儿童甲低和甲亢(yjs).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿甲状腺疾病,重庆医科大学儿童医院内分泌科,朱岷,甲状腺功能低下症 甲状腺功能亢进症 甲状腺炎,小儿甲状腺功能低下症,小儿甲低分类,先天性,获得性,散发性,地区性,暂时性,永久性,原发性甲状腺,继发性垂体,下丘脑,周围性甲状腺素,抵抗,先天性甲状腺功能低下症,(CH),最常见的小儿内分泌疾病之一,:1/3500-4000,最严重的后果终生不可逆智力低下,可预防性智力低下的最常见原因,早期治疗可避免智力低下,新生儿筛查使早期诊断治疗成为可能,大多数为散发性,少数为家族遗传性,可为地方性,(,缺碘,),最常见病因是甲状腺发育不良,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺胚胎发育,舌下的中央原基,+,两侧的第,4,咽囊移行致颈前,(5-7,周,),甲状腺形成于,12,周,并开始摄碘,甲状腺,18-20,周产生甲状腺素,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴建立并分泌,TSH,于,18,周,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胚胎早期致生后,3-4,岁是中枢神经系统发育关键期,甲状腺素作用相关基因起重要作用,两个关键期,孕后,3,月早期,新生儿早期,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胎儿期,CNS,发育相对独立于胎儿甲状腺,而与母体甲状腺功能密切相关,无甲状腺胎儿出生时基本正常,孕母甲低,(严重缺碘,甲炎,),胎儿,CNS,受损严重,胎儿期,CNS,发育的保护机制,母源性,T4,可通过胎盘,胎脑富含二型脱碘酶,甲低时活性上调使,T4T3,甲状腺激素与中枢神经系统发育,生后及时替代治疗,可避免患儿的智力低下,早期诊断治疗的重要性,孕母甲状腺功能对胎儿脑发育的重要性,对患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能检查的重要性,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,),CH,的病因,甲状腺发育不全,(80%)T3T4TSH,多为散发,其机制不明,少为家族遗传,:TTF1,、,TTF2,、,PAX8,其中异位甲状腺,60%(,多为舌下,),无甲状腺,30-35%,正常位置发育不良甲状腺,5-10%,注意甲状舌骨囊肿中可有异位甲状腺,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,),甲状腺激素合成过程,CH,的病因,甲状腺素合成缺陷,(10%),多伴甲状腺肿大,可有家族史,T3T4TSH,TSH,抵抗,:,TSH,受体基因突变,G蛋白失活性突变假性甲旁减,Albright,骨病,碘摄取缺陷,:,NIS,基因突变,过氧化酶系统缺陷,(,有机化缺陷,):,TPO,多见,Pendred,综合征,:,氯,-,碘转运蛋白基因突变伴耳聋,甲状腺球蛋白合成缺陷,脱碘酶缺陷,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,),CH,的病因,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,1/50000-1/150000(,新生儿,),FT4T4,TSHor N,新生儿筛查常漏诊,常合并其他垂体激素缺乏,(,GH,PRL,GnRH,),MRI,和,TRH,兴奋试验有助于诊断,CH,的病因,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,多见于早产儿的暂时性甲低,(,持续,6-10W,自行纠正,),下丘脑,-,垂体发育不全,:,垂体柄中断综合征,Pit1(GH,PRL,TSH),Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH),产伤,单纯性,TSH,缺乏,:TSH,基因突变,TRH-R,基因突变,CH,的病因,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,多见于早产儿的暂时性甲低,下丘脑,-,垂体发育不全,:,垂体柄中断综合征,Pit1(GH,PRL,TSH),Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH),产伤,单纯性,TSH,缺乏,:TSH,基因突变,TRH-R,基因突变,垂体柄中断综合征,垂体柄中断综合征,CH,的病因,