临床用药安全与风险防范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,临床用药安全与,药品风险防范,哈尔滨医科大学附属第一医院,患者十大安全目标管理,王孝琼,护理安全管理,患者安全十大目标,（,1,）确立查对制度，识别患者身份；,（,2,）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；,（,3,）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,（,4,）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；,（,5,）,特殊药物的管理，提高用药安全,；,（,6,）临床,“,危急值,”,报告制度；,（,7,）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；,（,8,）防范与减少患者压疮发生；,（,9,）妥善处理医疗安全,(,不良,),事件；,（,10,）患者参与医疗安全。,中国医院评审丛书,4:,医院患者安全目标手册,用,安全,很重要,用药安全风险防范的概念,患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良,事件报告中约占,1/3,。,用药安全是患者安全的重要组成部分,是医疗质量的核心！,用药安全风险防范,是通过对医院药物,使用,过程中风险因素的收集、分析、制定防范措施，从而保障患者用药安全，避免职业风险，创建良好职业环境。从技术上、组织上和管理上采取有利的措施，解决和消除不安全因素，防止事故的发生。,安全问题 不容忽视,内 容,药品风险组成,1,口服给药安全风险,2,注射给药安全风险,3,安全用药风险防范措施,4,药品风险,天然风险,药品的不良反应,已知的,未知的,人为风险,不合理用药,药品质量问题,用药差错,社会管理因素,认知局限,药品风险的组成,7,29,药品风险的类型,-,按可控性分类,可控制风险,：指可预测并可采取相应措施加以控制的,风险,-,已知药品,ADR,、药品标示和包装错误、,用药错误、药品质量缺陷所致风险,(,多属人为风险,),不可控制风险,：如果风险因素不确定、不可预测，故,不可控制,-,非预期药品不良事件,(,多属天然风险,),风险可控性的,相对性,随着对药品信息的积累及风险管理水平的提高，,有些不可控制风险亦可变为可控制风险。,药品天然风险,9,药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的用药目的无关的有害反应。,已知,:,可控,未知：不可控,10,不合理用药,1.,错误的诊断,2.,错误的服法,3.,推广的效用,4.,医院的管理,5.,健康保障的政策,6.,药品质量问题,1.,药品生产,管理漏洞,2.,基于成本考虑的系统误差,3.,药品监督管理政策、制度及其执行,4.,药品价格政策及其影响,5.,市场之乱象,6,用药差错,1.,医疗管理系统用药流程管理漏洞,2.,用药流程参与者的责任心,3.,不断总结的纠错机制的缺乏,4,社会管理因素,1.,医疗卫生制度设计,2.,药品价格机制设计,3.,药品监督管理机制制度设计,4.,公众健康教育机制和制度设计,5.,产业发展的规划,6,认知局限,可控,用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的能够损害。,-,药品不良反应和用药错误会导致患者的伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。,-,ADR,是药品的自然属性，而,用药错误,属于认为疏忽。,中国用药错误管理专家共识,J,药物不良反应杂志，,2014,，,16,（,6,）,321-325.,用药错误,中国用药错误管理专家共识,J,药物不良反应杂志，,2014,，,16,（,6,）,321-325.,ADR,与用药错误的区别,药物不良反应,用药错误,危害程度：轻,严重,危害程度：轻,严重,隐匿程度：低,隐匿程度：高,发生频率：高,发生频率：高,法律责任关联：低,法律责任关联：高,文化关联：低,文化关联：高,制度保障：有,制度保障：无,报告系统：完善,报告系统：不完善,1,口服给药安全风险,-,缓控释制剂的应用,患者，男，,68,岁，诊断：高血压。,处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），,2.5mg10,用法：,2.5mg,，,qd,，口服。,服用非洛地平缓释片,1,年多，血压稳定。由于近期医院药房缺药，在药店购买波依定（,5mg10,片），半片,/,次，一日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。,案例,1,分析,：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。由于缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的,2,倍以上，因此,药物突释,造成的血药浓度增高有可能导致患者感觉不适或中毒。