颅内动脉瘤的诊治与展望.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎各位专家教授,莅临指导,颅内动脉瘤的显微手术与介入治疗的比较研究,研究生：白 鹏,导,师：陈 建,教授,南通大学附属医院神经外科,随着对,SAH,后病理生理认识的提高、神,经影像学的发展、神经麻醉的进步、显,微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗,设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接,手术死亡率已下降到5以下。在我国,颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医,院正在向国际先进水平,靠近,。,一、历史回顾：,1761年,Morgagni,发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。,1809年,Travers,用颈动脉结扎治疗1例海绵窦段动脉瘤。,1900年前，世界文献仅记载46例49个颅内动脉瘤。,1927年,Moniz,发明脑血管造影。,1931年,Dott,首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分叉动脉瘤。,1937年,Dandy,首次用银夹直接夹闭后交通支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。,1950,s Schwartz,Mayfield,创制弹性动脉瘤夹。,1951,年,Malis,将双极电凝引入神经外科手术。,1960,s,中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。,近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的,治疗,二、巨大和复杂动脉瘤的手术,发病率,巨大动脉瘤(直径2.5,cm,以上),约占全部动脉瘤的57。,死残率,20左右。,此类动脉瘤的治疗，,是对神经外科医生的一个挑战。,一般巨大动脉瘤手术常用措施,为保护脑功能，防止分离时破裂,常用:,常温下药物降低血压。,暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。,多夹阻闭瘤颈。,切除缝合或夹闭,某些巨大动脉瘤手术要求高的原因,位置深（位后循环）、粘连重，复杂性巨大动脉瘤，需切除后重建动脉；,动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大；,手术时间长，脑保护要求高；,一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑缺血或血管梗塞，加重或带来新的脑损害。,深低温停循环下,手术的历史,上世纪六十年代，就曾报道深低温麻醉下治疗颅内病变的实验和临床经验,；1974,年，,McMurtry,等曾报道开胸心停跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复苏技术尚存在问题，并发症较多，未能广泛开展,。,随着对深低温停循环病理生理知识深,化，心肺分流仪器的完善，心血管外,科积累的丰富经验。自80年代中期以,来，国外神经外科医生，对深低温停,循环下手术处理某些巨大和复杂动脉,瘤，又寄予了很大希望。,深,低温停循环手术指征,由三种因素决定。,（1）动脉瘤的特殊因素,粥样硬化的巨大动脉瘤；,部分栓塞的巨大动脉瘤；,与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤；,需要切除重建血管的复杂动脉瘤。,（,2）载瘤动脉的相关因素,眼动脉或床突上巨大动脉瘤；,椎基底动脉巨大动脉瘤；,大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。,（3）病人的相关因素,动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难，,预期1周内采取深低温停循环下手术者；,无深低温停循环手术的禁忌症。,深低温停循环下,手术优点,血压为零，脑温,18,o,C,，,用显微神经外科技术，夹闭或切除重建治疗巨大,或复杂,动脉瘤，有以下优点,无血、手术野清楚，副损伤少；,脑压缓解好，不需过分牵拉；,动脉瘤张力小，破裂机会少；,脑代谢低，脑保护好。,但循环停止时候间不宜超过60分钟。,深低温停循环的并发症,（1）手术中并发症，有两类：,与分流有关占13；,与夹血管有关占23,（2）深低温停循环固有并发症,血栓静脉炎；,延迟性清醒；,体温不稳定；,凝血病；,液体转移等。,深低温停循环手术效果,（1）,Connolly,等汇集5个病组共140例,总死亡率13%（两个病组死亡率为0）,病残率21%。