左室收缩功能不全.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,石河子大学第四附属医院,兵团农一师医院,左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,1.,治疗目标 预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防,HF,的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。,2.,非药物治疗（表,1-1,）,非药物治疗总体建议和措施（表,1-1,）,教育患者和家庭成员,解释什么是,HF,，为什么会出现症状；,HF,的原因；如何识别症状，如果发生应如何去做,每天测体重，如果体重增加应如何去做；治疗的原则；坚持药物治疗和非药物治疗的重要性；戒烟；预后,药物治疗咨询,效果；服药的剂量及时间；不良反应；如果漏服，应如何去做,自我管理,必要时限制钠盐摄入量（如对进展性,HF,患者）；严重,HF,时避免摄入过多液体（如,1.5l/d,）；避免过量饮酒；肥胖患者应减轻体重；对营养不良和心脏恶病质进行评估,非药物治疗总体建议和措施（表,1-1,续）,休息和运动,仅对,AHF,和失代偿,CHF,建议休息；鼓励每天进行运动，以不引起症状为度；对稳定的,NHYA,级患者建议运动训练；对是否工作行个别建议,性生活,进展性心衰患者不建议服用磷酸二酯酶,-5,抑制剂。如果使用，根据剂量；,同时注意应在,2448,小时内避免服用硝酸盐,旅行,不鼓励长途旅行及高海拔、高温或高湿地区旅行,疫苗注射,应广泛应用流感疫苗,禁用或慎用药物,非甾体类消炎药（,NSAIDs,）和昔布类；,I,类抗心律失常药；钙拮抗剂；三环类抗抑郁药钾盐、皮质激素,3,、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,对于,LV,收缩功能减低并表现为,LVEF,稍低于正常（,4045%,）的患者，无论有或无临床症状，,ACEI,类都被推荐为一线治疗措施。,ACEI,应逐步增加至大型的心衰临床对照研究证明有效的剂量。,对于,CHF,患者和,LV,收缩功能不全的患者，,ACEI,可改善生存、减轻症状、提高功能容量、减轻,LV,重塑并减少住院率。,3,、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血压正常的患者，,ACEI,对收缩压、舒张压和血肌酐的影响很小。,ACEI,禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往,ACEI,治疗发生血管神经性水肿的患者。,表,1-2,欧洲治疗心衰不同,ACEI,的推荐剂量,药物 起始剂量 维持剂量,卡托普利,6.25mg tid 2550mg tid,依那普利,2.5mg/d 10mg bid,赖那普利,2.5mg/d 520mg/d,雷米普利,1.252.5mg/d 2.55mg/d,群多普利,1mg/d 4mg/d,表,1-3,开始应用,ACEI,或血管紧张素受体拮抗剂的建议,回顾对利尿剂和血管舒张剂的需要及剂量,在开始治疗前避免过度利尿。如果已应用利尿剂，应在,24,小时前考虑减量或停用,建议在晚上仰卧时开始治疗，以最大程度减少对血压的副作用,以低剂量开始，逐增至大型临床研究证实有效的维持剂量,如果肾功能持续恶化，应停止治疗,在孔子说治疗期间避免使用保钾利尿剂,避免使用,NSAIDs,或昔布类,每次,12,周、,3,个月和随后每,6,个月监测血压、肾功能和电解质,以下患者应到专科机构就诊：,心衰原因不明；收缩压,150mmol/L,；血清钠,135mmol/L;,严重心衰；基础病因为瓣膜性疾病,4.,利尿剂,（,1,）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与,ACEI,和,受体阻滞剂一起使用。主要不良反应有低钾血症、低钠血症、酸碱平衡失调、高尿酸血症和糖耐量减低（噻嗪类）。,（,2,）保钾利尿剂：在没有使用醛固酮拮抗剂的前提下，保钾利尿剂仅能用于,ACEI,治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时，在联合应用,ACEI,和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加保钾利尿剂。,表,1-4,利尿剂的应用,初始治疗,如能耐受，袢利尿剂或噻嗪类应与,ACEI,合用,如果,GFR30ml/min,不应使用噻嗪类，可与袢利尿剂合用,治疗效果欠佳,增加利尿剂剂量,每日两次使用袢利尿剂,袢利尿剂和噻嗪类联合使用,严重,CHF,或者应加用美托拉宗，并应注意检测血肌酐和电解质,保钾利尿剂,仅能用于,ACEI,治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时联合 应用了,ACEI,和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加服保钾利尿剂,开始,1,周应使用低剂量，,57,天后检测血钾和血肌酐并调整剂量。,57,天后复查血钾直至稳定,在这种持续性低钾血症情况下，补充钾通常无效,5.,受体阻滞剂,所有已接受包括利尿剂和,ACEI,在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及,LVEF,降低的患者（,NYHA,级,），均推荐使用,受体阻滞剂，除非有禁忌证。,急性心肌梗死后有,LV,收缩功能不全，伴或不伴这种性心衰的患者，除使用,ACEI,外，推荐使用,受体阻滞剂。,5.,受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。,对于心衰患者，不同,受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。,表,1-5,使用,受体阻滞剂的建议,如无禁忌，患者应在,ACEI,治疗基础上使用,患者应处于相对稳定的状态，不需静脉使用正性肌力药物治疗和无明显液体潴留迹象,应有极低剂量开始并逐渐增加至大规模研究证明有效的维持量。如果能很好耐受前一剂量，可每,12,周剂量加倍。