,案例,1,为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制造，如：缓释,片、胶囊,；控释片、胶囊，其缓控释的机理也是多种多样，其优点有：,缓控释制剂,延长给药间隔，减少服药频率，提高服药顺应性；,血浓平稳，避免峰谷现象，降低毒副作用；,降低胃肠道刺激；,提高生物利用度；,减少给药总剂量。,缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成分突然释放，造成血药浓度达高峰，毒副作用增加，甚至中毒。如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放，将造成严重后果。,缓控释制剂,2003,年美国疾控中心报道，,1,例患者因同时服用研碎的硝苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。,分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到破坏，导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低血压，而合用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。,案例,2,一般不宜碾碎或咀嚼服用。,有的制剂工艺比较特殊，药片上有刻痕，说明书上注明可分割服用。,需详细阅读药品说明书或征询医生意见。,缓控释制剂正确用法,临床常用缓控释制剂举例,刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（,4.2 g/,贴），每,72,小时,1,次，,1,次,1,贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，,但刘先生在使用贴剂,2,天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐,等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的,贴剂释药速度加快,，引起不良反应。,案例,3,控释透皮贴剂（或透皮药物传递系统），主要指药物从特殊设计的装置释放，通过完整的皮肤，进入全身血液系统的控释给药剂型。,与传统的贴剂不同，药物并不是在敷贴局部起作用，而是透过皮肤吸收后发挥全身作用。,护士首先应掌握药膜的使用方法，指导患者正确使用。,控释透皮贴剂给药,芬太尼透皮贴剂,应将其粘贴于躯干或上臂、大腿内侧，而不是局部疼痛的区域。,使用前用温水清洗粘贴部位，待皮肤干燥后，启封药膜用手掌鱼际稍用力向四周粘贴，轻压,30s,，使药膜平整，不应有气泡。,每天观察药膜边缘有无松开，若使用中发生脱落现象，应将其固定。,分析,芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型。但,当皮肤温度升至,40,时，血清芬太尼的浓度约提高,1/3,。,-,发热患者,使用时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整剂量。,-,患者应避免,将其贴用部位直接与热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯或日照灯、强烈的日光浴、热水瓶、长时间的热水浴、蒸汽浴及温泉浴等。,案例,3,分析,患者，男，,68,岁，诊断：高血压。,处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），,2.5mg10,用法：,2.5mg,，,qd,，口服。,服用非洛地平缓释片,1,年多，血压稳定。由于近期医院药房缺药，在药店购买波依定（,5mg10,片），半片,/,次，一日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。,案例,1,人为风险,刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（,4.2 g/,贴），每,72,小时,1,次，,1,次,1,贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，,但刘先生在使用贴剂,2,天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐,等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的,贴剂释药速度加快,，引起不良反应。,案例,3,人为风险,温馨提示,和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让患者充分了解药物的剂型特点，向患者反复强调正确服药方法,叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时,一定事先与医护人员或药师交谈,以肯定服药方法是正确的；,某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，最后随粪便排出体外。