急性化脓性骨髓炎0.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 骨痈疽,第一节 概述,定义：由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾病。,感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）,开放创伤（创伤性骨髓炎）,直接蔓延（外来性骨髓炎）,一、病因病机,热毒流注,外感六淫,筋骨损伤,七情内伤,饮食不当,房事劳伤,二、临床表现,发热,疼痛,肿胀,症状和体征 功能障碍,窦道,虚弱,X,线检查,实验室检查 化验室检查,病理学检查,三、治 疗,原则：局部与全身兼顾，标本同治、内外结合，祛邪与扶正兼施。,急性期：祛邪为主,慢性期：扶正祛邪为主,（一）内治法,1,中药治疗,消法：尚未成脓之时，清热解毒,托法：尚未成熟或脓成不溃或溃而不畅，,托毒外出,补法：正气不足，气血虚弱，扶正为主,2,、抗生素治疗,早期；,广谱；,多联；,大剂量。,3,、对症支持疗法,营养支持（输血、白蛋白）；,纠正电解质紊乱。,（二）外治法,1,、药物外治；,箍毒消肿；祛腐生肌,2,、固定牵引及支架疗法；,3,、关节穿刺；,4,、功能锻炼。,（三）手术治疗,关节穿刺抽吸或切开引流术,骨膜或软组织切开引流术,钻孔或开窗术,死骨摘除术,窦道刮除术,病灶刮除术,腓肠带蒂肌瓣填塞术,矫形术,腓肠带蒂肌瓣填塞术,（四）预防和护理,积极预防各种感染性疾病,1,、预防疖、痈、上呼吸道感染和扁桃体,炎的发生。,2,、预防外伤感染。,调护,第,二,节,急性化脓性骨髓炎,一、,定 义：,又称为“附骨痈”，是,指由化脓性细菌引起的骨,髓腔、骨,和骨膜的急性化脓性炎,症。,二、,好发部位、年龄、感染部位,（,1,）好发部位：上肢,20%,，肱骨,10%,，其他,10%,，下肢,80%,，股骨,20%,，胫骨,50%,，其他,10%,（,2,）好发年龄：儿童、男,女,2-12,岁小儿，青壮年,（,3,）感染部位：干骺端（血源性）,三、病因病机,病因：,中医,：认为主要是：热毒注骨；损伤感染,西医,：致,病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血,性链,球,菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。通过下,列途,径,感染侵入骨内。,1,、血源性感染：由身体远处的某一感染病,灶，,通,过血运播散停留骨组织。,2,、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或,穿透,性,损伤组织，也可因手术伤口感,染，,直接累及,到骨造成骨的感染。,3,、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延,到骨组,织。,总,之：发病与机体抵抗力强弱，局部抵抗力强弱，细菌毒,力大,小,有关。,病机,1,、正盛邪弱，热毒消散；,2,、正盛邪实，热度局限；,3,、正虚邪盛、热度扩散。,干骺端血供示意图,四、,病理（血源性为例）,1,、脓 肿 形 成,向外,脓,肿向骨皮质方,向穿,骨,膜下脓肿,骨膜下脓肿经骨小管,髓腔（广泛性骨髓炎）,向内,脓,肿向髓腔方向,穿,髓腔压力高,经骨小管,、骨皮质、骨膜、皮,肤,窦道,向上,脓,肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿,化脓性关节炎,急性血源性骨髓炎的扩,散途径,脓肿可直接进入关节腔,形成化脓性关节炎,2,、包 壳 形 成,既,有破坏，也有修复（增,生），骨,膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一,层反,应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。,3,、形 成 死 骨：,骨,骼失去血液供应,首先是骨坏死,：骨,骼本身营养血管阻塞,；,死,骨脓毒作用,骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复,活。,如,与周围活骨完全分离称死骨。