大多数患者可在门诊治疗,表,1-5,续 使用,受体阻滞剂的建议,在时服药或是增加剂量或其后，可出现短暂心衰恶化、低血压或心动过缓,1,、监测患者可能出现的心衰症状，液体潴留、低血压或心动过缓,2,、如果症状恶化，首先增加利尿剂或,ACEI,的剂量；如果需要，临时减少,受体阻滞剂的剂量,3,、如果出现低血压，首先减少血管扩张的剂量；如果需要，减少,受体阻滞剂的剂量,4,、出现心动过缓时应减少或停用可能减慢心率的药物；如果需要，减少,受体阻滞剂的剂量，必要时停药,5,、当患者病情稳定时，应考虑再次采用和（或）逐步增加,受体阻滞剂,表,1-5,续 使用,受体阻滞剂的建议,如果正在使用,受体阻滞剂的失代偿心衰患者需要使用使用正性肌力药物治疗时，首选磷酸二酯酶抑制剂，因其血流动力学效应不被,受体阻滞剂拮抗,以下患者应就诊专科机构：,1.,严重心衰,/IV,级,2.,原因不明,3.,相对禁忌证：无症状心动过缓和（或）心动过缓,4.,低剂量即不能耐受,5.,既往使用,受体阻滞剂并因症状而停药,6.,怀疑支气管哮喘或严重肺部疾病,心衰患者使用,受体阻滞剂禁忌证,1.,支气管哮喘,2.,症状性心动过缓或低血压,表,1-6,受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和加量方式,受体阻滞剂 初始计量 加量 靶剂量 加量间期,（,mg/d,）（,mg/d,）（,mg/d,）,比索洛尔,1.25 2.5,3.75,5,10 10,几周,月,琥珀酸美托洛尔,12.5/25 25,50,100,200 200,几周,月,卡维地洛,3.125 6.25,12.5,25,50 50,几周,月,奈必洛尔,1.25 2.5,5,10 10,几周,月,卡维地洛每日两次，其他,受体阻滞剂每日一次,6.,醛固酮受体拮抗剂,重度心衰（,NYHA,IV,级,）患者，除了,ACEI,、,受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者，建议除,ACEI受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。,表,1-6,醛固酮拮抗剂的用药建议,醛固酮拮抗剂（螺内酯，依那普利）的用药,心梗后有左室收缩功能障碍或糖尿病的严重心衰（,HANY,级）患者，在使用,ACEI/,利尿剂的基础上使用,检测血钾（,5.0mmol/L,）和肌酐（,55.5mmol/L,，减量,50%,。如果血钾,5.5mmol/L,则停药,如果,1,个月后症状持续且血钾正常，增加至,50mg/d,。,1,周后检测血钾,/,肌酐,7.,血管紧张素,受体拮抗剂,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARBs,）和,ACEI,对于,CHF,患者和有心衰或,LV,功能不全的急性,MI,患者在减少发病率和死亡率方面效果相当。,ARBs,可以替代,AACEI,改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的,CHF,患者，可以考虑联合使用,ARBs,类、,ACEI,和,受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于,ARBs,类药物的使用和监测与,ACEI,类似。,表,1-8,可供选用的,ARBs,及推荐剂量,药物 日剂量（,mg,）,证明对死亡率,/,发病率有效,坎地沙坦,432,缬沙坦,80320,还可选用,依普罗沙坦,400800,氯沙坦,50100,厄贝沙坦,150300,替米沙坦,4080,8.,强心甙类,推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由,LV,功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由,LV,收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。,9.,血管扩张剂,虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于,CHF,的治疗无根本性作用。对于不能耐受,ACEI,或,ARBs,的患者，联合使用肼屈嗪,/,硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。,10.,抗血栓药物,对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者是,LV,内活动性血栓的,CHF,患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。,11.,抗心律失常药物,除,受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。,12.,外科治疗,要考虑行外科手术校正病理异常。,多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻,CHF,症状。,对于重度二尖瓣关闭不全的,CHF,患者，行二尖瓣外科手术可以明显改善症状。,对于由大的、单个的动脉瘤引起的,CHF,，可行,LV,动脉瘤切除术。,13.,起搏治疗,根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于,LVEF,降低、心室不同步（,QRS120ms,）以及优化药物治疗后仍有症状（,NYHA,级,）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。,植入式心脏转复除颤器（,ICD,）联合双室起搏用于,LVEF35%,、,QRS,120ms,、,NYHA,分级,级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐,ICD,用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括,ACEI,、,ARBs,、,受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的,LVEF,在,3035%,之间，,MI,超过,40,天的患者，选择性的植入,ICD,可以减少猝死率发生。,起搏治疗选择的标准、有限的随访和,ICD,植入后死亡率增加，以及较低的价,-,效比，因此不宜于在全部,CHF,患者中进行,ICD,植入的对照研究。