,72,岁的蔺老汉患有高血压，平日里吃药不规律，经常是觉得血压高了才吃药。几天前的傍晚，蔺老汉感觉血压有点高，于是睡前吃了两片降压药。第二天早上，家人发现蔺老汉说话不清楚，肢体活动也不灵活了。家人把他送到医院，确诊为脑血栓。,案例,4,高血压病人服药有讲究,蔺老汉的例子给我们敲响了警钟，特别是冬季，温度变化较大，会导致很多患者血压升高。这个季节应经常测量血压，即使没有症状也要定时服用降压药，也不要随意停药。晚上睡眠后新陈代谢降低，血压比白天平均下降,20%,左右，睡前服用的降压药会让血压值更低，导致血流速度减慢，容易形成血栓。,2,注射剂用药安全隐患,-,赋形剂与药物稳定性,不安全,或,不合理,使用,带来的问题,由于,注射剂自身,特点带来的问题,由于应用高危注射,药物,带来的问题,注射剂的安全问题,1,2,3,小容量注射剂的附加剂,亚硫酸盐,丙二醇,碳酸盐,葡萄糖酸钙,EDTA2Na,聚山梨酯类,34,亚硫酸盐（,sulfites,）,微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分的活化凝血活酶时间（,APTT,）和凝血酶原时间（,PT,），极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性,临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍。,有些注射剂所致的过敏反应（症状有哮喘、呼吸急迫、呼吸衰竭、荨麻疹、结膜炎等）和肝毒性也和,Sulfites,直接有关。,含亚硫酸盐,(sulfites),附加剂的注射液,在注射液中作为氧化剂广泛使用，如,维生素,C,，肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、,多巴胺,、,去甲肾上腺素,、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、葡醛内酯、氨基酸输液、,ATP,注射液,等。,39,滴眼剂、滴鼻剂中的防腐剂,防腐剂起着阻止微生物生长，保持药剂稳定的作 用。长期使用含有防腐剂 的滴眼剂引起眼表面 的 免 疫 病 理 学 改 变，导 致 明 显 的 细 胞 毒 性。,Be c q u e t,等人研究了滴眼剂常用防腐剂,(,硫 柳 汞，苯扎氯铵，苄乙铵，羟苯甲酯等,),对 鼠角膜、结膜 表面的组织病理学影响,与对照组比较，所有防腐剂都引起角膜、结膜损伤，包括角膜基质和上皮细胞不同程度的角质化和炎性浸 润,且损伤程度没有显著差别,故长期使用含防腐剂的滴眼剂，产生 眼部炎症反 应，也增加了青光眼滤过术后纤维组织增生的发生率，甚至使手术失败。,不安全,或,不合理,使用,带来的问题,由于,注射剂自身,特点带来的问题,由于应用高危注射,药物,带来的问题,注射剂的安全问题,1,2,3,部分静脉注射药物的稳定性,青霉素类,限定时间,原因,青霉素,现配现用,青霉素类结构中含有,内酰胺环，水溶液中,内酰胺环极易裂解，使药物失活。,阿莫西林钠克拉维酸钾,现配现用,阿莫西林舒巴坦钠,现配现用,氨苄西林,现配现用,氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差；稳定性还因葡萄糖、果糖和乳酸等溶剂的存在而降低。,羧苄西林,新鲜配制,浓度较高的羧苄西林钠溶液可形成多聚体。,头孢类,限定时间,原因,头孢甲肟,12h,内使用,（,1,）头孢类药物结构中含有,内酰胺环，因此易裂解。,（,2,）此外，头孢类药物在溶剂中因,pH,及含量变化较大，导致结构中顺式异构体向反式异构体转化，使得颜色加深。,头孢匹胺,现配现用，用糖盐溶解增加稳定性,头孢唑肟,不超过,7h,头孢米诺,溶解后立即使用,亚胺培南,-,西司他丁,室温下,4h,内使用,部分静脉注射药物的稳定性,抗真菌药物,限定时间,原因,两性霉素,B,脂质体,现配现用,含多烯结构，放置时胶体分散，且光照会使其含量下降。,卡泊芬净,现配现用,光照使药物降解,伏立康唑,现配现用,部分静脉注射药物的稳定性,消化系统药物,限定时间,原因,奥美拉唑（原研）,2h,内使用,（,1,）质子泵抑制剂，结构中含亚磺酰基，在水溶液中易水解；（,2,）由于输液容量大，导致,pH,值降低，,pH,降至,7,时，药物降解，药液变色失效。（,3,）光照也会使药物降解变色。,奥美拉唑（国产）,4h,内使用,泮托拉唑钠,3h,埃索美拉唑,立即使用,西咪替丁,现配现用,结构中含氰基，在水溶液易水解；,还原型谷胱甘肽,室温下,2h,内使用,谷胱甘肽是含有巯基的三肽类化合物，其水溶液在空气中易氧化成氧化型谷胱甘肽。,奥曲肽（原研）,立即使用,乌司他丁,现配现用,部分静脉注射药物的稳定性,心血管系统药物,限定时间,原因,前列地尔,2h,内使用,（,1,）剂型为脂肪乳，放置会发生电位改变、破乳，使药物失效；（,2,）易发生光敏反应，使药物失效；,内分泌系统药物,限定时间,原因,胰岛素,现配现用,是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀；,神经系统药物,限定时间,原因,甲钴胺,现配现用,易发生光解反应，开封后立即使用的同时，注意避光。