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,多见于早产儿的暂时性甲低,下丘脑,-,垂体发育不全,:,垂体柄中断综合征,Pit1(GH,PRL,TSH),Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH),产伤,单纯性,TSH,缺乏,:TSH,基因突变,TRH-R,基因突变,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,),CH,的病因,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,1/100000,新生儿,85%,为家族性常染色体显性遗传,(TR,1,突变,),15%,为散发病例,T4,T3,TSHor N,甲低症状,(,生长落后,骨龄落后,智力落后,耳聋,),与甲亢症状,(,兴奋,活动过度,心率,),并存,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,)CH,的病因,暂时性甲低,TSHT4,T3or N,早产儿,持续,6-10W,应治疗,母源性,TRB-Ab,T,1/2,=2w,持续,1-4,月,母患甲低对胎儿,CNS,损害严重,母源性抗甲状腺药物,致甲状腺肿物质,多持续,1-2W,碘缺乏,碘过量,CH,的病因,甲状腺发育不全,(,原发性甲低,)80%,甲状腺素合成缺陷,(,原发性甲低,)10%,下丘脑,-,垂体性甲低,(,中枢性甲低,),少见,甲状腺素抵抗,(,周围性甲低,),罕见,暂时性甲低,碘缺乏,(,地方性甲低,),CH,的病因,碘缺乏,(,地方性甲低,),克汀病,碘缺乏流行地区,随碘盐的普及发病率下降,最严重类型,神经系统损害严重严重智力落后,痉挛,耳聋等,),可预防性,临床表现,起病隐匿，症状无特异性,出生时多无表现，新生儿期与正常鉴别困难,临床症状与年龄和甲状腺缺乏程度有关,症状多,6-12,周出现,典型症状,3-6,月后渐明显,临床表现,新生儿临床表现,:,生理功能低下,低体温，生理性黄疸延长，,消化系统：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困难,前囟,1.5cm,少哭，多睡,各种肌张力低下，腹胀，脐疝,临床表现,儿童临床表现,生长发育落后,智力落后,特殊面容,各种器官，生理功能低下,特殊面容体态,新生儿筛查,必要性,:,新生儿期临床诊断困难,早期发生不可逆的脑损害,方法：生后第,3,天，足后跟采血，血滤纸,片测,TSH20,uU,/ml,结果,:,完全改变先甲低的预后,90%,智力发育正常,10%,的严重甲低智力发育低于正常,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,先甲低的,诊断,尽早诊断治疗,新生儿筛查,血,FT4,TT4,TSH,确诊,原发性甲低：,T3T4TSH,中枢性甲低：,T3T4TSH,周围性甲低：,T3T4TSH,骨龄,骨龄（,6,月）,先甲低的治疗,原 则,:,尽早,足量,终生,个体差异,定期调量,药物剂量：初治剂量,检测,T4,TSH,调整剂量,疗 程：永久性甲低：终生治疗,暂时性甲低：,2-3,岁后停药随访,重型治疗：一周内,剂量大,10-15ug/Kg/day,L-,甲状腺素（,L-T4,）替代治疗剂量,年龄,每日（,g,）,每日每公斤体重（,g,）,0-6,月,6-12,月,1-5,岁,6-12,岁,12-18,岁,成人,25-50,37.5-75,50-100,100-125,75-175,100-200,6-10,5-8,4-6,3-5,2-3,1-2,获得性甲低,原发性,(,甲状腺性,),中枢性,(,下丘脑,-,垂体性,),下丘脑,-,垂体肿瘤，组织细胞增生,X,下丘脑,-,垂体外伤，感染,手术,放疗,常合并其它垂体激素缺乏,非甲状腺疾病伴发甲低,获得性甲低,原发性,自身免役性甲状腺炎,(,慢性桥本或萎缩性甲状腺,炎多见,),甲状腺放疗，甲状腺切除,缺碘,致甲状腺肿大物质,天然物质,:,卷心菜,大白菜,大豆,亚麻苦苷,化学物质,:,碘,过氯酸,硫氰酸,钴,、,砷,、,锂盐,药 物,:,抗甲状腺药，,胺碘酮,氨基水扬酸,苯甲酸,碳酸锂,桥本甲状腺炎,病理特征,:,弥漫性淋巴细胞,浆细胞,巨噬细胞侵润和髓质纤维化萎缩,儿童,青春期甲状腺肿和甲低的最常见病因。