创伤急诊救治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤患者的急诊评估和救治,2026/1/17 周六,2026/1/17 周六,3,创伤流行病学,全球病死率的,7%,，第三大死亡原因,45,岁以下人群死亡的,首要,原因，,65,岁以下人群死亡的,第四,位原因,我国每年死于各类创伤的总人数为,70,万，在人口死因构成中占第四位,2026/1/17 周六,4,创伤患者的种类,交通伤,打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤,坠落伤,工伤和其它,2026/1/17 周六,5,创伤患者的死亡高峰,-,Trimodal distribution,来诊前已死亡,死亡发生在受伤现场,-,头部、心脏和大血管损伤,数小时死亡,强调,“黄金一小时”,-,血管损伤的出血,经过初步复苏后发生在入院后,主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭,2026/1/17 周六,6,黄金一小时（,Golden hour,）,一战期间，人们发现如果伤者在,1,小时内得到救治，病死率是,10%,；若到伤后,8,小时才得到救治，那么死亡率高达,75%,是创伤救治史的,“第一个里程碑”,2026/1/17 周六,7,创伤患者的急诊评估,2026/1/17 周六,8,分 诊（,Triage,）,来源于法语,Trier,，起源于战争时期的伤员检诊,分诊的目的：,谁先看病,合理的分配,医疗资源,2026/1/17 周六,9,分 诊（,Triage,）,资深护士,2-5,分钟完成，按,“来诊时间”,顺序,职责：,1.,初步判断创伤的轻重,2.,登记患者的一般信息,有待改进：应按,“病情轻重”,决定患者的就诊顺序,外科诊室,抢救间,2026/1/17 周六,10,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2026/1/17 周六,11,Cape,分诊评估表,得分,3 2 1 0 1 2 3,活动,步行 辅助 担架 不能活动,呼吸,9 9-14 15-20 21-29,30,心率,40 41-50 51-100 101-110 111-129,130,收缩压,70 71-80 81-100 101-199 ,200,体温,35 35-38.4,38.5,反应,警觉 声音,疼痛 无反应,Gottschalk,S B et al.Emerg Med J 2006;23149-153,2026/1/17 周六,12,病人的危险分层,-ESI,二级,三级,四级,五级,Emergency,Emergency,Life-threatening,Resuscitation,Non-emergency,Urgent,Emergency,Emergency,Non-urgent,Urgent,Urgent,Non-urgent,Less urgent,Non-urgent,2026/1/17 周六,13,高级创伤生命支持（,ATLS,）,1980,年由美国外科医师协会创伤委员会制定,是世界范围内的创伤救治指南,创伤救治史的,“第二个里程碑”,2026/1/17 周六,14,急诊创伤的首要任务,-,评估,认识、判断患者的危重程度,-“,第一眼”,体温、脉搏、呼吸、血压,神志、瞳孔、尿量、面色,尽早意识到患者病情的变化,-“,再一看,.”,最体现一位创伤救治医师的水平,第一时间实施决定性的干预措施,做好心理准备及时调动各方力量,2026/1/17 周六,15,创伤患者的初步评估,A,B,C,D,E,F,气道,Airway,呼吸,Breath,循环,Circulation,致残,Disability,暴露,Exposure,Environment,FAST,2026/1/17 周六,16,创伤患者的初步评估,立即识别并处理可危及生命的情况,例如：活动性出血 止血张力性气胸 放气,呼吸道梗阻,插管,牢记,“保护颈椎”,2026/1/17 周六,17,创伤患者的初步评估,-,气道,判断的要点：,患者能否讲话？,胸腹部呼吸动作是否存在？,是否有呼吸道杂音或喘鸣音？,是否有呕吐、误吸？,是否需建立稳定的人工气道？