,硫辛酸,6h,内稳定,患者女，,78,岁，因“恶心、呕吐、反酸、腹泻,3,天”入院,既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，患者自述已治愈,;2,型糖尿病病史,2,年，目前规律口服瑞格列奈,1mg,，,3,次,/,天，不规律服用阿卡波糖片。考虑患者既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，给予注射用奥美拉唑钠,20mg,溶于,100ml0.9%,氯化钠注射液静脉滴注，以缓解患者恶心、呕吐、反酸症状,;,考虑患者腹泻可能因细菌感染所致，给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,0.3g,静脉滴注。静脉滴注乳酸左氧氟沙星约,10min,后患者出现大汗、心慌，面色苍白、意识淡漠，即测血糖为,3.0mmol/L,。暂停静脉滴注乳酸左氧氟沙星，静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液,500ml,，并进食糖块、面包。约,5min,后，患者面色转红润，言语清楚，症状好转，但未复测血糖。,案例,5,医师考虑患者静脉滴注奥美拉唑钠后继续给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液仅,10min,，认为奥美拉唑钠引起低血糖的可能性较大，故恢复静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。约,5min,后患者再次出现大汗、心慌、意识淡漠等症状，复测血糖,1.9mmol/L,。立即停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，静脉推注,50%,葡萄糖注射液,20ml,后静脉滴注,5%,葡萄糖注射液,500ml,，约,10min,后患者低血糖症状消失，意识恢复。输液结束后，复测血糖,9.6mmol/L,。,案例,5,分析,：,1.,提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致。,2.,乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书提示该药与口服降糖药同时使用可能引起低血糖，用药过程中应注意监测患者的血糖，一旦发生低血糖应立即停药，并给予对症处理。国内外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相关报告，出现此不良反应者多合并糖尿病，但也有无糖尿病者。能引起低血糖反应的其他喹诺酮类药物包括加替沙星、环丙沙星、莫西沙星等。老年糖尿病患者、老年肾功能不全者应用左氧氟沙星时易诱发低血糖，出现低血糖的时间多在用药初期，也有在用药,7d,后才出现的报告。,本案提醒医务人员，对采用胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂的老年糖尿病患者应用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类药物时，应警惕此种不良反应。,案例,5,3,安全用药防范措施,安全用药防范措施,形成医疗安全文化氛围,加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识,规范病房药品的安全管理,严格用药操作规程,增进医务之间沟通交流,加强对病人用药知识的健康教育,认真观察病人用药后的反应,规范病房药品的安全管理,1,、建立,病房药柜内,的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。,2,、病房存放,高危药品,有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过,0.9%,的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。,3,、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格,分类分室存放管理,。,4,、所有处方或用药医嘱在,转抄和执行,时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。,5,、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要,注意药物配伍禁忌,。,6,、病房建立,重点药物用药后的观察制度,与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。,7,、进一步完善,输液安全管理制度,，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。,8,、熟悉并掌握,抗菌药物,、抗肿瘤药物、中药注射剂、糖皮质激素等重点药物,护理相关管理,要点。,一,幅,图,让,你,了,解,护,士,药师,护师,临,床,用,药,安,全,轻松工作！,快乐生活！,