PICC导管异位培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC导管异位,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC导管异位,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC导管异位,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC导管异位,PICC导管异位,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC导管异位,PICC导管异位,1,2,3,4,5,6,研讨内容,PICC,导管异位的定义,1,PICC,导管异位的影像学表现,2,PICC,导管,异位的影像学表现,2,导管,异位原因分析,3,4,导管,异位预防及处理,4,2,PICC导管异位,定 义,导管异位：导管末端位于,上腔静脉以外,的任何部位。,导管异位,-,可引起其他并发症的发生，若异位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。,是置管过程中发生率较高的并发症，其发生率为 10%60%,3,PICC导管异位,最 佳 位 置,PICC,尖端应在,SVC,的下,1/3,处，临近,SVC,与右心房的连接处为最佳。,为什么？,SVC,接受来自身体左右侧的血液，溶液得到的充分稀释。,导管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的风险。,4,PICC导管异位,是指穿刺成功后，,X,检查,PICC,头端在,SVC,以外的位置,穿刺成功,首次,X,线检查导管,头端在,SVC;,但是在留管期间,导管头端移行至,SVC,以外位置,原发异位,继发异位,类 型,5,PICC导管异位,2,导管异位的,X,线表现：,走形异常：,PICC,管未经正常的路径走行,位点异常：,PICC,导管虽按正常的路径走行，但是其末端未能置于正常区域内。,可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室等部位,6,PICC导管异位,异位的临床表现,原因,：血管解剖原因；病人体位；血管形态的改变；颈部阻断不准确；测量不准确；发育异常,-,送管困难,阻力回弹,无法抽到回血,回血不畅,自动回血,耳朵听到水泡声,7,PICC导管异位,导管位置的重要性,血栓的风险,内膜损伤风险,纤维蛋白鞘风险,堵管的风险,导管异位的风险,心律失常的风险,三尖瓣损伤的风险,心房血栓的风险,导管过短,导管过长,8,PICC导管异位,PICC,尖端异位影响,导管过长，其头端异位进入心脏，可能引起心律失常，严重者可能,引起心脏穿孔，导致患者死亡,PICC,末端异位于腋静脉、锁骨下静脉等，,50,确诊有静脉血栓,在调整导管位置时，增加导管污染的机会，可能引发导管相关性感染、机械性静脉炎、渗血及血栓形成、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率,PICC,位置正确与否对患者的治疗及安全起着重要作用,9,PICC导管异位,PICC导管置入后的定位标准,1.,X线摄片,-,定位是PICC置管后头端定位的金标准。,2.,心房内心电图导引定位,-,是 PICC导管头端定位新的准确实时标准方法。,3.,其他定位法 X线透视、多普勒超声检查、X线断层摄影（CT）、核磁共振检查(MRI)、静脉造影、数字减影血管造影术（DSA）等技术均可进行 PICC 导管定位。,10,PICC导管异位,心房内心电导引技术,借通用心电连接器，与心电监护仪相连接，通过观察右心房内 P 波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。当心电监护仪上显示P波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前，后退导管直至 P 波正常后，提示导管到达上腔静脉，再后退 23 cm 即为导管最佳的定位位置。,11,PICC导管异位,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔静脉与右心房的上壁交界连接点,只有上腔静脉与右心房的交界点称为,CAJ,CAJ,标志着上腔静脉的终点,右心缘膨起的部分作为,CAJ,的标志不可靠,气管隆突作为,CAJ,定位时的参考比较可靠,12,PICC导管异位,导管头端的理想位置,SVC,Cavoartial Junction,，,略低于气管隆突，高于心影轮廓,气管隆突下方,1-1.5,椎体,British Journal of Anaesthesia,96(3):33540(2006),13,PICC导管异位,SVC,SVC,的平均长度大约为,6.51.1,（,4.1-9.1,）,cm,在身高、年龄、体重这几个因素中，,SVC,的长度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义,SVC,越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越往下，如,CAJ,，气管隆突，右心缘，右侧主支气管,J Vasc Interv Radiol 2008;19:359,365,14,PICC导管异位,正位胸片上的常用标记,(,1),锁骨,(2),肋骨,(3),主动脉球,(4),右心房,(5),右心室,(6),左心室,(7),左心房,(8),隆突,(9),右主支气管,(10),左主支气管,(11),横膈,(12),气管,(13),肺,15,PICC导管异位,气管隆突,-,做为标记更方便,16,PICC导管异位,右侧入路,PICC,导管的头端位置,经右侧置入的,PICC,导管，导管容易达到与上腔静脉平行,17,PICC导管异位,左侧入路,PICC,导管的头端位置,经左侧置入的,PICC,导管，如果导管太短，头端容易抵着,SVC,的外侧壁，,所以，应该留有足够的长度,18,PICC导管异位,PICC,导管头端位置异常,左侧置入的,PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉,19,PICC导管异位,PICC,导管头端位置异常,左侧置入的,PICC,导管，头端进入对侧的锁骨下静脉,20,PICC导管异位,PICC,导管头端位置异常,PICC,导管头端进入内乳静脉,21,PICC导管异位,PICC,导管头端位置异常,PICC,导管头端进入奇静脉,22,PICC导管异位,腰升静脉,奇静脉,半奇静脉,奇静脉异位：,起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至,第,4,胸椎体高度,，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。