女多于男,可检出高滴度的甲状腺自身抗体，抗,TG,抗,TPO,抗,TM,阳性,常有,TSHR,抑制性抗体,常,50-60%,桥本甲状腺炎,甲状腺肿大,(,弥漫,对称,质硬,),伴甲功正常,伴甲低,伴一过性甲亢,伴桥本甲亢：慢甲炎与甲亢共存,可有侵润性突眼,1/3,自行缓解,1/2,永久性甲低,桥本甲状腺炎的治疗,伴甲低,:,L-T4,儿童,3-4,g/Kg/d,青少年,1-,2,g/Kg/d,伴亚临床甲低,:L-T4,治疗,甲功正常,:,定期,6-12,月随访,轻的一过性甲亢,:,受体阻滞剂,伴甲亢,:,心得安,小剂量,短期抗甲状腺药,小儿甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症,(,hyrotoxicosis,),甲 状 腺 毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,.,甲状腺功能亢进,症,(,hyperthyroidism,):,狭义上指甲状腺本身功能亢进，合成并分泌过多的甲状腺激素产生的甲状腺毒症。,Graves disease,最常见，占甲亢的,80%,95%,破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺滤泡被,(,例如甲状腺炎等,),破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症,先天性甲亢的病因,母源性,TSH,受体兴奋抗体,TSH,受体活性突变,G,蛋白,亚单位的活性突变,(McCune-Albright,综合症,),先天性甲亢的表现,早产,宫内发育迟缓,甲状腺肿大,突眼,心动过速,心律失常和心衰,多,动,易怒,多汗,多食,体重不增,消瘦,腹泻,呕吐,肝脾肿大,黄疸,小头,脑室扩张,易误诊,获得性甲亢病因,Graves,病,95%,自主功能性结节,功能性腺瘤,McCune-Albright,综合症,高功能性乳头状癌,滤泡癌,TSH,介导甲亢,:,垂体,TSH,性腺瘤,垂体性甲状腺素抵抗,甲状腺炎,:,亚甲炎,桥本甲亢,外源性甲状腺素,碘甲亢,Graves,病,弥漫性毒性甲状腺肿,toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow,disease,多基因遗传病，,家族发病率高,单卵双生子的共显率,30%,76%,器官特异性,自身免役性疾病,甲状腺内有,TSH,受体,(TSHR),特异性的,T,细胞浸润，释放细胞因子,刺激,B,细胞分泌,TSH,受体抗体（,TRAb,），,刺激性,TRAb,（,TSAb,）是最主要的病理因子,甲状腺素过多分泌,病理,:,甲状腺细胞弥漫性增生肥大和少量淋巴,细胞浸润,学龄期,青春期多见,女,:,男,=5-8:1,Graves,病临床表现,全身器官高代谢状态,(,甲状腺毒症,),弥漫性甲状腺肿大,(,对称,软,无结节,)100%,Graves,眼病：突眼 小儿轻,胫前粘液水肿：小儿罕见,Graves,病临床表现,-,甲状腺毒症,甲状腺毒症表现,(,甲状腺激素分泌过多,),高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速,神经精神系统兴奋表现,心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病,消化系统：胃肠蠕动增快,肝功能异常,肌肉骨骼系统,:,周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松,其他,(,生殖、血液）,Garevs,病的诊断标准,(1),临床甲亢症状和体征,;,(2),甲状腺弥漫性肿大,(,触诊和,B,超证实,),，少数病例 可以无甲状腺肿大,;,(3),血清,TSH,浓度降低，甲状腺激素浓度升高,;,(4),眼球突出和其他浸润性眼征,;,(5),胫前粘液性水肿,;,(6)TRAb,或,TSAb,阳性。,以上标准中，,(1)-(3),项为诊断必备条件，,(4)-(6),项为诊断辅助条件,Graves,病治疗,抗甲状腺药物治疗,(,一线,),131,I,放射治疗,(,多二线,),甲状腺次全或全切手术,(,少用,),抗甲状腺药物治疗,优点,:,易接受,可逆性抑制,可取得长期或,永久缓解,避免手术和放疗,缺点,:显效慢,(4-8W),疗程长,复发率高,药物付作用,抗甲状腺药物治疗,丙基硫氧嘧啶,(PTU):T,1/2,=4-6h,5-10mg/Kg/day(,中,-,重型,),4-6mg/Kg/day(,轻型,),他巴,唑,(MMI):T,1/2,=12-16h,0.5-1mg/Kg/day(,中,-,重型,),0.4-0.6mg/Kg/day(,轻型,),甲亢平,(,同他巴唑,),抗甲状腺药物治疗,维持剂量,:1/4-1/2,初始剂量,疗程,:,维持剂量,2,年,付作用,:,一般,:,肝酶,WBC,皮疹,胃肠道反应,自身免疫,性血管炎（,PTU,）,严重,:,粒细胞缺乏症,药物性肝炎,再生障碍性贫血,131,I,放射治疗,60,多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。