第二十二章 心脏疾病病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十二章 心脏疾病病人的护理,新疆医科大学临床医学院护理教研室,常海霞,教学目的,通过学习心脏的解剖、生理、体外循环及各类先天性心脏病病人的护理要点，了解各类后天性心脏病的病理生理、临床表现：能够运用护理程序对体外循环围手术起病人实施整体护理。,教学要求,1,、掌握心脏疾病的护理措施。,2,、熟悉临床表现、处理原则。,4,、了解病因、病理及辅助检查。,教学目的及要求,第一节概述,【,解剖生理,】,基本结构,平面解剖图一）心导管检查术,（,二）心血管造影术,（三）冠状动脉造影术,心脏疾病的特殊检查方法,第二节心脏导管检查术,心导管检查术是将心导管插入不同部位，以了解心脏血流动力学、血氧含量及其影像学改变的一种检查方法。,分为左心导管检查和右心导管检查两类。,目的,发现心脏畸形；测量心血管系统各部位的压力；采集各部位血标本，测量血氧饱和度，以明确有无异常分流；行心血管造影术、描记心内心电图、计算机心排出量等。,适应症,.,左心导管检查术,）左心房、左心室、主动脉的采血和测压,）左心室或主动脉造影,）选择性冠状动脉造影,）神经介入治疗,）特殊情况下的心脏电生理检查和治疗,）左心室心内膜和心肌的活检,.,右心导管检查术,）先天性心脏病,）某些后天性可手术治疗的心血管疾病,）检测血流动力学,）人工心脏起搏治疗,）心脏电生理检查,）心内膜和心肌的活检,.,未经控制的室性心动过速和室颤、严重高血压、低血钾或,心力衰竭。,.,出血性疾病或者病人正在服用抗凝药物过程中,.,严重肾功能不全和感染性疾病,禁忌症,护理,检查前,：,.,指导和完善必要的各项检查,.,讲解该项检查的方法、意义、注意事项等,.,备皮,.,抢救药品与器械的准备,.,青霉素与碘过敏试验,.,穿刺前检查双侧足背动脉搏动情况,.,术前分钟苯巴比妥,.,肌肉注射,检查中,：严密观察病情变化、心电图、血压变化等,检查后,：,.,穿刺肢体制动小时；卧床小时；弹力绷带加压包扎,.,观察足背动脉搏动情况、肢体颜色、温度、感觉等,.,使用抗菌素,.,监测生命体征,1.是借助与心导管，将高浓度的造影剂直接而快速的注入选定,的心腔或大血管内，同时采取连续光快速摄片或数字减影,等手段连续纪录，以提供心室和大血管形态和功能的资料。,2.(,.,)心血管造影术(,.,)冠状动脉造影术,心血管造影术,.,不明原因的反复胸痛，不能明确诊断冠心病的病人。,.,无症状，但运动试验强烈提示心肌缺血,.,怀疑或已明确诊断为冠心病、药物治疗效果欠佳的心绞痛病人,.,怀疑或已明确诊断为冠心病、伴有不稳定性、新近发生的或进,行性加重心绞痛的病人,.,超急性心肌梗死,.,心肌梗死并发室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全等,.,变异型心绞痛的病人,.,心肌梗死后提示心肌缺血,.,搭桥术后,10.,先天性心脏病实施矫正术前的病人,适应症,对造影剂碘过敏；严重心肺功能不全者；心力衰竭、心肌炎活动期；有明确感染灶或电解质失衡.,护理,检查前：训练咳嗽、床上排尿；术前小时禁食禁饮，但不禁药,检查中：严观生命体征及病情变化。,检查后：按压穿刺部位分钟，再沙袋加压小时；肢体,制动小时观察出血、足动脉搏动情况心率及血压和心,电图变化,禁忌症,第三节 心内手术的基础,一、体外循环,将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行按氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。,体外循环后的病理生理变化,.,凝血机制紊乱,.,代谢改变,.,肾、肺等器官功能减退,.,电解质失衡,体外循环术后的处理原则,保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸,；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌素预防感染。,护理评估,.,术前评估,（）健康史和相关因素,一般资料,家族史,既往史和生活史,有无手术史,（）身体状况,生命体征；心肺功能；活动耐力；,自理能力；辅助检查等,。,（）心理和社会支持状况,.,术后评估,术后意识、循环和呼吸功能、循环情况等,护理诊断,焦虑与恐惧,低效型呼吸形态,心排出量减少,潜在并发症,护理目标,病人能描述自己的焦虑和应对模式,病人能维持正常的呼吸形态,病人能维持正常的心排出量,病人未发生并发症或并发症能够得到较好的控制,护理措施,.,心理护理,.,加强呼吸系统的护理维持有效呼吸,.,维持有效循环血容量和改善心功能,.,并发症的预防与护理,.,活动,护理评价,病人的焦虑和恐惧是否得到改善,病人的呼吸功能是否得到改善，血气是否正常，有无缺氧表现,病人的心功能是否改善，是否维持有效循环,病人并发症能够得到较好的控制和处理,健康教育,.,饮食,.,活动与休息,.,自我保健,.,自我检测症状,.,用药指导,.,加强锻炼，定期复查,目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施。