细菌耐药性与病原学检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌耐药性与病原学检查,同济医院 朱旭慧,2013.5,2010Mohnarin,卫生部监测网,-,中南地区,25694,株革兰阳性菌分布,-2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,52875,株革兰阴性菌分布,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,CLSI,药敏试验分组,A,组：首选试验和报告。表示临床常规一定要测试并向临床报告的药，抗菌谱相对较窄，价格低廉。,B,组：首选试验选择性报告，对,A,组同类药耐药，或多部位感染,C,组：补充试验选择报告。,U,组：仅用于尿液补充试验,葡萄球菌属,A,组：,阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、,SMZ,B,组：,达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万古霉素、利福平,C,组：,氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素,U,组：,罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,2010,年,CHINET,MSSA(2177,株,),与,MRSA(2302,株,),的耐药率（,%,）,MRSA,的耐药率,MSSA,约,80%,和,70%,的菌株对,TMP/SMZ,、磷霉素仍敏感,MSSA,对,内酰胺类、,TMP/SMZ,、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率,10%,无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,首例,VISA,万古霉素中介金黄色葡萄球菌,1996,年,，日本,Hiramatsu K,等先后发现,2,例患者所分离的,MRSA,当时均以为是,VRSA,第,1,例术后伤口感染,MRSA,(,菌株号,Mu,50),万古霉素,MIC=8 g/ml,美国,CDC,确认为,VISA,第,2,例,MRSA,感染（菌株号,Mu3,）,万古霉素,MIC=3 g/ml,作者报告为,hetoro-VRSA,未经确认,JAC,1997;40:135-136,Lancet,1997;350:1670-1673,首例,VRSA,万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,美国密芝根州，携带,VanA,型,VRSA,患者,男性40,岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。,2001,年,4,月，因糖尿病足接受多种抗生素（包括万古霉素）治疗,2002,年,4,月，足趾坏疽，,MRSA,菌血症，使用万古霉素、利福平治疗,2002,年,6,月，透析管处感染,VRSA：,万古霉素、替考拉宁、苯唑西林,MIC,分别为,128,g/ml,、,32,g/ml,、,16,g/ml，,含,vanA、mecA,对氯霉素、利奈唑烷、四环素、,复方新诺明,敏感。一周后拔管，同时使用,复方新诺明,，透析管处治愈，病情稳定,中国：,SAU-VAN MIC,的变化,Van MIC ug/ml),年代,监测,株数,0.25,0.5,1,2,2005,SEANIR,192,0.5,64.1,34.4,1,15,家医院,2006,SEANIR,204,0.5,44.6,53.4,1.5,15,家医院,2005,GPRS,99,1,51.5,45.5,2,5,家医院,2006,GPRS,128,0.8,29.6,64.1,5.5,7,家医院,表中数字代表,MRS,的结果报告原则,MRSA,和,MRCNS,菌株对,-,内酰胺类药物，如青霉素类、,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂、头孢类（,除外新型的有抗,MRSA,活性的头孢菌素，如,Ceftaroline,、,Ceftobiprole,）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药,葡萄球菌属,肠球菌属,A,组：氨苄西林、青霉素,B,组：达托霉素、利奈唑胺、万古霉素,C,组：庆大霉素、链霉素,U,组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素,*对头孢菌素、林可霉素类和磺胺天然耐药；,VRE,2010,年,14,家医院粪肠球菌,(1829,株,),和屎肠球菌,(1817,株,),的耐药率（,%,）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之,粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低,少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,治疗,MRSA,的抗菌药物,老的药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、复方新诺明,新的药：利奈唑胺、头孢吡普（,Ceftobiprole,）,将上市：替加环素、头孢洛林（,Ceftaroline,）,治疗,VRE,的抗菌药物,利奈唑胺、替加环素,52875,株革兰阴性菌分布,-2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,肠杆菌科,A,组：,氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素,B,组：,阿米卡星,阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林克拉维酸,头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁,头