,在美国等北美国家对,20,岁以下的甲亢患者用,131,I,治疗已经屡有报道。孕妇,哺乳期妇女,5,岁儿童是绝对禁忌。,英国对,10,岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对,ATD,治疗依从性差者，也用,131,I,治疗。,我国对年龄的适应症比较慎重，指南要求,25,岁以上。大于,12,岁的青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症者为相对适应证。,甲减是,131,I,治疗甲亢难以避免的结果，选择,131,I,治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。,131,I,放射治疗,优点,:,简单,(,多一次口服,),便宜,有效,易接受,缺点,:,孕妇,哺乳期妇女,5,岁儿童是绝对禁忌,甲亢抑制,6-18W,达最大效应,部分病人需多次剂量,放射性甲状腺炎可恶化甲亢症状,罕见病例可甲亢危象,切除剂量,90%,将出现甲低,1-2W,内注意碘放射污染,少数甲状旁腺功能异常,131,I,放射治疗机理,口服,Na,131,I,肠道吸收甲状腺浓集,射线致放射性甲状腺炎,上皮细胞肿胀坏死,弥漫性组织破坏,血甲状腺激素,(4-10,天,),弥漫性纤维化,6-18W,次全或全切甲状腺,.,131,I,放射治疗剂量,推荐全切剂量,剂量,=,甲状腺重量,150-200,Ci/g,最大吸碘率,次全切除计量为,60-80,Ci/g,部分病例需多次,重复放疗间隔,需,4-6,月,甲亢外科手术治疗,优点,:,控制甲亢最快,缺点,:,治愈率和并发症发生率取决与外科,医生的技术和经验,甲低发生率,60-100%,次全切除,10-,15%,外科并发症,:,暂时性低钙血症,甲旁,减,喉返神经损伤,疼痛,血肿,出,血,感染,死亡,甲亢外科手术指征,巨大的甲状腺肿,药物失败且拒绝放疗,38.5,o,C,心率,心衰,呕吐,腹泻,黄疸,烦躁、焦虑不安、谵妄，抽搐,迟钝,模糊,昏迷,甲亢危象治疗,维持呼吸和心血管功能,降温,治,疗诱因,PTU:,100-200mg/,次,q4-6h 24-48h,5-10mg/Kg/day q6-8h,碘剂,:,Lugol,液 首剂,1-2,滴,/Kg,后,0.5-1,滴,/Kg,q6h 2,周,心得安,:,2mg/Kg/day q6-8h,氢化考的松,:,首剂,2mg/Kg/,次,IV,35-,45mg/m2/day q6h,甲亢毒性周期性麻痹,青春后期患者,男性多见,罕见,诱因,:,早晨,劳累,高糖摄入,创伤,感染,月经,情绪,饮酒,表现,:,可逆性,突发性乏力,麻痹,甲亢症状不突出,心脏节律,心电图异常,甲状腺毒症,FT4TSH,多数血,K,少数血,K,正常,甲亢毒性周期性麻痹治疗,心电监护,血,K,监测,补,K,抗甲状腺治疗,心得安,糖皮质激素,甲状腺炎,化脓性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎：,病毒感染，颈前疼痛。伴有发热，甲状腺肿大、质硬或有结节，触痛明显。,无痛性甲状腺炎（,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,桥本甲状腺炎，,萎缩性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,silent thyroiditis,可能占甲亢的,5%20%,，,2/3,病人为女性,亚急性过程，介于急性和慢性之间的甲状腺炎,病理：甲状腺淋巴细胞浸润较,HT,轻或局灶性浸润。短暂的甲状腺滤泡破坏。,见于散发性，干扰素,致甲状腺炎，胺碘酮致甲状腺炎，产后甲状腺炎，有报告发生,在,Cushing,综合征术后、糖皮质激素治疗终止后及过敏性鼻炎之后。,甲亢症状多较轻，可自愈，持续时间,3,个月。,无痛性甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大：轻度弥漫性肿大，无疼痛及触痛，质地较硬。,甲状腺功能变化：,类似于亚甲炎，分为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期,3,个阶段。起病可有典型的甲亢症状，但持续时间短，,1-2,个月可自行缓解，约,40%,患者接着出现一过性的甲减期，约,2-9,个月恢复正常。约,50%,无甲减期，,20%,可发展为永久性甲减。,10%-15%,可复发。,无突眼和胫前黏液性水肿,无痛性甲状腺炎,实验室检查,甲状腺毒症期,T3,、,T4,增高，,T3/T4,比值,50%,病例,TgAb,、,TPOAb,阳性，滴度较高，少数有,TSAb,或,TSBAb,甲状腺摄碘率：甲状腺毒症期,3%,甲状腺核素扫描：无摄取或摄取低下,FANC,检查：鉴别困难时进行,。,谢谢,