抗心绞痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十一章 抗心绞痛药,Chapter 21,Antianginal,Drugs,心绞痛,心绞痛,：,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症,临床表现,：,发作时,胸骨后,或,心前区,出现阵发性绞痛或闷痛，有紧缩压迫感，并可放射至左肩、左上肢等部位，持续,3-5min,，重度发作可达,10-15min,。疼痛是由于心肌缺血和缺氧所产生的代谢产物乳酸、丙酮酸或多肽类物质等增多所引起的,心绞痛类型,：,1,稳定性心绞痛,2,不稳定性心绞痛,3,变异性心绞痛,药物治疗心绞痛的目的,：,1,控制症状，心肌损害,2,预防发作,1.,稳定型心绞痛,：即劳力型心绞痛，冠状动脉内有斑快，休息时无症状，多在体力活动、情绪激动、受寒、饱食等情况下发病，,发作,3-5,分钟,2.,不稳定型心绞痛,：包括初发型、恶化型和自发型心绞痛，与冠状动脉内,斑快破裂、血小板聚集、血栓形成,有关。有可能发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。轻度体力活动或情绪激动可诱发,From the,coronary,arteries,The right and left,coronary arteries,the first branches,of the aorta,carry blood to,most of the,myocardium.,3.,变异型心绞痛,：为,冠状动脉痉挛,所诱发。属于自发性心绞痛，多在一般活动、休息或夜间发作。,可能是,做梦,夜间,BP,，,或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。,决定心肌供,O,2,与需,O,2,的因素,供O,2,需O,2,冠脉,阻力,心室壁张力,冠状,A,灌注压,每分钟射血时间,心舒张期时间,心肌收缩力,侧枝循环,心率,室,内,压,室,内,容,积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,O,2,demand,O,2,supply,灌注压,血流量,侧支循环,缺血性心脏病,：,供,O,2,+,需,O,2,，,O,2,的供需失衡心绞痛或心肌梗死,供,O,2,需,O,2,1,冠,A,粥样硬化,95%,心收缩力,2,冠,A,痉挛,心率,3,冠,A,血栓形成,（运动、情绪改变）,抗心绞痛药的作用机制,：,心肌供,O,2,，,心肌耗,O,2,（,1,）,舒张冠,A,（,2,）,解除冠,A,痉挛,（,3,）心前、后负荷心室舒张末期压力心内膜下血流,（,4,）心率冠,A,血流灌注时间,（,5,）抑制或消除血栓的生成,70,60,50,40,30,20,10,0,钙化、出血、溃疡、血栓,纤维斑块,脂纹、粥样斑块,内皮损伤,临 床 表 现,（年龄）,Atherosclerosis,冠状动脉病变的进展过程,Different stages of atherosclerotic,plaque,development,Atherosclerosis risk factors,冠状动脉,心绞痛、心肌梗死,脑动脉,脑卒中、缺血性脑病,肾动脉,尿毒症,下肢动脉,间歇性跛性,对机体重要器官的影响,How to reduce plaque formationIntervention on risk factors,10%Weight loss=30%,Visceral,adipose,tissue loss,冠脉循环特点,：,1.,冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心,脏，在心肌收缩时受到压迫,2.,易发生心内膜下缺血,在心内膜下层分支成网,收缩时强烈压迫冠脉血流急剧,舒张时血管压力血流急剧,收缩期供血少,1/4,舒张期供血多,3/4,心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短故冠脉血流量,抗心绞痛药物的分类,：,1.,硝酸酯及亚硝酸酯类：,如硝酸甘油等,2.,受体阻断药：,如普萘洛尔等,3.,钙通道阻滞药：,如硝苯吡啶、硫氮卓酮等,一、硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油,(Nitroglycerin),【,药理作用,】,基本作用：直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著,1.,舒张冠脉增加供血供,O,2,2.,舒张小,A,后负荷,3.,舒张小,V,前负荷,4.,重新分配冠脉血流缺血区血流量,耗,O,2,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,CGMP,松弛血管机制,：,硝酸甘油,SH,NO,或,SNO,（,亚硝巯基）,+,鸟苷酸环化酶,+,抑血小板,Ca,2+,内流,Ca,2+,外流,激活蛋白激酶,血管平滑肌胞内,Ca,2+,血管舒张,GTP,注意,：血管舒张,BP,反射性兴奋心脏,心力、心率耗,O,2,部份抵消其有益作用,体内过程：,口服生物利用度仅,8%,，,不宜口服给药,【,临床应用,】,1.,治疗心绞痛,舌下给药对各型心绞痛均有效，其优点是起效快，疗效可靠，使用方便。