI,的价值正日益受到重视,有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症,辅助检查,诊断思维的重要依据,急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者,腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者,伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛,女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者,病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者,急诊遇见下列情况应请有关科室会诊,胆道疾病：,体检：,a.,右上腹压痛，,Murphy sign(+),，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有时可触及肿大胆囊；,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.B,超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于,确诊。,急性胰腺炎,病史：,a.,上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,全身症状：早期少，中晚期：发热、,休,克,。,体检：,a.,上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反,跳痛；,b.,可有黄疸、移浊（,+,）。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，血、,尿淀粉酶升高。,b.,器械检查：,B,超、,CT,：有助于确诊。,急性盆腔炎（女性）,病史：,a.,下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,泌尿系症状：可有尿频、急、痛；,d.,全身症状：畏寒、发热。,体检：,a.,下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；,b.,妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.,器械检查：妇科,B,超：对诊断有帮助。,破裂或穿孔性急腹症,(1),胃十二指肠溃疡穿孔病史：,a.,多有,“,胃病,”,史，中青年男性多见；,b.,突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（,2,）异位妊娠破裂（女性）,病史：,a.,停经：,6,周或者数月；,b.,突发性下腹剧痛，持续性；,c.,阴道少量流血。,体检：,a.,下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有移动性浊音，或有休克表现，腹穿,(+),；,c.,妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。,辅助检查：,a.,实验室：妊娠试验（,+,）；,b.,腹腔镜检查：有助于诊断。,3,梗阻或绞窄性急腹症（,1,）胆道结石并感染,病史：,a.,多有胆道结石病史；,b.Charcot,三联征：,“,腹痛、寒热、黄疸,”,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检：,a.,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；,b.,黄疸，,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，肝功能：异常；,b.,器械检查：,B,超、,PTC,、,CT,有助于诊断。,（,2,）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现,“,Charcot,三联征,+,休克,+,意识障碍,”,，即五联征。（,3,）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转肠套叠等）,病史：,临床特点,“,痛、呕、胀、闭,”,，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检：,a.,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；,b.,肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；,c.,绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查：,a.,实验室：早期（,-,），后期：血,RT WBCN,，生化异常；,b.,器械检查；透视、,X,光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。,（,4,）各种原因所致的肾绞痛,病史：,a.,多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次,类似发作史；,b.,突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小,便异常。,体检体症不符,”,症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT,（,-,），尿,RT RBC,（,+-+,）；,b.,器械检查：,KUB,、,B,超、,IVP,，有助于 诊断。,5,出血性急腹症（,1,）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血,；大出血：有无,“,休克,”,是判断大出血的关键,指标；小出血：,5ml,大便潜血试验（,+,）；,5070ml,出现黑便；,300ml,血胃内潴留，可出现呕吐。,（,2,）腹腔内出血：,a.,腹部肿瘤自发性破裂；,b.,畸形；,c.,腹部卒中。,6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创 伤）（,1,）单纯腹壁损伤（,2,）内脏损伤（,3,）消化道异物及损伤,7,引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的,一个部分）（,1,）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（,2,）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型,（,3,）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（,4,）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（,5,）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（,6,）中毒性疾病：如：铅中毒（,7,）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型,癫痫。,（,8,）缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），,血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）,腹痛特点 起病急骤；动脉粥样硬化,/,心脏病,/,糖尿病史 腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 腹痛后出现中毒性休克等表现,（,9,）主动脉夹层,（,aortic dissection),是血液渗入主动脉,壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉,壁延伸剥离的严重心血管急症,临床表现,突发剧烈疼痛,发病开始最常见的症状，,90,以上，特点：,一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，,伴晕厥等。,疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈,疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼,痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或,牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。,疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。,疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起,头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。,疼痛常为持续性。,消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,急腹症诊断注意事项,70,病史,20,一般检查,10,特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。应随诊查体，如阑尾炎早期。注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。,急腹症诊断注意事项,小儿阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关,节痛。老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑,血管栓塞,。下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，,妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，,左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢,囊肿扭转。泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞,急腹症诊断原则和经验教训,诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答,以下三个问题：,有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点,之前，绝不能掉以轻心，,辅助检查前,可给予解,痉剂,，,但要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，,延误及时治疗。,是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外,器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。,腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后,总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有,最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争,取尽早弄清诊断。,急腹症诊断原则和经验教训,急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取,决于业务技术，往往需要医生对患者有,高度的责任心，才能认真仔细地观察病,人。,早期正确的诊断，必须有一个科学的、,实事求是的态度；应提倡,亲临第一线,观,察病人，客观全面地掌握病情资料，避,免主观片面性；还是善于分析各种检查,结果。,急腹症诊断原则和经验教训,要注意观察和随诊。我们对于疾病的,认识，不但常常受着科学条件和技术,条件的限制，也受着客观过程的发展,及其表现程度的限制。所以，必须注,意连续观察，在发展变化的过程中去,鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊,断尤为重要，因急腹症的发展变化是,较快的。医务人员要认真观察病情的,变化，对于一时不能确诊而病情又有,危险的病人，不要轻易放过,急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。,一些心得,凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图,突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先,考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有,明显胸背痛，表现为腹痛，,从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏,诊、误诊,皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能,腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞,痛好发时段，成年者多有发作史初次发病者,注意急性阑尾炎诊断。,中老年急腹症，症状体征又,“,四面不靠,”,，腹,胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定,压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是,肠系膜血管疾病。,一些心得,对凡是成年女子腹痛无论其月经如何均要行排除宫,外孕之可能。一律查,HCG,。,不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊,病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖和,电解质。,任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条,静脉通道。,任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多,正常患者状态多好一定要交待,留观,复查，很有可能,复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗！,不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。,一些心得,首先排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；,治疗措施,体位：半卧位，使脓液积聚于下腹及盆腔，减少中毒反应和利于引流,禁食胃肠减压,纠正水电解质紊乱,注意补充热量和能量,用抗生素,解痉止痛？,谢谢！,Thank you!,