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星,厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,哌拉西林,复方新诺明,C,组：,氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素,U,组：,罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类14057,株大肠埃希氏菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,7926,株肺炎克雷伯菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,湖北地区产,ESBLs,菌株检出率（,%,）,中国已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌！,2004,年,11,月,20,日分离自浙江一所教学医院,ICU,，,75,岁患者，痰标本，只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。,2006,年，浙江，,42,岁，男性，创伤，静脉导管感染，住院第,77,天分离。多种抗菌药物治疗：哌拉西林,/,他唑巴坦,9,天，甲硝唑,3,天，万古霉素,10,天，头孢哌酮,/,舒巴坦,19,天，,替考拉宁,15,天，,亚胺培南,11,天，,左氧氟沙星,6,天。拔管后，血培养阴性。预后良好。敏感药物：,tigecycline,、,polymyxins,2006,年，武汉，,50,天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天分离。院外使用美洛西林,/,舒巴坦,3,天。随后，,头孢唑肟,5,天，,亚胺培南,3,天。预后良好。敏感药物：,aminoglycosides,、,fluoroquinolones,、,tigecycline,、,polymyxins,ANTIMICROB.AGENTS CHEMOTHER,，,2007,，,51,（,2,）：,7635,ANTIMICROB.AGENTS CHEMOTHER,，,2008,，,52,（,2,）：,7989,肠杆菌科耐药菌的抗生素选择,产,ESBLs,细菌：,碳青霉烯类、,-,内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素,产,AmpC,酶肠杆菌属：,碳青霉烯类、,-,内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢,产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌：,粘菌素、替加环素可能有效,265,株沙门菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌,A,组：,头孢他啶,庆大霉素、妥布霉素,哌拉西林,B,组：,阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟,环丙沙星、左氧氟沙星,亚胺培南、美罗培南,哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,U,组：,氧氟沙星、诺氟沙星,9721,株铜绿假单胞菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,不动杆菌属,A,组：,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢他啶,环丙沙星、左氧氟沙星,亚胺培南、美罗培南,庆大霉素、妥布霉素,B,组：,阿米卡星,哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松,多西环素、米诺环素、四环素,哌拉西林,复方新诺明,其他：,粘菌素、多粘菌素,6560,株鲍曼不动杆菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,2253,株嗜麦芽窄食单胞菌,2010Mohnarin,卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌：,抗假单胞菌,-,内酰胺类联合氨基苷类或氟喹诺酮类,鲍曼不动杆菌：,碳青霉烯类、头孢哌酮,/,舒巴坦；,泛耐,(Pan-resistance),的可选择多粘菌素,B,、,E,，舒巴坦、,-,内酰胺类,/,舒巴坦复合制剂、四环素、多西环素、替加环素,嗜麦芽窄食单胞菌：,左旋氧氟沙星、替卡西林,/,克拉维酸、,SMZ/TMP,非发酵,G,菌,耐药菌的抗生素选择,如何评价细菌耐药性监测结果？,资料来源：时间、菌株来源,实验室：微生物诊断-基础,质量保证-前提,临床：病原学诊断意识-尽可能送培养,按规范采集合格标本,当地资料-治疗参考、依据,国内外资料-了解现状,临床多送标本、送合格标本是实验室准确检测的基础和前提！,微生物检查标本采集与运送原则,收集急性期真正病灶标本，且不得受到邻近区域微生物污染,采用无菌卫材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器,收集,“足量”、“足次”,标本,不可直接以棉花拭子携送标本,在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本,微生物检查标本采集与运送原则,标本中,不可添加防腐剂,，以避免干扰病原菌分离,同时制作直接涂片，以供显微镜检用,装标本的容器须要适当标识,标本收集后须避免他人被感染,检验单上提供足够,临床信息,即刻送检,标本，不可拖延,血培养,采集时间、血量,采集时间,-,细菌进入血流约,1,小时出现寒战、高热,使用抗菌药物前采血；,尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。