其他给药途径有,2,油膏或药膏片贴于皮肤，对重型还可静滴。,2.,预防心绞痛发作,有发作先兆或有诱发心绞痛发作因素存在时，及时使用，可避免发作。尚有硝酸甘油贴剂（含,5,10mg,），用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过,8h,。,3.,治疗急性心肌梗死,不仅能降低心肌耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使缺血的心肌得以存活而阻止梗死面积扩大，但应限制用量，以免过度降压。,4.,慢性充血性心力衰竭,降低心脏负荷，特别是前负荷而产生一定疗效。治疗重度和难治性,充血性心力衰竭,注意事项,1,置密闭棕色瓶，存效期,6,个月,2,失效原因：无疗效（,10%,）；无头胀感；舌下无麻剌感或烧灼感；,口腔粘膜干燥,3,出现诱因应预防给药，发作前数,min,用药效果最好,4,患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）,5,含化剂不能,PO,、,PO,剂不能含化,6.,饮酒或合用其他舒张血管药可加重不良反应,7.,长期应用不应突然停药，应逐步停,局,部,全,身,面、颈皮肤潮红,BP,反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、头痛,颅内压,体位性,BP,晕厥,眼内压（？）,【,不良反应,】,1.,血管舒张所致不良反应,2.,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,3.,耐药性,：,持续给药,2448h,即可产生耐药性，短时停药即可恢复,短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药,23,次,/,天,2,周，疗效不,对策,从小剂量开始,；,采用间歇疗法：间歇期,1012h/,天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）,避免大量、无间歇地使用缓释剂；,联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药,舌下含服取坐位，既能预防也应急。,剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。,三片无效有问题，急性心梗要考虑。,随身携带防不测，药物失效及时替。,硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide,Dinitrate,）,特点：,起效较慢，较弱，较持久,5-,单硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide-5-mononitrate,）,疗效与硝酸异山梨醇酯相似,二、,受体阻断药,普萘洛尔,(,Propranolol,),作用,主要通过阻滞,过多的儿茶酚胺,兴奋,受体，减慢心率，减弱收缩力，从而,心作功和心耗氧；舒张期冠脉供血时间供氧,缺点,：抑制心收缩力使心室容积增大、射血时间延长从而心肌耗氧量，,2,R,冠脉收缩供血、供氧,。,用途,抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。,硝酸甘油和,受体阻断药合用抗心绞痛优点！,变异型心绞痛禁用,）,心收缩力 心室容积 射血时间 心率,硝酸酯类 ,普萘洛尔 ,互为对抗弥补，使耗氧,不良反应,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰歇。对,心传导阻滞,和,支气管哮喘,一般禁用。,三、钙拮抗药,常用药物：,硝苯地平（,Nifedipine,心痛定）,维拉帕米（,Verapamil,异搏定）,地尔硫卓（,Diltiazem,）,抗心绞痛作用,：,阻断,Ca,2+,通道,1,舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间。,硝苯地平作用最强,2,抑制心脏收缩性、心率心肌耗,O,2,硝苯地平无此作用,3,舒张冠,A,心肌供,O,2,应 用,1,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，,对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）,2,急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率,注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与,-,受体阻断药合用,小结,硝酸甘油,受体阻断药,钙转运阻断药,扩张全身血管,阻断,受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,四、抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药,由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可增强疗效，互相抵消不良反应。,休息吧,