,常用的心停搏液灌注法有两种:顺行和逆行灌注法。二、心肌的保护,第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理,一、动脉导管未闭,病理生理,：,动脉导管是胎儿血液经肺动脉流至主动脉间的通,道，出生后若未闭锁，则为动脉导管未闭。,临床表现,（一）症状：导管细、分流量小者，可无自觉症状,，反之由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，,，甚至可出现左心衰竭。早产婴儿易引起呼吸窘,迫症。,第四节 先天性心脏病,一、动脉导管未闭,是指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位置在左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部和座肺动脉根部之间。,（一）心脏检查：,心音听诊可闻及粗糙的连续性机器样杂音。,（二）周围血管体征：,脉压增宽，动脉可扪及水冲脉和听到枪击声。,（三）影像学检查：,1,、心电图检查,2,、,X,线检查,3,、超声心电图。,辅助检查,（一）非手术治疗：先试服消炎痛，若无效，则改为,手术治疗。,处理原则：,手术方式：,.,动脉导管结扎或钳闭术,.,动脉导管切断缝合术,.,内口缝合法,.,导管封堵术,（二）手术治疗,手术治疗：学龄前，以手术治疗最佳,.,1,、手术方式通常采用体外循环下行动脉导管结扎术，经胸腔镜钳闭合导管适用于婴幼儿；,2,、手术禁忌：（,1,）合并其他心管畸形，如法洛四联症；（,2,）严重肺动脉高压，以右向左分流为主；,手术治疗,护理要点,术后护理：,密切观察生命体征、心电图和动脉血氧饱和度变化。加强呼吸道的护理。,术前护理,：,主要是避免受凉感冒，促进排痰。,（,1,）高血压危象,监测血压。处理方法遵医嘱使用降,压药；,（,2,）喉返神经损伤：,以左喉返神经为常见。术后一到,两日告知病人禁声和休息。,术后并发症的护理：,二、房间隔缺损,定义：,左、右心房间的间隔先天性发育不全、遗留缺损而导致的,存在于两心房之间的异常通路。,可分为原发孔缺损和继发孔缺损，原发孔缺损临床上主要表现为肺动脉高压和右心衰；继发孔缺损主要表现为劳累后气促、心悸、房颤。,按解剖部位可分为：,（,1,）,卵圆孔型缺损,（,2,）,上、下腔静脉腔型,分类,左心房压力高于右心房，随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量大，右心负荷加重致肺动脉压力上升，最后导致梗阻性肺动脉高压。,病理生理,主要为劳累后气促、心悸，有右向左分流者可有发绀或,杵状指（趾）。,听诊时肺动脉瓣区可听到,IIIII,级吹风样收缩期杂音，,伴第二音亢进、分裂。,临床表现,常温体外循环下行心内直视修补术，肺动脉高压呈逆向分流者,禁忌手术,.,处理原则,护理诊断,.,活动无耐力,.,低效型呼吸形态,.,潜在并发症：,急性左心衰竭、肺功能不全等。,护理措施,.,卧床休息,.,加强呼吸道护理,）,吸氧,）,及时清理呼吸道，必要时吸痰,.,预防和处理术后并发症,A.急性左心衰竭,）,加强观察警惕急性肺水肿,）遵医嘱使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂,等，并吸出气管内分泌物。,）呼吸机辅助呼吸，模式采用,.,B.肺功能不全,根据血气分析结果随时调整呼吸机模式与参数，,同时加强呼吸道管理。,4.,小时心电监测,三、室间隔缺损,定义：,室间隔在胎儿发育期不全，左右两室间形成异常交通。,听诊可闻及胸骨左缘第,3,、,4,肋间能扪及收缩期震颤，并,听到,III,级全收缩期杂音。,膜部缺损,漏斗部缺损,肌部缺损,分类,婴幼儿期反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭，两岁以后,症状好转，但劳累后又常有气促、心悸。,临床表现,部分可自行闭合。,严重肺动脉高压有右向左逆向反流者，禁忌手术。,处理原则,四、法洛四联症,定义：是指一种常见的、复杂的、紫绀型、先天性心脏病，包括四种解剖畸形：,肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚,肺动脉口狭窄使右心室排血受阻，压力上升，部分血流经室间隔缺损由右向左分流，导至动脉血氧饱和度降、肺循环血流量减少。,病理生理,大多数患儿出生即有呼吸困难，逐渐出现发绀，并随年龄增长而加重,患儿步行喜蹲踞，严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐。,临床表现,手术是唯一的治疗方法，症状轻者，症状轻者大多在岁,时行矫治手术，少数症状重者，先行姑息分流术，待条件成熟,后再行矫治性手术。