手术补液与肠外营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养支持,每日补液量,生理需要量,额外丧失量,已丧失量,外科补液,每日补液总量,:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定,生理需要量（全补）：,补液量,2000ml,，其中生理盐水或平衡盐溶液,500ml,，排尿正常者每日补,10%KCl 30ml,。,额外丧失量（全补）：,有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半）：,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。,如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,营养支持,近,30,年一大医学进展,热卡需求量增加,10%,30%,氮需求量增加,50%,100%,腹部手术,正常 中度增加 大量增加,能量,（,kCal,/kg,）,25 30-35 40,？,氮量,（,g/kg,）,0.15 0.2-0.3 0.4,？,每天总能量和氮需要量,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（,g,）,腹股沟疝修补术,18,阑尾炎腹腔感染,49,胃次全切除术,54,复杂胆囊切除术,114,溃疡病穿孔修补术,136,全胃切除术,175,减轻术后负氮平衡,氮供给量为,0.25,0.30g/kg/day,热氮比为：,100,150kcal,：,1g,氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g,葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g,稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过,300g/d,1g,葡萄糖代谢产生热卡,4kcal,必要时加用胰岛素,（,5,10g,：,1,单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素,生长激素、胰高血糖素,抗利尿激素,糖利用率、糖耐量,糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,能量密度较高,(9kcal/g),是较理想的术后能源,有,10%,、,20%,、,30%,LCT,：,常用，防止必需脂肪酸缺乏,MCT/LCT,：,肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加,脂肪廓清加快,加速利用脂肪,葡萄糖注射液,提供基本的能量,复方氨基酸注射液,提供氮源,脂肪乳剂提供了高的能量,双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高,!,营养支持方法,肠内营养（,EN,）,肠外营养（,PN,）,PN+EN,不能或不宜进食,5-7,天,消化吸收功能障碍,尤其是已存在营养不良者,PN,的适应症,(1),大手术的围手术期,(2),消化道外瘘：,增加营养，瘘出,(3),短肠综合征：,小肠切除,70%,早期需,TPN,，,TPNEN,(4),胃肠道梗阻：,食道、贲门、幽门梗阻,(5),严重创伤：,严重感染、严重烧伤,多发创伤,PN常用适应证,(1),(6),慢性严重腹泻,(7),中重度急性胰腺炎,(8),肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者,(9),炎性肠道疾病,(10),严重的妊娠反应或神经性厌食,PN,常用适应证,(2),能量的供应要适当,“静脉高营养”的提法已不合理,术后营养总能量供给一般为,30,35kcal/kg/day,非蛋白热卡,(NPC)25,30kcal/kg/day,总能量供给,PN,中的热量分配,非蛋白热卡,(NPC):,占,85%,碳水化合物（糖）：,占,NPC,50-70%,（,200-300g/d,）,脂肪（乳化脂肪）：,占,NPC,30-50%,（,50-100g/d,）,蛋白质（氨基酸）15%,（,50-80g/d,）,热氮比：,100-150kCal,：,1gN,糖脂比：,7,：,35,：,5,Ca,、,Mg,、,P,多种维生素,水溶性、脂溶性,微量元素,其它营养物质,全营养混合液（,TNA,）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的,一种非常成功的方法,又称“全合一”（,all in one,）,是“三合一”（,three in one,）,的发展,TNA,含有,PN,所需的大多数营养素,可按患者的个体化需要量配制,既可经中心静脉又可经外周静脉输注,PN,时要增加钾的补充，,尤其是应用胰岛素者,一般每供给热卡,1000kcal,，,增加补氯化钾,1g,病 例,1,女性，42,岁。