黄斑水肿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,黄斑水肿及囊样水肿,细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大,病理：,水肿位多于,Henle,纤维层，也可位于视网膜的内核层、节细胞、,RNFL,等,囊内含水样液或低蛋白液,囊肿推挤内外核层使其变薄、视细胞变性减少,黄斑板层孔或全层孔,不同病因病理变化有区别,原因,BRVO,，,CRVO,糖尿病性视网膜病变,白内障术后,ARMD,视网膜脱离术后,葡萄膜炎,黄斑前膜,脉络膜和视网膜肿瘤,黄斑旁毛细血管扩张症,RP,角膜移植,其他,水肿机理,BRVO,、,CRVO,回流障碍,静水压增加,渗出增加,内皮屏障破坏相关因子释放,黄斑区中心凹无血管,水不易吸收,白内障术后,技术的进步发生率显著下降,炎症学说：,刺激虹膜、后囊破裂、玻璃体脱出、色素膜炎等,PGE-2,等炎性因子的释放，,牵拉学说：,玻璃体脱出或粘连,牵拉黄斑毛细血管,缺氧学说：,高血压、动脉硬化等血循环差,缺氧,DME,血,视网膜屏障损害：主要为视网膜血管内皮细胞,血液动力学改变,小动静脉扩张,毛细血管床静水压增加,液体渗出增加,白细胞血管内的积聚,DME,机理,分子基础：内皮细胞连接蛋白：,ZO-1,，,ZO-2,，,occludin,cadherin-5,等下调,因子,VEGF,各种炎症因子：,PG,、,Il-6,等,DME,机理,临床观察,局限性,:,视网膜微血管瘤渗漏,弥漫性,:,血,视网膜内屏障,(,微血管瘤渗漏、视网膜内微血管异常或毛细血管短路,),损害,血,视网膜外屏障（）损害,黄斑区视网膜增厚：眼底镜、裂隙灯、,OCT,、,RTA,等,糖尿病性视网膜病变：,10%15%DM,有,DME,，,其中,40%,累及中心凹。,DR,病变加重，,DME,的发生率增加,轻度,NPDR,：,3%,，,中度,重度,NPD,，,38%,PDR,：,71%,DME,为,DR,单独最常见视力下降和致盲因素,视力预后,白内障术后预后较好：,80%,可恢复到,0.5,CRVO,或,BRVO,预后差,有,CME24%,视力,0.6,无,CME78.7%,视力,0.6,治疗,轻,CME,于,4-6,月水肿可消退,激光时机：,DME,：,渗漏明显、,VA,下降到,0.5,以下,CRVO,或,BRVO,：,3,月内,药物,激素,非激素甾体药：抗,PG,碳酸苷酶抑制剂,手术,处理玻璃体粘连和脱出,剥除黄斑前膜,切除后部玻璃体皮质,增加氧含量,去处黄斑前,VEGF,池,解除机械牵拉,其他：,高压氧,VEGF,抗体,PCK,抗体,糖尿病性黄斑水肿分类,局限性,:,中心,1PD,范围内的视网膜增厚,弥漫性,:,视网膜增厚的区域,2PD,并累,及中心凹无血管区,囊样水肿,:,液体聚集于视网膜内核层或,外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊,样。,FFA,表现为花瓣样荧光积聚,临床显著性糖尿病性黄斑水肿（,clinical significant diabetic macular edema,CSDME),激光光凝治疗的指征,中心凹,500um,范围内的视网膜增厚,临床显著性糖尿病性黄斑水肿,与邻近增厚视网膜有关联的,中心凹,500um,范围内的硬性渗出,临床显著性糖尿病性黄斑水肿,一个或数个视网膜增厚区域,范围,1PD,且其中任何部分累及中心凹,1PD,区域内,DME,治疗,激光光凝,美国多中心研究，局部光凝可使,CSDME,视力下降的危险性降低,50%,光凝作用,直接封闭渗漏的毛细血管或微血管瘤,降低黄斑区耗,氧,毛细血管、小动静脉扩张回缩,渗漏减少,增加供氧、改善细胞代谢,修复内外屏障：内皮和,RPE,细胞增生、功能改善,光凝堤坝,阻止渗入黄斑区,DME,治疗,激光光凝时机,出现临床显著黄斑水肿,弥漫性黄斑水肿,DME,治疗,光凝部位,造成视网膜增厚和,/,或硬性渗出，距中心凹,500um,区域内的散在的高荧光点或局部渗漏灶,视网膜内弥漫渗漏区域,DME,治疗,光凝方式,局部光凝,直接光凝局灶性渗漏点，单个微血管瘤，充盈和,/,或渗漏的微血管瘤群。,未充盈的直径,125um,的微血管瘤,初次距中心凹,5003000um,DME,治疗,格栅样光凝：,5003000um,范围内的弥漫性增厚的视网膜,视网膜无灌注区,DME,治疗,补充光凝,3-11,周,明显可治疗病灶,遗漏的病灶,视网膜增厚或渗漏区域波及,FAZ,水肿持存在,视力进一步下降,20/40,旁中心凹毛细血管网完好,光凝可在中心凹,300um,内,激光光凝并发症,近期视力下降：,68,周,黄斑水肿加重：,视网膜外屏障损害 液体由脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜内增加,旁中心暗点或薄雾样模糊,色觉障碍：黄斑区光凝可加重,激光光凝并发症,脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量,视网膜下纤维增生：小光斑、高能量、密集光凝,光凝疤痕的扩大：近中心凹可致视力显著下降,难治性,DME,数次光凝后水肿持续,所有的微血管瘤已光凝,弥漫性水肿超出光凝的微血管瘤区域,水肿与微血管瘤的数目不成比例,玻璃体切割治疗,DME,手术指征,CSDME,对光凝无反应的弥漫性,DME,无,PVD,玻璃体切割治疗,DME,作者 眼数 术前激光 术中无,PVD VA,提高,4,行,VA,下降,2,行,Lewis 10 9 8 6 2,Harbour,10 7 7 4 2,Gandorfer,12 2 10 11,玻璃体切割治疗,DME,影响术后视力的因素,黄斑缺血,基线矫正视力,20/200,RPE,萎缩,黄斑下脂质沉积,黄斑出血,术前大范围的局部光凝等,玻璃体切割治疗,DME,玻璃体与黄斑水肿的关系不十分清楚,那些病人手术有效不确定,