感染性休克指导.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染性休克治疗指南概要,ICU,郑岩,研究课题分级,标准,推荐级别,标准,大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低,A,至少有,2,项,级研究结果支持,小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和,(,或,),假阴性的错误较高,B,仅有,1,项,级研究结果支持,非随机、同期控制研究,C,仅有,级研究结果支持,非随机、历史控制和专家意见,D,至少有,1,项,级研究结果支持,病例报道,非控制研究和专家意见,E,仅有,级或,研究结果支持,Delphi,分级系统标准,早期复苏,-1(,推荐级别,:B,级,),一旦,临床诊断严重感染,6h,内达到复苏目标,:,CVP 8-12cmH2O,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,ScvO2,或,SvO20.70,早期复苏,-2(,推荐级别,:B,级,),若复苏后,CVP,达,8,12cmH2O,而,ScvO2,或,SvO2,仍未达到,0.70,输注浓缩红细胞,使,HCT,达到,0.30,以上,和,(,或,),多巴酚丁胺,(,最大剂量,20g/kg/min),病源学诊断,抗生素治疗前，首先行微生物培养,(,推荐级别,:D,级,),诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样,(,推荐级别,:E,级,),抗生素治疗,诊断严重感染后,1h,内,立即予静脉抗生素治疗,(,推荐级别,:E,级,),广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力,(,推荐级别,:D,级,),应用抗生素,48,72h,后,评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程,7,10d(,推荐级别,:E,级,),若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素,(,推荐级别,:E,级,),控制感染源,评估和控制感染灶,(,推荐级别,:E,级,),选择适当的感染控制手段,(,推荐级别,:E,级,),若感染灶明确，尽可能控制感染源,(,推荐级别,:E,级,),若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除,(,推荐级别,:E,级,),液体治疗,复苏液体：晶体或胶体液,(,推荐级别,:C,级,),疑有低容量状态,行快速补液试验（,30min,内输入,500,1000ml,晶体液或,300,500ml,胶体液），根据反应性和耐受性来决定是否再次予快速补液试验,(,推荐级别,:E,级,),升压药的应用,充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和器官灌注,(,推荐级别,:E,级,),去甲肾上腺素和多巴胺为首选升压药,(,推荐级别,:D,级,),小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用,(,推荐级别,:B,级,),升压药的应用,应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血压,推荐级别,:E,级,),难治性休克患者,可应用血管加压素,成人使用剂量为,0.01,0.04U/min(,推荐级别,:E,级,),强心药物的应用,充分液体复苏后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同时存在低血压,联合使用升压药,(,推荐级别,:E,级,),不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送,(,推荐级别,:A,级,),糖皮质激素的应用,经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松,200,300mg/d,分,3,4,次或持续给药,持续,7d(,推荐级别,:C,级,),氢化可的松剂量,300mg/,日,(,推荐级别,:A,级,),无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量,(,推荐级别,:E,级,),重组活化蛋白,C(rhAPC,),对于以下高危的严重感染患者,推荐早期使用,rhAPC,(,推荐级别,:B,级,),：,急性生理学和既往健康评分,(APACHE)25,分,感染导致,MODS,感染性休克,感染导致,ARDS,等,血液制品的应用,组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若,HGB70g/L,时,应输注红细胞悬液,使,HGB,达到,70,90g/L(,推荐级别,:B,级,),严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者,(,推荐级别,:B,级,),没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆,(FFP),以纠正凝血异常,(,推荐级别,:E,级,),血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶,(,推荐级别,:B,级,),血小板计数,50,10,9,/L(,推荐级别,:E,级,),ALI,、,ARDS,的机械通气,早期应采用较低的潮气量,(,如在理想体重下,6ml/kg),使吸气末平台压不超过,30cmH2O(,推荐级别,:B,级,),采用小潮气量通气和限制气道平台压力时,允许性高碳酸血症,(,推荐级别,:C,级,),采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低,PEEP(,推荐级别,:E,级,),ALI,、,ARDS,的机械通气,应用高吸氧浓度,(FiO2),或高气道平台压通气的,ARDS,患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气,(,推荐级别,:E,级,),机械通气的患者应采用,45,角半卧位,(,推荐级别,:C,级,),ALI,、,ARDS,的机械通气,当满足以下条件时,应进行自主呼吸测试,(SBT),可采用,5cmH2O,持续气道正压通气或,T,管,(,推荐级别,:A,级,),清醒,血流动力学稳定,(,未使用升压药,),无新的潜在严重病变,需要低的通气条件及,PEEP,面罩或鼻导管吸氧可达到所需的,FiO2,镇静、镇痛和肌松药使用,制订具体方案,(,推荐级别,:B,级,),每日中断或减少给药剂量,使患者完全清醒,并重新调整剂量,(,推荐级别,:B,级,),避免使用肌松药,(,推荐级别,:E,级,),控制血糖,应,8.3mmol/L(150mg/dl),，早期每隔,30,60min,测定一次,稳定后每,4h,测定一次,(,推荐级别,:D,级,),严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案,(,推荐级别,:E,级,),肾脏替代治疗,(,推荐级别,:B,级,),并发急性肾功能衰竭时,持续静,-,静脉血液滤过或间断血液透析治疗,对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能更好地控制液体平衡,碳酸氢盐治疗,pH7.15,时不推荐应用碳酸氢盐治疗,(,推荐级别,:C,级,),DVT,的预防,(,推荐级别,:A,级,),小剂量肝素或低分子肝素预防,DVT,有肝素使用禁忌证,(,血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血,),者,推荐使用物理性的预防措施,(,弹力袜、间歇压缩装置,),既往有,DVT,史,联合应用抗凝药物和物理性预防措施,应激性溃疡预防,(,推荐级别,:A,级,),所有严重感染患者都需预防应激性溃疡,H2,受体阻滞剂比硫糖铝更为有效,在提高胃液,pH,值方面,质子泵抑制剂可能优于,H2,受体抑制剂,支持治疗强度,与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度,(,推荐级别,:E,级,),Thanks,