,病 理 特 点,急,性化脓性骨髓炎的病理特点是,：骨质破坏，坏死与骨膜增生同时存在早,期以破坏，坏死为主，后期的增生明显。,六、诊 断,1,、,有损伤史或其他部位有化脓性感染病灶,2,、发病快，病势凶，高热（,39-40,）惊厥或昏迷,3,、局部红肿热痛，局部压痛（,24-48,小时明显）,4,、患肢喜屈曲，不能主、被动活动,5,、实验室检查（,1,）血白细胞计数增高，中性增高,，血沉增高红血球、血色素下降,（,2,）血培养阳性,（,3,）骨膜下穿脓脓液培养阳性,6,、,X,线 2周之内 无阳性发现,2周以上,软组织肿胀阴影，骨质疏松，,骨小梁紊乱，斑点状骨质吸收,，轻微骨膜反应,34周以上 骨膜增生 骨质破坏,红 肿 热 痛,软组织肿胀、肌肉,间隙模糊。骨变化,尚不明显，胫骨中,下部散在小斑点状,骨破坏。,骨膜反应,虫蚀样骨质破坏,斑点状骨质吸收,骨膜反应,七、鉴 别 诊 断,1,、软,组 织 感 染：,（,1,）全身症,状轻,（,2,）局部红肿热痛,表浅,(3),不局限于干骺端,2,、,化脓性关节炎,（,1,）部位在关节，红肿热痛；,（,2,）关节穿刺、炎性液体；,（,3,）关节活动受限；,（,4,）,X,线，早期间隙增宽,，,发展期关,节间隙变窄,。,3,、,风湿病,(1),发热,(,骨髓炎,),(2),关节痛，游走性，炎症消退，关节,正常。,4,、,尤 因 肉 瘤：,（1）体温高,，,不规则发热,低热。,（2）,全身症状不如急性骨髓,炎重但有明显夜间痛。,（3）,X,线检查 葱皮样骨膜,反应，靠近骨干，破坏,区广泛,。,（4）活检见肿瘤细胞,5,、骨,肉 瘤：,（,1）发热,（骨髓炎），局,部皮温高。,（2）年龄青少年 10,30岁,（3）部位相同,；症状轻,（4）,疼痛；夜间痛,（5）,白细胞计数略高，血清,碱性磷酸酶、乳酸脱氢,酶常增高,（6）肿块生长快，表面静脉,怒张,（7）,X,线柯德三角,。,八、治 疗,（一）、治疗原则,中西医结合，内外并治。,（二）、中医治疗,初期：清热解毒，行瘀通络,1,、内治法 初见恶寒发热，疼痛不剧烈，苔白脉浮。,治则：清热解毒，通络祛瘀,方药：仙方活命饮加黄连解毒汤加减。,证见高热寒战，舌质红，苔黄脉滑数。,治则：清营退热,方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。,（,3,）证见高热神昏，身见出血点、烦躁。,治则：清热、凉血、开窍,方药：清热地黄汤合黄连解毒汤，配合安宫牛黄丸等。,2,、外治法 选用拔毒生肌散、金黄膏等外敷患处，配合夹板、牵引,石膏等固定。,成脓期：先清营解毒，后托里透脓,1,、内治法 证见高热局部剧烈疼痛。,治则：清热止痛,方药：五味消毒饮、黄连解毒汤合透脓散加减。,证见红热疼痛，环形漫肿。,治则：托里止痛,方药：托里消毒饮加减。,证见高热神昏谵语，身见出血点、烦躁。,治则：按感染性休克治疗,2,、外治法 局部制动，外敷拔毒消疽散。,经治疗,3-4,天后，效果不佳，可采用：,穿刺吸引术和局部抗生素注射；,切开引流或钻孔开窗引流术；,闭合性持续吸引冲洗术。,溃后：扶正托毒、祛瘀生新,1,、内治法 初溃：脓多稠厚，略带腥味。,治则：托里排脓,方药：托里消毒饮加减。,溃后：脓液清晰，量多质薄。,治则：补益气血,方药：八珍汤加减。,2,、外治法 疮口冰黄液冲洗，丹药换敷。,疮口小腐肉不脱者，用白降丹、红升丹。,腐肉已脱，脓水将尽，用生肌散换药。,（二）西医治疗,1,、抗生素治疗,原则：早期、有效、足剂量的抗生素,抗生素治疗后的,4,种结果,X,线片改变前全身及局部症状消失。,X,线片改变后全身及局部症状消失。,全身症状消退，局部症状加剧。,全身和局部症状均不消退。,2,、手术治疗,手术指征：,已形成骨膜下脓肿或脓肿穿破骨膜造成软,组织肿痛者。,初期经,4-6,日非手术治疗后，全身和局部症,状无好转甚至恶化者。,浓汁已在骨髓内广泛扩散并有死骨形成者,手术目的：引流脓液，减少毒血症状；,防止急性转变成慢性骨髓炎。,手术方式：,钻孔；,开窗。,伤口处理：闭式灌洗引流；,单纯闭式引流；,延迟缝合。,钻孔术,骨“开窗”术,闭式灌洗引流,单纯闭式引流,3,、全身辅助疗法,提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维 生素，少量输血。,4,、局部辅助疗法,制动：止痛；,防止关节挛缩畸形；,防止病理性骨折。,谢谢！,