,（2）,Connolly,等在低温停循环下手术55例巨大或复杂性动脉瘤,3个月,GOS、,级占75；,死亡 9例（16.4%）,病残18例，7例好转，11例无改善。,注意事项,Connolly,等强调那样，这一技术目前,只能在大的医疗中心进行，即使有量,SAH,病人的医院，也仅有15%采,用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的,手术。且宜首先选择青年和中年病人,治疗。,三、动脉性,SAH,后的手术时机,争 议,日本学者，70年代末即主张早期手术。,倡议,Hunt,和,Hess级病例，,72小时内手术,。,可预防再出血，有,利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑血管痉挛。,有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破裂机率高，且不一定能有效防止血管痉挛。,Kassell,等（1990年）总结3521例颅内动脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二者之间并无明显差别。,近年趋向早期手术的原因,基于：,SAH,后再出血24,h,内发生率最高。,显微手术技术的提高。,血管内治疗的应用,。,早期手术的效果明显提改善。,Laidlaw,(2002y),报道391例动脉瘤性,SAH，,均在24小时内手术，其中85在12,h,内手术。作者认为，,SAH,后最大危险是再出血，因此主张早期手术。本组病例88%手术治疗，,Hunt,和,Hess、,级占45，年龄1593岁（70岁以上19%）。,Laidlaw,病组随访,（术后3个月,GOS）,、,级良好者占84，,死亡率9；,、级良好者达40，,死亡45。,国内,SAH,后3天内手术者报道渐多，,近年两篇报道中，一个病组97例，,术中动脉瘤破裂18例（17.2），,破裂动脉瘤3例死亡（16.6%）。另,一组84例，术中动脉瘤破裂14例,（16.6%），全组死亡率6（系、,级）。均取得良好成绩。,近年，对早期（,SAH,后3天内）手,术，在国内外逐渐取得共识。都,认为,Hunt,和,Hess、,级应积极,手术，、级力争早期手术。,用,GDC,栓塞治疗急性期动脉瘤，优于手术夹闭。国内一组326例颅内动脉瘤，104例（31.9%）在,SAH,后3天栓塞，术中仅3例破裂，经致密填塞止血，病人完全康复。101例得到远期随访无死亡。另一病组100例，分别于,SAH,后37天进行栓塞治疗，死亡5例，2例死于术中破裂出血。,急性期手术方式的选择,直接手术和介入各有优缺点。,血管内治疗适用于：,小型、颈较细的动脉瘤；,后循环动脉瘤；,难以耐受手术的高龄、体弱病人；,经济条件允许。,因属于微创手术，更易为病人接受。,直接手术：,在技术熟练、经验丰富的医生操,作下，无明显禁忌证者，手术夹,闭前循环动脉瘤，同样能取得良,好结果。后循环动脉瘤则应选用,血管内治疗。,不论手术与介入均,应向病人及家属说明手术的必要,性和术中可能发生的意外情况，,以求得病人和家属理解和配合。,四、未破裂动脉瘤的治疗,未破裂动脉瘤指颅内其他疾病检,查时偶然发现的动脉瘤，或多发,动脉瘤中未破裂的动脉瘤。,发病率,尸检资料为平均2.7%；,影像学资料平均为0.4%；,人群中的发病率还不清楚，如按,未破裂颅内动脉瘤国际研究组织（,ISUIA）,材料计算（,Wier,2002,），,北美每10人有1个直径,10,mm,未破,动脉瘤。但根据,Wier,等对3684例,非,SAH,和动脉瘤病人血管造影，未,破裂动脉瘤为0.65%，相差很大。,未治的动脉瘤年破裂率,ISUIA,报道直径,10,mm,未破动脉,瘤年破裂率为0.05%,(,1998)；,这一,结果曾引发不同看法，,Juvela,等,（2000）,和,Tsutsumi,（2000）,对未破裂,动脉自然史和危险性研究发现，年,破裂率在12。,Winn,等,（2002）,分析4568例血管造影后也认为，,年出血率应在1 2%以内。,破裂动脉瘤直径大小,以往认为动脉直径在6,10,mm,易,破裂，但研究发现并非如此，,Orz,等报道一组1248例破裂动脉,瘤（其中未破动脉瘤310例），破,裂动脉瘤中38%直径4,mm，,或有压迫症状；,（2）观察发现残留部分增大；,（3）发生再出血，身体状况良好。,治疗：宜先用血管内栓塞，,或联合手术治疗。,改变,SAH,病人的传统处理,模式,SAH,病人,，,传统上收入内科或神经科，经保守处理病情稳定后，即按治愈出院，不或很少进一步检查。结果部分病人死于再出血。有经验的内科医生则将病人介绍到神经外科，才得到确定性检查和病因治疗。,要,改变动脉瘤性,SAH,传统治疗，尚须做大量工作，提高非专科医生、病人及家属对,SAH,的认识，了解其危害性和正确治疗。有专科条件的医院，要团结协作，对怀疑有,SAH,者首先行,CT,扫描或,CTA。,明确,SAH,后由神经外科进行,DSA,和治疗。在三级医院再按传统方法治疗，应视为违犯医疗规程。,谢 谢,