ICU-感染性休克护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一例感染性休克护理查房,江苏大学附属医院ICU,徐芳 赵燕燕,刘莹莹 邹晓玲,病例,-,一般资料,姓名,:,厉其贵,职业,:,退休,性别,:,男 民族,:,汉族,年龄,:51,岁 出生地,:,镇江,婚姻,:,已婚 供史者,:,患者妻子,入院日期,:2012-11-12 16:00,病例,-,现病史,1,11-10,因,“,腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时,”,入院,腹部平片：,1,、腹腔游离气体（消化道穿孔？）,2,、小肠中段不全性梗阻,-,腹痛待查，消化道穿孔,11-11 18:10,在全麻下行剖腹探查术。,09-30,因,“,胃癌,”,在普外一科手术治疗，,术中同时见腹腔内有小肠黏连，,行,“,根治性全胃切除（食管,空肠,Roux-en-y,吻合术）,+,部分粘连小肠切除,”,。,术后恢复顺利，切口愈合好,病例,-,现病史,2,术中探查：,腹腔有约,500ml,淡黄色消化液，小肠广泛扩张，,肠壁明显水肿增厚，,距回盲部,10cm,处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，,距粘连,15cm,处可见直径,0.5cm,穿孔，有消化液流出。,术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，,手术名称：粘连松解,+,小肠部分切除术。,术中因心率快，血压低，,以,“,小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后,”,转入,ICU,继续治疗,病例,-,现病史,3,11-11-22:00,入,ICU,时全麻未醒，气管插管距门齿,23cm,，机械通气，,右侧双腔颈内静脉置管一根置入,15cm,，,胃肠减压管一根接负压袋引流黄色液体，,脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，,吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体,11-12-00:00,患者清醒，心率,157,次,/,分，,SPO,2,98%,，予咪达唑仑,20mg+,芬太尼,0.5mg,静脉泵入镇静镇痛，,Ramsay,评分,4-5,分。血压降至,114/87 mmHg,，使用去甲肾上腺素,8mg,静脉泵入根据血压调整泵速。,11-13-02:00,患者,Glu3.4mmol/L,予,50%GS,静脉推注，,04:00,Glu8.1mmol/L,11-14,术后两天内体温四次达,39,，,腹水培养大肠杆菌调整抗生素后体温渐降至正常，第一次,SBT1,小时后心率,119,次,/,分，,R28,次,/,分，,SPO292%,继续机械通气,病例,-,现病史,4,11-15,第二次,SBT6,小时后患者,SpO293%,，予呼吸机辅助通气,11-18,白细胞计数渐降至,2.3*109/L,，使用重组人粒细胞集落刺激,因子,150ug,皮下注射。拔除盆腔引流管,11-19,因血小板进行性下降至,10*109/L,，输注血小板,10u,，,第三次,SBT,，,10,：00,拔除气管插管，予以无创面罩接呼吸机,辅助呼吸,18,：,00,面罩雾化吸氧。,11-20,家属要求转普外科维持治疗，但,09:35,突然血氧饱和度,降低,73%,，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和度升,至,93%,患者意识渐模糊，血压下降，予升压药维持正常，,告知家属，要求自动出院,四史,-,既往史 过敏史 家族史,【,既往史,】,30,余年前于当地医院行阑尾切除术，,一月余前行,“,根治性全胃切除,（食管,空肠,Roux-en-y,吻合术）,+,部分粘连小肠切除,”,勺状软骨脱位,【,过敏史,】,否认青霉素等药物及食物过敏史。,【,家族史,】,否认有家族遗传病史,体格检查,护理评估,健康史及相关因素,身体状况,-,全身,-,局部,心理和社会支持状况,诊断检查,主要护理诊断,11-11-22:00,P1,、,体液不足,与大量失血、失液、禁食、胃肠减压有关,11-11-22:00,P2,、,心输出量减少,与体液不足、回心血量 减少或心功能不全有关,11-11-22:00,P3,、,组织灌注量改变,与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关,主要护理诊断,11-11-22:00,P4,、,低效性呼吸型态,与麻醉，术后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关,11-12-06:00,P5,、,体温过高,与,细菌感染，腹膜炎，抵抗力下降有关,11-12-12:00,P6,、,营养失调（低于机体需要量）,与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代谢状态,，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状态,有关,主要护理诊断,11-12-10:00,P7,、,疼痛,与腹膜炎，手术及癌组织侵犯神经有关,11-12-10:00,P8,、,语言沟通障碍,与气管插管，无力写字有关,11-12-12:00,P9,、,焦虑,-,与担心预后，不能耐受置管，环境改变有关,主要护理诊断,11-12-10:00,P10,、,有感染的危险,-,与留置各种导管有关,11-13-23:00,P11,、,潜在并发症：,VAP,与机械通气及免疫力低下有关,11-14-10:00,P12,、,潜在并发症,：水电解质，酸碱平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭窄，肠粘连，肠梗阻，倾倒综合征,主要护理诊断,11-14-10:00,P13,、,潜在并发症：,杓状软骨脱位加重,11-14-10:00,P14,、,自理能力缺陷,：与患者活动无耐力，置入各种管道牵拉有关,11-14-14:00,P15,、,有皮肤完整性受损的危险,：与患者消瘦，抵抗力下降及禁食有关,护理措施,1.,遵医嘱给予积极体液复苏治疗,2.,确保有效的静脉通路,3.,维护心功能,4.,保证氧供,机械通气,撤机后，给予面罩雾化吸氧,5.,观察病人呼吸型态，监测血气分析,6.,加强基础护理，无菌原则。,7.,保持呼吸道通畅，建立有效的非语言沟通方式。,8.,积极降温处理，心理护理，促进舒适。,9.,保持呼吸道通畅,10.,肠内肠外营养护理,11.,促进舒适,半卧位，镇痛镇静药物的使用,12.,力月西、右美托咪定、地左辛、芬太尼，,Ramsay,评分,34,分，每日唤醒,13.,加强各种并发症的观察和预防护理。,