,在,保护颈椎,的前提下建立和维持人工气道,2026/1/17 周六,18,创伤患者的初步评估,-,气道,开放通气道的措施,手法,:,仰头抬颏法,托颌法,改良托颌法,口咽导管、喉罩、环甲,膜穿刺,稳定的人工气道,2026/1/17 周六,19,创伤患者的初步评估,-,呼吸,关键问题,患者的,“换气”,是否足够,患者的,“氧合”,是否充分,如何评估,胸壁的运动,听诊双侧呼吸音是否一致,脉氧（不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）,动脉血气,2026/1/17 周六,20,换 气,气体无法到达肺脏或肺无法膨胀,影响充足换气的创伤,张力性气胸,开放性气胸,连枷胸,大量血胸,2026/1/17 周六,21,氧 合,气体充分交换的障碍，通气血流比例失调,要关注其他与创伤相关的医学原因,烧伤合并一氧化碳中毒,充血性心力衰竭,肺栓塞,所有严重创伤患者都给氧,2026/1/17 周六,22,创伤患者的初步评估,-,循环,关键问题,有无脉搏,有无活动性出血,如何评估,意识水平,皮肤的颜色和温度,动脉搏动、心率,持续心电监护,2026/1/17 周六,23,全民教育,2026/1/17 周六,24,出 血,创伤的主要致死原因,外伤后可预防死亡的首位,外伤患者低血压应首先考虑低血容量,处理：,直接压迫、包扎等,补液,反复的再评估,2026/1/17 周六,25,评估循环时应注意,以下几种情况失血后心率不一定增快,老年人代偿能力有限,儿童,和运动员生理储备充分,服用药物的患者（例如：倍他乐克）,2026/1/17 周六,26,致 残,快速的神经科查体,意识状况,对语言和疼痛刺激有无反应,瞳孔对光反射,GCS,量表评分,持续再评估,2026/1/17 周六,27,暴 露,需要将患者彻底暴露,彻底的查体,观察伤口，有时需剃头,检查后马上为患者盖上被子,防止低体温,保护隐私,2026/1/17 周六,28,急诊超声意义,没有其它的技术能如此有效的改变急诊医疗的工作方式,如果没有超声，会有越来越多的患者选择其它的医院；超声可以让急诊医生在任何时间方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确的解释医生想要了解的患者病情,2026/1/17 周六,29,FAST,技术,包括,4,个检查视野,剑突下,肝肾隐窝,脾肾间隙,盆腔,2026/1/17 周六,30,创伤患者的初步评估,-,重复,A,B,C,D,E,F,气道,Airway,呼吸,Breath,循环,Circulation,致残,Disability,暴露,Exposure,Environment,FAST,2026/1/17 周六,31,初步评估的补充,监护,持续心电监护,生命体征,脉氧,导管,尿管,胃管,吸氧管,2026/1/17 周六,32,创伤患者的二次评估,详细的病史,A,过敏史,M,服用药物,P,既往史,/,是否怀孕,L,末次进食时间,E,受伤的时间、经过和机制,完整的查体,“,head to toe”,检查每一个身体通向外部通道的出口,完整的神经科查体,2026/1/17 周六,33,查体,-,头部,意识状态：,GCS,评分,完整的神经科查体,头皮,-,血肿、挫伤、裂伤,颅骨,-,凹陷、变形,瞳孔,-,大小、对光反射,眼睛、外耳道、鼻腔、口腔,2026/1/17 周六,34,查体,-,颈部,在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托,视诊颈前部,检查气管位置,触诊颈后部,再次应用颈托,2026/1/17 周六,35,查体,-,胸部,胸部皮肤情况,-,挫伤、裂伤,视诊胸廓呼吸动度是否对称,触诊胸壁情况,-,挤压试验,听诊肺部和心脏,2026/1/17 周六,36,查体,-,腹部,腹部皮肤情况,-,挫伤、裂伤,膨隆、平坦、局限性膨隆,触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛,听诊肠鸣音情况,2026/1/17 周六,37,查体,-,背部,注意,为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用,“滚圆木”,的方法改变患者的体位,2026/1/17 周六,38,查体,-,会阴部,尿道口有无血迹、有无小便失禁,必要时进行阴道检查,肛检,肛门口有无血迹,有无大便失禁,直肠指诊有无血迹及触痛,2026/1/17 周六,39,查体,-,四肢,皮肤颜色,四肢的全面触诊,-,温度、有无畸形,软组织损伤的评估,各关节活动范围,-,包括主动和被动,触诊脉搏和毛细血管再充盈时间,肌力,2026/1/17 周六,40,创伤患者的二次评估,-,辅助检查,最基本的辅助检查,-,术前检查,血型,血常规,凝血四项,血清八项,血生化,胸片,心电图,2026/1/17 周六,41,创伤患者的二次评估,-,辅助检查,较特殊的辅助检查,CT,血管造影,尿道造影,血管的三维重建,仅在患者生命体征稳定的前提下才可以进行！,2026/1/17 周六,42,检查过程中的风险,患者病情危重，不方便或不允许搬动,如带着呼吸机的患者、严重休克患者等,搬运过程有可能增加患者的负担和痛苦,如主动脉损伤、脏器血肿等,增加交叉感染的风险,2026/1/17 周六,43,创伤患者的急诊处理,2026/1/17 周六,44,原则,-,先救命，后辨病,病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病,先处理威胁生命的情况,-,稳定生命体征,“四重最”,最,大可能的稳定生命体征,-,救命,最,大限度的保护脏器功能,-,保护器官,最,全面的恢复肢体功能,-,恢复功能,最,快速获得辅助检查结果,-,获得证据,先射击，后瞄准,2026/1/17 周六,45,原则先救命，后辨病,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人,”,、然后再“治病,”,，,而不遵循“治病救人,”,的常规！