,处理原则,护理诊断,.,活动无耐力,.,低效型呼吸形态,.,潜在并发症：低心排出量综合症等,护理措施,.,休息,.,加强呼吸道护理,术前：吸氧；改善微循环、纠正缺氧；保暖。,术后呼吸机辅助呼吸，充分给氧。,及时吸痰保持呼吸道通畅。,.,低心排出良综合症的预防与护理。,第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理,一、二尖瓣狭窄,定义：,二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。是一种风湿性心脏瓣膜病。最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣则为罕见，也可累及几个瓣膜区。,早期产生血流动力学改变，血流障碍更趋严重可致左心房压力增高、左心房扩大，继之，肺静脉瘀血，影响肺泡换气功能，可产生急性肺水肿，最终发生右心衰竭。,病理生理,分类,狭窄可分为两类：,隔膜型,漏斗型,面颊与口唇轻度发绀的二尖瓣面容，房颤者则脉律不齐。右心室肥大者可扪及收缩期抬举性膊动。右心衰竭病人出现肝肿大、腹水、颈静脉怒张等。,体征,：,处理原则,：,心功能,II,以上者采取手术治疗。,静息时无症状，活动时可出现气促、咯血、发绀等症状，发生急性肺水肿时,咯血性泡沫样痰,临床表现,：,护理诊断,.,低效型呼吸形态,.,心输出量减少,.,潜在并发症：出血、感染、脑功能障碍。,护理措施,.,改善缺氧和促进有效呼吸,.,维持有效血容量和改善心功能,.,并发症的观察、预防和处理,.,其他洋地黄用药观察；作好终生抗凝的宣教，,配合治疗。,二、二尖瓣关闭不全,定义,：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣,口关闭不全。,常合并有二尖瓣狭窄主要病因是：,（,1,）风湿热；,（,2,细菌性心内膜炎造成二尖瓣叶赘生物或穿孔；,（,3,）其他原因所致二尖瓣脱垂等。,病重者可出现气促、乏力、心悸等症 状。严重者出现急性肺水肿和咯血,.,早期无明显症状。,临床表现,心削减博动增强并向左下移位；心尖区可听到全收缩期杂音。,处理原则：,手术方法采用二尖瓣修复成形术或二尖竞技状态置换术。,体征：,三、主动脉狭窄,定义：,是由于风湿热累及主动脉竞技状态，使瓣叶增厚粘连，竞技状态口狭窄所引起。,心音听诊主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导。,脉压减小。,处理原则,：,症状严重者尽早施行人工主动脉瓣膜替换术。,体征,：,四、主动脉瓣关闭不全,定义：,指主动脉瓣膜受损害引起的瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合和导致的瓣口关闭不全。,症状：,临床表现为心前区不适，头部强烈博动感，重度可出现呼吸困难，端坐呼吸或银屏性肺水肿。,1,、心界向左下方增大；,2,、心尖部可见抬举性博动；,3,、主动脉瓣区可闻叹息样舒张期杂音，向心尖区传导；,4,、重度关闭不全者呈现水冲脉，毛细血管博动等征象。,体征：,尽早施行人工瓣膜替换术。,处理原则：,五、冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：,是由于冠状动脉粥样硬化，导致心肌供血不足和缺氧,，冠心病多在中年以发病，男性发病率和死亡率明显,高于女性,心绞痛、心肌梗死、心肌长期缺血缺氧，引 起心肌广泛变性,和纤维化,导致心脏扩张。,临床表现：手术方式：冠状动脉搭桥术。,治疗,第五节 体外循环围手术期护理,护理诊断,/,问题,：,1,、低效性呼吸型态；,2,、心输出量减少；,、潜在并发症：出血、急性心包压塞等。,护理措施,术前护理,a,心理护理；,b,预防和控制感染,；,c,包含与营养支持；,d,控制病情、预防并发症。,术后护理,a,循环系统的护理：,(1),血压监测；,(2),心功能监测；,(3),体温,监测。,b,呼吸系统的护理：,(1),呼吸功能监测、,(2),保持呼吸道通畅,，预防并发症,。,c,肾功能监护，,观察尿色、尿量的变化。,d,心包、纵隔引流管的护理，,保持引流管通畅，观察引流液,的色和量，预防活动性出血的可能。思考题：,1,、休克按病因分为哪几类。,2,、休克的急救原则。,3、休克病人的观察指标有哪些？,4、中心静脉压与补液的关系。,参考书：,外科学 主编 吴在德 人民卫生出版社,外科护理学 主编 曹伟新 人民卫生出版社,外科护理学 主编 熊云新 人民卫生出版社,参考文献：,1,殷桂林,王荣平,胡建材,.,心脏破裂伤的急救,.,中华胸心血管外科杂志,2007,年,26,卷 第,01,期,2,J I,Ruiz-Gimeno F,Femena A,Ausina M,Barber Revista espa?ola de anestesiologa y reanimacin 2009,年,56,卷,5,期,315-8,页,相关网络资源：,谢！,