妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南,（,2015,版）,妊娠期,肝内胆汁淤积症,（,）是一种重要的妊娠期,并发症,，主要导致围产儿,死亡率增加。,高危因素,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,产科处理,高危因素,有慢性,肝胆基础疾病，如丙型肝炎,、非酒精性肝硬变,、胆结石或,胆囊炎、非酒精性胰腺炎,，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症,病史者；,有,家族史者,；,前次,妊娠有病史，,再次妊娠,其复发率在,；,双胎妊娠,孕妇,发病率,较单胎妊娠显著,升高；,人工授精,妊娠的孕妇，,发病危险,度相对,增加。,临床表现,皮肤瘙痒,黄疸,皮肤抓痕,其他,皮肤瘙痒,皮肤瘙痒为,主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐,周瘙痒,，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有,不同,，夜间加重，严重者甚至引起失眠,。,以上发生在,妊娠晚期,，平均发病孕周为周，也有少数在孕中期出现瘙痒的,病例,。瘙痒大多在分娩后缓解，少数在以上。,黄疸,瘙痒出现后,周内部分患者可出现黄疸，,黄疸发生率,较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后周内消退。,皮肤抓痕,不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤,可出现,条状抓痕，皮肤活组织检查无异常,发现。,其他,少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛,、腹泻,、轻微脂肪痢等非特异性,症状，,极少数孕妇出现体质量,下降,及维生素相关凝血因子缺乏，而后者可能增加,产后出血的,风险。,辅助检查,血清胆汁酸水平,肝,酶系列,胆红素,病毒学检查,肝胆,B,超,血清胆汁酸水平,血清胆汁酸水平改变是最主要的实验室证据,目前,，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸,。鉴于甘,胆酸在诊断与,程度分类,中的稳定性差，故在诊断及监测中以总胆汁酸水平,作为,检测指标更合理。,现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（）,孕妇,胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；（）总胆汁酸水平,升高,，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持的诊断和严重,程度的判别。,肝酶系列,、血清,谷胱甘肽转移酶在患者中表现为轻度升高,不明原因的肝酶、和（或）胆汁酸水平异常足以支持的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点,胆红素：有关,胆红素水平升高的研究结果相差颇大。,一般而言血清,TBIL,水平,正常或轻度升高,，,DBIL,水平,升高为主,。,病毒学检查：,诊断单纯性应在排除肝炎病毒、病毒、巨细胞病毒感染基础上。,肝胆,B,超：,虽然患者肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。,妊娠期,筛查,高发,地区：由于,在部分地区发病率较高，,临床,无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐,：,（,）产前,检查,应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测,胆汁酸,水平变化,；,（,）有高危因素者，孕周时测定总,胆汁酸,水平和肝酶水平，测定结果正常者于周后复查。,总胆汁酸,水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切,随访,，每周复查次,；,（,）无瘙痒症状者及非高危孕妇,，孕,周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。,非,高发区,孕妇：如出现,皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和,胆红素,水平升高，应测定血清胆汁酸水平。,诊断要点,出现,其他原因无法解释的皮肤,瘙痒：瘙痒,涉及手掌,和脚掌,具有提示性。尤其需鉴别皮肤瘙痒严重导致,的皮肤,抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。,空腹,血总胆汁酸水平,升高：总,胆汁酸水平,10mol,/L,可,诊断为。,胆汁酸,水平正常,者：即使,胆汁酸水平正常，但有,其他原因,无法解释的肝功能异常，主要是血清和水平轻,、中,度升高，可诊断为，水平也可升高，可伴血清,胆红素水平,升高，,以,DBIL,为主,。,皮肤,瘙痒和肝功能异常在产后恢复,正常：皮肤,瘙痒,多在,产后消退，肝功能在分娩后周恢复正常。,严重程度的判断,的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括,瘙痒程度,和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较,一致的,观点认为，总胆汁酸水平与围产结局,密切相关。,轻度：（,）血清总胆汁酸,10-40mol/L,；,（）,临床症状,以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。,重度：（,）血清总胆汁酸,40mol/L,；,（）临床症状,：瘙痒,严重；（）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压,疾病,、复发性、曾因致围产儿死亡者；（）早发型：,国际,上尚无基于发病时间的分度，但早期发病者其围产儿,结局,更,差，也应该归入重度,中。,治疗目标,缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善,肝功能,；延长孕周，改善妊娠结局。,住院治疗标准,（,）,妊娠,39,周,的轻度,；,（,）,妊娠,36,周,的重度,；,（,）伴有先兆早产者,；,（,）伴有产科,并发症,或有其他情况需立即终止妊娠者。,一般处理,（,）低脂、易于消化饮食,；,（,）适当休息，左,侧卧,位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动,；,（,）重视其他不良,产科,因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。,药物,治疗的基本原则,尽可能,遵循安全、有效、经济和简便原则。,至今尚无一种药物能治愈，故临床以合理延长孕周为,目的,。无论选用何种治疗方案治疗前必须检查胆汁酸指标,系列,、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测,治疗,效果、观察药物不良反应，及时调整用药。,药物治疗,（）熊去氧胆酸,（,）,。,疗效评价：推荐作为治疗的一线药物,。与其,他药物对照,治疗相比,，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿,预后,方面具有,优势。,但停药后可出现反跳情况,。,剂量：,建议按照,15,mg,/kgd,的,剂量,分,3-4,次,口服，常规剂量疗效,不佳,，而又未出现明显副反应时，可加大剂量,为,1.5-2.0g/d,。,胎儿安全性：动物试验证明，在羊水和脐血中的,蓄积量很,低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，也未发现对人类胎儿,的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道，妊娠中,晚期,使用安全性,良好。,药物治疗,（）腺苷蛋氨,酸,疗效评价：没有良好的循证医学证据,证明,的确切疗效和改善围产结局方面,有效，国内,就其治疗疗效的荟萃分析显示，该药可以改善,某些,妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后存在反跳,。建议,作为临床二线用药或联合,治疗。,剂量：,静脉滴注,1g/d,，疗程,12-14d,；口服,500mg,，,2,次,/d,。,胎儿安全性：尚未发现存在对胎儿的毒副作用和对,新生儿,远期的不良影响,。,（）降胆酸药物的联合治疗。,文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难以评价。比较集中的联合方案是：，次，口服，联合，次，静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性患者可考虑两者联合治疗。,产科处理,孕妇终止妊娠的时机,（,）轻度：孕周,左右终止,妊娠,；,（,）重度：孕周终止妊娠，根据治疗反应、,有无,胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。,谢谢！,