,15.,心脏移植术,心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。,药物治疗时机的选择,由于左室收缩功能异常对照的,CHF,症状可通过药物治疗缓解下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个体差异。,表,1-9,药物治疗的选择与时机,改善预后 改善症状,NYHA I,继续,ACEI,治疗，如不能耐受则使 利尿剂减量或停用,用,ARBs,。心肌梗死后应继续使用,醛固酮拮抗剂和,受体阻滞剂,NYHA,ACEI,为一线治疗，如不能耐受则使 根据液体潴留情况增,用,ARBs,减利尿剂,受体阻滞剂,心肌梗死后应使用醛固酮拮抗剂,NYHA ACEI,加用,ARBs,，如不能耐受,ACEI,利尿剂加量，如仍有,则单用,ARBs,症状，加用地高辛,受体阻滞剂,加用醛固酮拮抗剂,NYHA,继续使用,ACEI/ARBs,增减利尿剂，使用地,受体阻滞剂 高辛考虑短期使用收,醛固酮拮抗剂 缩期支持疗法,1.,无症状的左室收缩功能异常,NYHA I,级,开始使用,ACEI,类药物并逐渐增加至推荐剂量；,加用,受体阻滞剂，特别是在急性,MI,以后。,1,有症状的左室收缩功能异常,NYHA,级,（,1,）没有液体潴,ACEI,留：开始使用,ACEI,类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用,受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。,（,2,）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用,ACEI,。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持,ACEI,在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用,受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。,对于症状不缓解或是症状恶化的患者考虑加用,ARB,类药物。,3.,心衰症状加重时,对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用,ARB,类,对于最近,6,个月心衰分级由,NYHA,级改善到,NYHA,级的患者或是目前仍有,NYHA,级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天,12.550mg,）治疗。对于,MI,后,LV,功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。,常加用强心甙治疗。,增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。,如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。,心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。,4.,终末期心衰,终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为,NYHA,级。,已进行上述治疗措施。,反复考虑进行心脏移植。,短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。,考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。,对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症状。,5.,左室射血分数正常的心衰患者的管理,PLVEF,心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含,LVEF,正常的证据，而后者需要舒张功能异常的证据。,PLVEF,或舒张功能异常患者的药物治疗由于对,PLVEF,或舒张功能异常心衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分为推测性的。目前没有明确证据表明原发性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的药物治疗中获益。,ACEI,可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转左室肥厚和纤维化而具有长期效应。,如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要使用前负荷过度降低。,受体阻滞剂,可以用来降低心率，增加舒张功期血液灌注。,维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同,受体阻滞剂类似。一些研究证实维拉帕米可以改善心肌肥厚患者的心功能。,高剂量的,ARB,可减少住院率。,体液潴留如有,6.,心律失常,必须要识别和改善导致心律失常的主要原因，如使用,受体阻滞剂、,ACEI,，有可能的话使用醛固酮受体拮抗剂改善心功能，减轻神经,-,内分泌激活。,（,1,）室性心律失常：对于室性心律失常患者，使用抗心律失常药物只能纠正患者严重的、有症状的、持续的室性心动过速。胺碘酮是首选药物。关于,ICD,植入适应证参加,ICD,使用部分。,（,2,）心房颤动：对于持续性心房颤动患者可以考虑使用电转复，其成功率取决于房颤的持续时间和左房大小。维持窦性心律抗心律失常药物应仅限于胺碘酮，也可选用多非利特。,受体阻滞剂、洋地黄或两者联合应用来控制心室率。对于,PLVEF,患者，可考虑使用维拉帕米。对于持续性房颤，除非有禁忌证，均应考虑使用华法林行抗凝治疗。,7,护理与随访 专业的心衰护理体系有助于改善心衰患者的症状，降低住院率和死亡率，见表,1-10,护理和随访建议,建立训练有素的团队,出院,10,天内要进行随访,方便进行健康护理,根据指南优化药物治疗,要早期注意症状和体征（如远程监测）,灵活使用利尿剂,强化教育和咨询,对住院患者和院外患者的护理,注意行为方式,提高患者依从性,