,2026/1/17 周六,46,创伤患者的紧急处理,止血,包扎,固定,搬运,变开放为闭合,开放性气胸,腹部开放性损伤,2026/1/17 周六,47,快速识别休克的严重程度,临床表现,轻度,中度,中度,极重度,神智,神清，烦躁,淡漠,模糊,昏迷,口渴,口干,口渴,无主诉,无反应,皮肤黏膜,苍白,发凉,发绀，湿冷,冰凉,血压,80,90mmHg,，,脉压,30mmHg,60,80mmHg,，,脉压,20mmHg,SBP 40,60mmHg,SBP40mmHg,脉搏,有力,细数,细弱无力,难以触及,心率,100,次分,100,120,次分,120,次分,心率快慢不齐,体表血管充盈,正常,迟缓,极度迟缓,极度迟缓,尿量,尿量略减,17ml,h,尿量明显减少或无尿,无尿,休克指数,0.5,1.0,1.0,1.5,1.5,2.0,2.0,2026/1/17 周六,48,失血量与生命体征的变化关系,Vital signs,stage,750ml,stage,750-1500ml,stage,1500-2000ml,stage,2000ml,Heart rate,100,120,120,140,Systolic blood pressure,Normal,Normal,Decreased,Decreased,Pulse pressure,Normal,to,increased,Decreased,Decreased,Decreased,Capillary refill,Normal,Delayed,Delayed to,Absent,Absent,Respiratory rate,14,20,20,30,30,40,35,CNS-mental status,Anxious,More,anxious,Anxious,and,Confused,Confused,to,lethargic,2026/1/17 周六,49,失血量和氧代谢,2026/1/17 周六,50,休克患者的液体复苏,立即建立,2-3,条液体输,入通道,对需输入大量液体或血,液者，应注意对输入的,液体或血液加温,2026/1/17 周六,51,液体复苏的发展,立即液体复苏,1960,年（,Stay and treat,就地抢救,）,休克大容量输液正常血压,延迟液体复苏 近,10,多年（,Scoop and run,卷起就跑,）,血压提升出血、血液稀释、体温下降、凝血障碍,出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。,限制性液体复苏,2003,年（,Treat and run,边治边走,）,是一种折中的低度干预复苏策略,意识清楚、脉搏有力不输液 （,permissive hypotension,）,意识水平降低、脉搏微弱输液（,80-85mmHg,）,2026/1/17 周六,52,输液通道的建立,外周静脉,中心静脉,-,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉,骨髓腔,-,胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端,有时需要建立多条输液通路,2026/1/17 周六,53,骨髓腔输液,浅表静脉穿刺存在的问题,在院前和院内所有病人中，大约,5-10%,建立血管通路非常困难,中心静脉插管存在的问题,要求专业熟练人员操作,耗时相对较长,2026/1/17 周六,54,目前其应用已列入各种指南,美国心脏学会（,AHA,），欧洲复苏委员会（,ERC,）、国际复苏联络委员会（,ILCOR建议在急诊过程中，建立血管通路时应该,尽早,考虑使用，而在成人心搏骤停时要作为,首选,。,2005,年的国际心肺复苏（,CPR,）与心血管急救（,ECC,）指南以及我国高等学校教材,急诊医学,中也推荐为复苏的给药途径之一。,2026/1/17 周六,55,适应证,心脏骤停,烧伤,大量伤员,癫痫,中心静脉插管的过渡,2026/1/17 周六,56,EZ-IO,骨髓腔输液系统,2026/1/17 周六,57,骨髓腔输液在创伤患者的应用,2026/1/17 周六,58,创伤休克的复苏目标,心率,120/min,可耐受的低血压复苏,收缩压,80-85mmHg,平均动脉压,50-60mmHg,正常血乳酸水平,碱剩余,0.5ml/kg/h,2026/1/17 周六,59,急诊创伤患者的去向,出院,留观,-,由急诊科收治,住院,立即手术,转院,由急诊科或相关科室收治,2026/1/17 周六,60,总 结,创伤患者来诊是首先了解,ABC,然后仔细的询问病史、查体,在安全的情况下完善各种辅助检查,根据情况尽早的进行液体复苏,法律意识要强，做好知情同意和签字,问题？,谢谢！,