IBD讲稿-炎症性肠病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症性肠病,inflammatory bowel,disease,IBD,武汉协和医院消化内科,刘 诗,定 义,炎症性肠病,：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等,狭义上的,炎症性肠病,(,IBD),是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，,溃疡性结肠炎,（ulcerative colitis,UC）,和克罗恩病,（,Crohn disease,CD）,流行病学,：地区：北欧及美国多见；性别：男性,UC20%,女性,CD20%,年龄：多见于,20-40,岁,危险因素,：,吸烟、口服避孕药、低纤维素摄取、高糖、输血、围产期感染、紧张、社会经济状况,病因和发病机制,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素,环境因素,发达国家发病率持续增高,吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防,UC,的作用,快餐食品增加,CD,，,UC,的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应,感染因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）,长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现,结核感染,：,Crohn,病组织采用,PCR,检查发现结核分支杆菌,DNA，CD,呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似,病毒、衣原体感染,：均未能作出实验动物模型（重复性差）,多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）,动物模型和试验证实：,无菌状态下不致病或轻微损伤,炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达,60%,。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发,CD,发生,因此,IBD,病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损,免疫因素,认为,IBD,与免疫反应异常重要的关系（质和量）,各种自身抗体,病理损伤,疾病发生,p-ANCA,（抗中性粒细胞胞浆抗体）,UC,CCA-IgG,（结肠炎结合抗体）,UC,T,淋巴细胞,Th1,参与细胞介导的免疫反应,CD,Th2,产生体液免疫反应,UC,免疫因子、介质,:,调节性细胞因子,IL-2,免疫抑制性细胞因子,IL-10,促炎症细胞因子等,IL-6,参与炎症损伤修复物质：,反应性氧化产物（,RCMS,）,一氧化氮（,NO,),遗传因素,大量研究资料表明：,本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎,患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高,在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关,多数学者认为,IBD,病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,UC,和,CD,发病机制的不同特征Crohn,病（克罗恩病）,局限性肠炎、节段性肠炎、,肉芽肿性肠炎,慢性肠壁全层炎,病 理,病变部位,：,口腔,肛门、回肠末段和邻近右侧结肠者最多见,肉眼观,：,早期病变为口疮样小溃疡，中晚期病变粘膜呈铺路卵石状，肠壁有裂隙样纵行溃疡,显微镜观,：,全壁性炎症，非干酪坏死性肉芽肿,临 床 表 现,消化系统表现,：,腹痛、腹泻、腹部肿块、,瘘管形成,肛门直肠周围病变,全身表现：,发热、营养障碍,肠外表现：,关节炎、皮肤黏膜病变、眼的病变、肝胆病变,并 发 症,肠梗阻：,30%,腹腔内脓肿：,20%,肠穿孔、肠出血,胆石症、尿路结石,辅助检查,实验室检查,Hb,下降、白蛋白下降、,WBC,升高、血沉加快、,C-RP,、,大便,OB,阳性,X,线检查,节段性分布、呈跳跃征、线样征、发现瘘管,结肠镜检查,节段性分布、,粘膜呈铺路卵石样、,纵行溃疡、,炎性息肉、肠腔狭窄,活检见非干酪坏死性肉芽肿,横结肠,降结肠,诊 断,根据临床表现，,X,线和,/,或结肠镜检查进行综合分析，作出诊断。