发热被抑制后，随时间延迟，检出率下降,采血量,-,最重要 成人：每次,20-30,ml,如每次静脉穿刺,需氧瓶与厌氧瓶,常规血培养包括需氧,/,厌氧瓶,每次采血均分至两瓶,血量不足,-,先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶,血培养,皮肤消毒，防止污染,（,毛囊内含有细菌，须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血，皮肤上有很多,SCN,）,含碘制剂需要,足够消毒时间,（碘酊、洗必太,30s,，碘伏,1.52m,）、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘；葡萄糖、洗必几乎相当,血培养瓶：瓶盖,0.5%,碘伏消毒,30s,1 min,标本运送：,立即；接种后血培养瓶（温度、时间）？,培养时间：,真菌、布鲁氏菌,病例,1,患者女，,24,岁，双髋部疼痛伴发热,25,天，体温最高达,40,，因妊娠,2,个月，期间未做过任何影象学检查，未使用过任何药物治疗，仅进行了短时间理疗，症状未明显缓解。,2013.2.21,收入我院骨科（住院号,1001416940,），双髋部压痛明显，因疼痛活动受限。,2.22,请感染科、妇产科会诊,感染科专家建议：考虑患者有养羊史,3,年，且其母亲也有类似症状，查血培养、骨髓培养、尿培养、,T-SPOT,、风湿全套、,B27,、先使用喹诺酮类药物治疗感染（,22,号开始使用环丙沙星）。,妇产科专家建议：放弃胎儿（家属同意放弃）,22,号抽取血培养，,25,号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌，,26,号经分子生物学测序为,羊布鲁氏杆菌,。,2.27,转入感染科以,多西环素、利福平,抗感染治疗。,2.28,药物流产、清宫手术,3.3,体温恢复正常，,WBC 3.65*10,9,/L,，患者病情好转，办理出院。,血培养皿培养,5,天后,菌体镜下形态,-,革兰染色,测序后在,BLAST,中比对，结果为羊布鲁氏菌,革兰阴性杆菌通用引物或布鲁氏菌特异性引物均可,Interpreting a“Positive”Blood Culture,True,Bacteremia,:,Unlikely,Uncertain,Likely,S.,aureus,S.,pneumoniae,Enterobacteriaceae,P.,aeruginosa,C.albicans,Corynebacterium,spp,.,Non-,anthracis,Bacillus,spp,.,Propionibacterium,acnes,coagulase,-negative,staphylococci,Source:Kim SD,et al:Infect Control Hosp,Epidemiol,2000;21:213-7,pre-test probability,patient risk factors,prosthetic devices,clinical evidence,post-test probability,#positive/#cultures,compare,antibiograms,compare genotypes,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized Adults,Step 7:Treat infection,not contamination,血培养前,10,位病原菌,细菌,正确（,%,）,污染（,%,）,不确定（,%,）,金黄色葡萄球菌,87.2,6.4,6.4,大肠埃希菌,99.3,0.0,0.7,凝固酶阴性葡萄球菌,12.4,81.9,5.8,肺炎克雷伯菌,100.0,0.0,0.0,肠球菌属,69.9,16.1,14.0,铜绿假单胞菌,96.4,1.8,1.8,肺炎链球菌,100.0,0.0,0.0,白色念珠菌,90.0,0.0,10.0,草绿色链球菌,38.0,49.3,12.7,阴沟肠杆菌,100.0,0.0,0.0,痰液标本,先用开水漱口刷牙,收集清晨肺深部咳出痰液,置无菌密封容器运送,2,小时内送达实验室,如无法马上送出，标本置,4,保存,标本采集、运送，微生物诊断能力？,2007,年武汉四所医院,年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复分离株，医院做,PNSSP,做,PENmic,为,62,71,，为,/3,（,7,），为,/2,（,4,），为,/0,（,4,）,痰标本质量的评估,不合格标本,指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,合格标本,WBC,25/LP,上皮细胞,105cfu/ml,，只对头孢哌酮舒巴坦敏感，对其余药物均为中介或耐药,3-17,腹泻仍然持续，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。,3-18,腹泻稍有好转，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。,3-19,开始使用舒普深治疗，,2,周，并定期检查尿培养。,3-24,尿培养依然为鲍曼不动杆菌，只对头孢哌酮舒巴坦敏感。,3-26,停用舒普深，改用小达力哌坦（头孢哌酮舒巴坦），治疗方案不变。,患儿后续培养三次依然为鲍曼不动杆菌，菌计大于,10,万,/ml,但无感染症状。,4-5,请检验科会诊，发现标本留取不规范。,4-6,，,4-7,连续两天在检验科指导下留取尿培养标本，培养结果均为阴性。,临床常见细菌耐药性呈上升趋势，但实际情况可能并非如此严重还耐药现状以本来面目，我们应该：,临床：,先采集标本，再经验性治疗,多送标本,送合格标本,反复送检,送有价值的标本,实验室：,及时处理标本,评估标本质量,-,不合格标本？退检？,制定标准化操作规程,遵循标准化操作规程,严格质量控制,寻找快速、敏感、有效检测技术,呼吸道病毒抗原检测,免疫荧光技术,艰难梭菌相关疾病实验室诊断,厌氧培养毒素检测,结核杆菌,真菌,隐球菌抗原检测 敏感性,99%,诊断、疗效观察,乳胶凝集法,脑脊液墨汁染色找隐球菌 敏感性,50%,不推荐,Pocket Guide to Diagnostic Tests,Antimicrobial Resistance:,no,action today no cure tomorrow,Thank You!,