胃癌行全胃切除术后第,2,天,消瘦，体重,45kg,，,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量,1500ml,，,胃管引出肠液,500ml,，,腹腔引出淡红色液体,200ml,T38,，,P80bpm,，,Bp16/10kPa,血,生化：,Na,+,138mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题,:,请制定本病例的,24,小时补液方案,病例,1,的补液方案,?,总,液体量：,?,5%,糖盐水：,?,10%,糖水：,?,10%KCl,：,?,复合氨基酸溶液,:?,脂肪乳剂：,?,其它液体：生理需要量,总液体量,2000ml,氯化钠,4.5,克,5%GNS,或平衡盐溶液,500ml,10%KCl 30ml,余用其它液体,:,糖,+,其它,额外丧失量,胃肠液：,2/3,补盐，每,1000ml,补,10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，注意补碱,引流液：,参照上述，注意补胶体物质,发热：,每升高,1,度补生理量的,10%,，糖盐各半,出汗：,中度补,500ml,，,糖盐各半,气管切开：,每天,1000ml,糖水,已丧失量,有无失水,轻度（体重,4%,）,中度（体重,6%,）,重度（体重,7%,）,补什么液体,等渗性：补糖盐各半,高渗性：暂不补盐水,低渗性：按缺钠程度计算,当天只补,1/2,量,特殊的已丧失量,有无低血钾：,要按照补钾原则,有无代谢性酸中毒：,中度以上才补碱,也是先补,1/2,量,病例,1,女性，,42,岁。胃癌行全胃切除术后第,3,天,消瘦，体重,45kg,，,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量,1500ml,，,胃管引出肠液,500ml,，,腹腔引出淡红色液体,200ml,T38,，,P80bpm,，,Bp16/10kPa,血,生化：,Na,+,138mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题,:,请制定本病例的,24,小时补液方案,病例,1,的补液方案,1.,生理量,2000ml,（,其中,5%GNS 500ml,）,2.,已丧失量,:,中度等渗性失水,45kg4%1000 1/2=,900ml,（,其中,5%GNS 450ml,）,3.,额外丧失量,：,7,00ml+200ml=,900ml,胃液、引流液共,700ml,（,其中,5%GNS 460ml,）,体温升高,1:2000 10%=200ml,（,其中,5%GNS 100ml,）,总液体量：,2000ml+900ml+900ml=3800 ml,其中,5%GNS:,500+450+460+100=1510ml,1500ml,葡萄糖,+,氨基酸,+,脂肪乳剂,+,其它,=38001500=2300ml,总热卡：,45,kg,30=1350kcal,葡萄糖,：,1350kcal 60%=810kcal200,克,其中,5%GNS,1500ml,75,克,余,125,克糖可用,25%GS,300ml,+10%GS,500ml,=,800ml,脂肪乳剂：,1350kcal 40%=540kcal 60,克,10%,脂肪乳,500ml,氨基酸：,450.25=11.25,克氮,11.256.25=70,克氨基酸,7%,氨基酸,1000ml(10%AAco700ml),10%KCl:,30ml,（,生理）,+7ml,（,引流）,+13ml,（,PN,）,=50ml,其它,:,胰岛素（,20,40,单位,）、,多种维生素等,葡萄糖,+,氨基酸,+,脂肪乳剂,+,其它,=800+7001000+5002300ml,病例,1,的补液方案,病例,2,男性，,49,岁。直肠癌行,Miles,手术后第,2,天,体重,60kg,昨天尿量,2100ml,，,引出胃液,100ml,，,腹腔引流液,200ml,T38,，,P84bpm,，,Bp,正常,血生化：,Na,+,135mmol/L,，,K,+,4.3mmol/L,Cl,-,106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml,10%GS 1000 ml,25%GS 300 ml,8.5%,氨基酸,250ml,20%,脂肪乳,250 ml,10%KCl 40 ml,力肽,100 ml,Insulin 46 u,0.5%Flagyl 300ml,5%GS 500ml+,抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?,总液体量,ml,?,总热卡,kcal,总结：,1,、体温升高一度，多补液生理需要量,10%,。,2,、引流管液体量在补液中算额外损失量，并且按引流量的,10%,补钾。,3,、每,1kcal,能量需补钾,10ml,（,10%,氯化钾）。,4,、注意氮的需要量，一般手术每日每千克体重需,0.25g,氮，即,0.256.25g,氨基酸,/,kg.d,。氨基酸不作为能量供应。,5,、补液时，先算补液总量，再算能量分配（糖占,60%,，脂肪占,40%,6,、补钾：生理需要量,+,引流液补钾量,+,能量补钾量。,谢谢大家！,