,23,PICC导管异位,左侧永存上腔静脉畸形,左侧永存上腔静脉畸形,24,PICC导管异位,双侧上腔静脉畸形,左侧入路,PICC,置入,双侧上腔静脉畸形,PICC,位于左上腔静脉,25,PICC导管异位,PICC导管异位,与血管有关,与穿刺部位有关,与患者有关,与操作者有关,M1,M2,M4,M3,导管尖端异位的原因分析,26,与血管有关,血管选择,选择不同的血管，导管异位率不同,血管解剖变异或畸形,头静脉,正中静脉,贵要静脉,27,PICC导管异位,与穿刺部位有关,导管异位率：,肘部上臂,28,PICC导管异位,与患者有关,患者体位,仰卧位时病人上肢与躯干,未成,患者生理因素,血管不清楚、塌陷干瘪、硬化、管腔狭窄、畸形,患者心理因素,恐惧、焦虑,29PICC导管异位,与操作者有关,血管解剖知识,外测量误差（,体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,）,置管经验,30,PICC导管异位,预防措施,患者,血管,操作者,31,PICC导管异位,患者,健康教育,交待注意事项,-,以消除患者的焦虑和恐惧，获得患者的积极配合,利于置管的顺利进行,.,33,PICC导管异位,操作者,专业化,(,理论基础,+,临床置管经验,),PICC,资质认证合格证书,返回,34,PICC导管异位,PICC 导管异位的预防,基础预防,1.,操作前做好沟通，消除患者的紧张情绪并取合适的体位。,2.,首选贵要静脉置管，尽可能选择右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狭窄，或有手术、外伤或放疗史，有静脉置管史等。,3.,导管置入时，动作必须轻柔、匀速、缓 慢，遇阻力时切勿强行送管，可适当退管后，调整导管角度及上臂位置后再送管。,35,PICC导管异位,导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防,准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头臂静脉、右心房或右心室的有效措施。,主要测量方法：,1.L,测量法,2.,一字法,36,PICC导管异位,了解,PICC,测量原理,走行静脉的解剖,起点,：,锁骨下静脉与头臂干汇合点何方,头臂静脉长度,：,右,2-3cm,，左,4-6cm,上腔静脉长度,：,4-7cm,37,PICC导管异位,导管误入颈内静脉的预防,偏头法,当导管头端到达肩部后，助手协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，防止导管进入颈内静脉，继续送管至测量长度。,38,PICC导管异位,导管误入颈内静脉的预防,指压式颈内静脉阻断法,:,（简称指压法），即当导送至,25,30,cm（到达锁骨下静脉中段）时，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以指并拢向内下方用力按压颈内静脉，防止导管进入颈内静脉。,指压法可使颈内静脉受压变瘪，能防止导管进入颈内静脉。,39,PICC导管异位,导管误入颈内静脉的预防,超声探头按压阻断法：,原理与指压阻断法一致,40,PICC导管异位,通过改变穿刺侧上肢角度，明显降低腋静脉异位的发生率,置管中采取当导管头端到达腋静脉时，协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢，与头部形成 20,-30,度，当夹角30，腋静脉略高于锁骨下静脉，并与颈内静脉形成很小的夹角,导管不易进入颈内静脉，也不易发生锁骨下静脉、腋静脉返折,选择贵要静脉穿刺置管可以降低腋静脉异位的发生率,腋静脉异位（反折）的预防,41,PICC导管异位,锁骨下静脉异位（反折）的预防,因此，置管前必须认真评估,避开以上高危因素。,异位多表现为导管在锁骨下静脉内反折或遇到阻力不能继续送管,与血管畸形、疤痕或狭窄，锁骨外伤及锁骨上、下窝放疗史，颈内静脉或锁骨下静脉置管史等有关,42,PICC导管异位,PICC导管异位的调整方法,1,2,3,4,确认PICC导管位于上腔静脉后再撤除导丝，,增加了复位的成功率，不会增加导管渗漏,阻塞、静脉炎的发生率,导管异位发生后，应根据异位的情况及时采取科学的正位方法,禁止盲目的退管与送管,异位处理在置管后,2 h 内完成,严格无菌技术操作原则。先拍X线片定位，后撤除导丝，有利于导管异位时进行调整，但存在无菌区被污染、导管阻塞、导管脱出的风险,43,PICC导管异位,PICC导管异位的调整方法,导管误入右心房或右心室、异位于头臂静脉,评估导管误入右心房或右心室的长度、或从头臂静脉应进入上腔静脉的差距,常规消毒,在无菌技术操作原则下，将导管的误入,部分缓慢退出，或部分推进,重新固定,44,PICC导管异位,导管误入颈内静脉的调整处理,在无菌技术操作原则下，,将导管拔至腋静脉（拔出约,15-20,cm）,采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧上臂向头部靠拢，与头部形成 20,-30,度将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。,1.,举臂靠头法：,如果支撑导丝已撤除，则由助手用 20 mL 生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉,。,45,PICC导管异位,专业的人,做专业的事,专业的人,做专业的事,46,PICC导管异位,