,WHO,标准,非连续性肠道病变,肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡,全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄,结节病样非干酪坏死性肉芽肿,裂沟或瘘管,肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂,疑诊；加上之一者可确诊；,加上中的两项，也可确诊,鉴别诊断,肠结核：非节段性、瘘管及肛周疾病少见、抗,TB,有效,小肠恶性淋巴瘤：病变广泛、腹膜后淋巴结肿大,溃疡性结肠炎,Crohn,病与肠结核的鉴别,肠外结核灶 多无 可有,腹壁或器官脓肿 可有 多无,肛门直肠病变 可有 无,活动性便血 可有 少见,肠瘘 可有 少见,肠穿孔 可有 少见,PPD,皮试 ,血,ADA,活性升高 无 可有,粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性,术后复发率 较高 较低,抗结核治疗 无效 疗效较好,临床鉴别,Crohn,病 肠结核,治 疗,营养及食物,：,肠内营养、限乳糖、腹痛腹泻：少纤维及脂类饮食,氨基水杨酸类,:,抑制白三烯及,IL-1,、,消除氧自由基，主要适用于结肠克罗恩病。,糖皮质激素,：,使淋巴细胞和嗜酸性细胞溶解,、,适用于本病活动期,免疫抑制剂：,硫唑嘌呤、,6-MP,适用于难治性或慢性活动性,CD,、,氨甲蝶呤或霉菌酚逐渐取代硫唑嘌呤,6-MP,治疗,CD,环孢素适用于,CD,瘘管的治疗,新的免疫抑制剂,FK-506,慢性,CD,长期,治疗,新的生物制剂：,抗,TNF-a,抗体：,infiximab,.IL-10.IL-11,抗生素及促生疗法,甲硝唑,、,喹诺酮类及乳酸菌,手术治疗,：,适用于完全性肠梗阻、瘘管,与脓肿形成、急性穿孔或不,能控制的大出血。,溃疡性结肠炎,Ulcerative colitis,一、病理,病变部位：,多数在直肠、乙状结肠，呈连续性分布。,肉眼观：,早期粘膜充血、水肿、灶性出血，易脆，随后出现浅溃疡，炎性息肉。,显微镜观：,病变累及粘膜及粘膜下层,炎性细胞浸润、隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细胞化生,二、临床表现,一）,消化系统表现：,腹泻：黏液血便、里急后重、,腹痛：轻、腹痛,便意,便后缓解,腹部压痛：左下腹轻压痛,二）全身症状：,发热、贫血等。,三）肠外表现：,较少见。,四）临床分型,病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。,病情程度：轻、中、重。,病变范围：,病期：活动期、缓解期。,三、并发症,中毒性结肠扩张：多见于暴发性,UC,和全结肠炎,直肠结肠癌变：与病变范围及病程长短相关,其他并发症：,肠穿孔：暴发性,UC,或病变广泛、,肠出血：见于重症、伴假息肉与溃疡糜烂者,四、辅助检查,一）,实验室检查,：,Hb,降低，,WBC,升高，血沉增快，,C,反应蛋白增高，,p-ANCA,、,ASCA,。,大便为脓血便,常规特点。,二）,X,线检查,：,多发性浅溃疡,管壁边缘呈锯齿状，,炎性息肉,圆或卵圆形充盈缺损，,粘膜粗乱，结肠袋消失，肠腔狭窄,。,三）,结肠镜检查,病变呈连续性分布，,粘膜充血、水肿、灶性出血、浅溃疡，,粘膜粗糙呈细颗粒状，血管模糊，质脆，,假性息肉、桥形黏膜形成,活检病理改变同前,五、诊断,依临床表现、,X,线检查、结肠镜检查及病理综合分析进行诊断,诊断标准：,1,、典型临床表现、,X,线检查三项之一可诊断；,2,、典型临床表现、结肠镜检查三项之一（或）病检可诊断；,3,、临床表现不典型而有典型,X,线及结肠镜表现可拟诊；,4,、临床表现典型而,X,线及结肠镜表现不典型可疑诊；,5,、初发病例临床表现和结肠镜改变不典型随访,3-6,个月,鉴别诊断：引起血便的常见疾病。,溃疡性结肠炎与结肠,Crohn,病的鉴别,项目,结肠,Crohn,病,溃疡性结肠炎,症状,有腹泻但脓血便少,脓血便多见,病变分布,呈节段性,病变连续,直肠受累,少见,绝大多数受累,末段回肠受累,多见,少见,肠腔狭窄,多见、偏心性,少见、中心性,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变,溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加,病理改变,节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,六、治疗,一般治疗：,氨基水杨酸制剂：适用于轻、中型者。,糖皮质激素：适用于急性发作期。,免疫抑制剂：试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。,活动性,UC,治疗方案,严重度 病变范围,远段 左半 广泛,轻度 局部,GCS,局部,GCS,或,5-,口服,5-ASA,或,5-ASA ASA+PO5-ASA,（,+,局部同左）,中度 局部,GCS,口服,5-ASA,口服,GCS,或,5-ASA +,局部治疗同左 （,+,局部,（,+,口服,5-ASA,）,治疗同左）,重度 局部,GCS+PO PO,或,IVGCS,静脉,GCS,5-ASA,或,GCS,（,+,局部,GCS,）（,+,局部,GCS,）,顽固 增加上述 静脉,GCS,静脉,GCS,药物疗程剂量 或环孢素、或环孢素，,口服,GCS,外科手术 外科手术,维持缓解治疗,远端病变 广泛病变,5-ASA,片剂 是 是,5-ASA,灌肠或栓剂 是 否,皮质类固醇片剂 否 否,静脉类固醇制剂 否 否,免疫调节剂？有效？有效,